鄒萬姣+張玉霞

[摘要] 目的 探討兇險(xiǎn)型前置胎盤對(duì)孕產(chǎn)婦妊娠結(jié)局的影響。 方法 選取2010年1月～2013年12月于本院施行手術(shù)治療的192例前置胎盤患者，根據(jù)疾病情況，將32例兇險(xiǎn)型前置胎盤患者設(shè)為兇險(xiǎn)組，將160例普通型前置胎盤患者設(shè)為普通組。比較兩組患者胎盤植入的差異，評(píng)價(jià)患者產(chǎn)后出血率、輸血率及手術(shù)方面的情況。 結(jié)果 兇險(xiǎn)組胎盤植入發(fā)生率為53.1%，顯著高于普通組的7.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兇險(xiǎn)組產(chǎn)后出血發(fā)生率為93.8%，顯著高于普通組的36.9%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兇險(xiǎn)組輸血發(fā)生率為71.9%，明顯高于普通組的21.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兇險(xiǎn)組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于普通組，產(chǎn)后2、24 h出血量多于普通組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 結(jié)論 兇險(xiǎn)型前置胎盤具有較高的胎盤植入發(fā)生率，患者產(chǎn)后出血率、輸血率、產(chǎn)后出血量較高。臨床應(yīng)提高兇險(xiǎn)型前置胎盤的認(rèn)識(shí)，產(chǎn)前做好預(yù)防保健工作，嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)手術(shù)的適應(yīng)證及禁忌證。

[關(guān)鍵詞] 兇險(xiǎn)型前置胎盤；孕產(chǎn)婦；妊娠結(jié)局

[中圖分類號(hào)] R714.25[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B[文章編號(hào)] 1674-4721（2014）05（a）-0145-03

Study on the effect of the pernicious placenta previa on pregnancy outcome of gravida and puerpera

ZOU Wan-jiao ZHANG Yu-xia

Department of Radiology,Maternal and Child Health Hospital Affiliated to Southern Medical University,Shenzhen 518028,China

[Abstract] Objective To investigate the effect of the pernicious placenta previa on pregnancy outcome of gravida and puerpera.Methods 192 cases of patients with placenta previa receiving operation treatment in our hospital from January 2010 to December 2013 were selected.According to the severity of disease,32 cases of patients with pernicious placenta previa were set as dangerous group,and 160 cases of normal placenta previa were set as normal group.Differences in placenta implantation of patients between the two groups were compared,and the rate of postpartum hemorrhage, blood transfusion and the situation of operation aspects were evaluated.Results The placenta implantation rate of dangerous group was 53.1%,significantly higher than that of normal group (7.5%),and there was significant difference (P<0.05).The incidence of postpartum hemorrhage was 93.8%,significantly higher than that of normal group (36.9%),and there was significant difference (P<0.05).The rate of blood transfusion in dangerous group was 71.9%,significantly higher than that of normal group (21.3%),and there was significant difference(P<0.05).The operation time of dangerous group was longer than that of normal group, 2 and 24 h bleeding were more than that of normal group, and there was significant difference (P<0.05).Conclusion The incidence of placenta implantation,postpartum hemorrhage,blood transfusion and volume of blood transfusion are higher in patients of pernicious placenta previa,and the operation time is longer.Clinicians should improve the understanding of pernicious placenta previa,doing better prenatal preventive health care work,controlling operation indications and contraindications of cesarean section strictly.

[Key words] Pernicious placenta previa;Gravida and puerpera;Pregnancy outcome

前置胎盤是臨床妊娠期嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是引起晚期妊娠出血的常見原因之一。兇險(xiǎn)型前置胎盤是前置胎盤中最嚴(yán)重的一種，嚴(yán)重影響孕產(chǎn)婦及胎兒的生命安全。兇險(xiǎn)型前置胎盤首次被定義為上次為剖宮產(chǎn)，此次為前置胎盤者。兇險(xiǎn)型前置胎盤發(fā)生率隨剖宮產(chǎn)的增加而呈逐年上升的趨勢(shì)[1-2]。剖宮產(chǎn)后前置胎盤發(fā)生率為2.5%。一次剖宮產(chǎn)史患者前置胎盤發(fā)生率是無剖宮產(chǎn)史的5.3倍。臨床應(yīng)正確認(rèn)識(shí)、診斷兇險(xiǎn)型前置胎盤，進(jìn)而根據(jù)不同個(gè)體情況選擇治療方案。本文分析兇險(xiǎn)型前置胎盤對(duì)孕產(chǎn)婦妊娠結(jié)局的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2010年1月～2013年12月本院施行手術(shù)治療的192例前置胎盤患者的臨床資料。對(duì)患者進(jìn)行B超及陰道超聲檢查確診為前置胎盤。根據(jù)疾病情況，將32例兇險(xiǎn)型前置胎盤患者設(shè)為兇險(xiǎn)組，將160例普通型前置胎盤患者設(shè)為普通組。兇險(xiǎn)組32例，年齡21～38歲，平均（28.3±1.2）歲；孕周31～39周，平均（36.54±0.32）周；產(chǎn)次為（2.4±0.9）次；距上次妊娠（42.3±8.9）個(gè)月；其中剖宮產(chǎn)27例，自然分娩5例。普通組160例，年齡20～39歲，平均（28.5±1.9）歲；孕周32～39周，平均（36.67±0.43）周；產(chǎn)次為（2.3±0.8）次；距上次妊娠（42.9±8.1）個(gè)月；其中剖宮產(chǎn)131例，自然分娩29例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均符合兇險(xiǎn)型前置胎盤診斷[3]，均經(jīng)B超檢查確診；②無嚴(yán)重重要臟器功能障礙；③無先天性及血液系統(tǒng)疾病者；④簽署手術(shù)治療同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有嚴(yán)重重要臟器功能障礙；②既往有精神障礙史，無法交流者；③未簽署手術(shù)治療同意書者；④產(chǎn)婦有手術(shù)及麻醉禁忌證；⑤先天性及血液系統(tǒng)疾病者。兩組患者的年齡、孕周等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)，手術(shù)具體方法為：根據(jù)前置胎盤附著位置的不同選擇手術(shù)切口，確保避開胎盤及子宮瘢痕處。胎盤附著部位為子宮前壁下段，可以發(fā)現(xiàn)血管怒張征象。手術(shù)切口選在子宮下段行橫向手術(shù)切口，也可在子宮下段或?qū)m體部行縱向切口，避開瘢痕處，將子宮肌壁下段切開后，在胎盤處快速打洞破膜，進(jìn)而娩出胎兒。手術(shù)過程中可選擇以下止血方法：①藥物治療。注射縮宮素或卡前列素氨丁三醇注射液，促進(jìn)子宮收縮，降低產(chǎn)婦的產(chǎn)后出血量。靜脈滴注垂體后葉素12 U與5%葡萄糖注射液20 ml，控制盆腔滲血問題。②子宮下段血竇縫扎術(shù)。③B-Lynch或Herman縫合術(shù)。④子宮切除。嚴(yán)格監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦的生命體征，監(jiān)測(cè)產(chǎn)后出血、周圍臟器損傷等情況，對(duì)其相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析。

1.3 觀察項(xiàng)目

記錄兩組患者胎盤植入的差異[4]，評(píng)價(jià)患者產(chǎn)后出血率、輸血率及手術(shù)方面的情況，比較兩組的手術(shù)時(shí)間、產(chǎn)后出血量等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 12.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2 檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組胎盤植入、產(chǎn)后出血及輸血的比較

兇險(xiǎn)組胎盤植入發(fā)生率為53.1%，顯著高于普通組的7.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兇險(xiǎn)組產(chǎn)后出血發(fā)生率為93.8%，顯著高于普通組的36.9%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兇險(xiǎn)組輸血發(fā)生率為71.9%，明顯高于普通組的21.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組胎盤植入、產(chǎn)后出血及輸血的比較[n（%）]

2.2 兩組手術(shù)時(shí)間、產(chǎn)后出血量的比較

兇險(xiǎn)組的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于普通組，產(chǎn)后2、24 h出血量多于普通組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）（表2）。

表2 兩組手術(shù)時(shí)間、產(chǎn)后出血量的比較（x±s）

3 討論

前置胎盤是指孕28周后，胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣覆蓋宮頸內(nèi)口，其位置低于胎兒先露部[5]，是引起產(chǎn)后出血的重要原因，發(fā)病原因與高齡孕產(chǎn)婦、經(jīng)產(chǎn)史、剖宮產(chǎn)史等密切相關(guān)。兇險(xiǎn)型前置胎盤是最嚴(yán)重、危險(xiǎn)性最高的一種類型。兇險(xiǎn)型前置胎盤首次被定義為[6-7]：上次為剖宮產(chǎn)，此次為前置胎盤者。其發(fā)病率隨剖宮產(chǎn)病例的增加而呈逐年上升的趨勢(shì)。研究發(fā)現(xiàn)，兇險(xiǎn)型前置胎盤的發(fā)生機(jī)制如下：①剖宮產(chǎn)手術(shù)損傷了肌層和子宮內(nèi)膜，進(jìn)而使內(nèi)膜缺陷薄弱，底蛻膜缺乏。子宮內(nèi)膜蛻膜血管生長(zhǎng)不全。受精卵植入后需要足夠的營養(yǎng)支持，由于供血不足，使胎盤代償性地增大，伸展至子宮下段切口瘢痕而形成兇險(xiǎn)型前置胎盤[8-9]。②胎盤部分的底蛻膜具有纖維蛋白物質(zhì)，與絨毛外滋養(yǎng)細(xì)胞共同構(gòu)成屏障，進(jìn)而防止胎盤絨毛侵入子宮肌層。子宮切除可損傷子宮內(nèi)膜和肌層而形成瘢痕。受精卵植入其中形成的胎盤絨毛在子宮肌層不斷生長(zhǎng)。兩者相互粘連滲透甚至穿透子宮壁。瘢痕處子宮肌層菲薄，收縮能力差。胎盤植入使開放的血竇不能關(guān)閉，而出現(xiàn)大出血[10-11]。終止妊娠時(shí)剝離胎盤植入存在較大困難。血竇在剝離面開放，廣泛滲血，嚴(yán)重者甚至需切除子宮。

本研究結(jié)果顯示，兇險(xiǎn)組胎盤植入發(fā)生率、產(chǎn)后出血發(fā)生率、輸血發(fā)生率顯著高于普通組（P＜0.05），兇險(xiǎn)型前置胎盤具有較高的胎盤植入發(fā)生率，這一結(jié)果與國內(nèi)相關(guān)研究一致[12]。臨床應(yīng)提高兇險(xiǎn)型前置胎盤的認(rèn)識(shí)，產(chǎn)前做好預(yù)防保健工作，嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)手術(shù)的適應(yīng)證及禁忌證。臨床處理兇險(xiǎn)型前置胎盤是應(yīng)做好術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)時(shí)應(yīng)明確瘢痕與胎盤的關(guān)系。手術(shù)應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生進(jìn)行操作，避免切除子宮時(shí)誤傷膀胱。子宮切開盡量選擇在胎盤較薄的部位,切忌強(qiáng)行剝離胎盤。

綜上所述，兇險(xiǎn)型前置胎盤具有較高的胎盤植入發(fā)生率，患者產(chǎn)后出血率、輸血率、產(chǎn)后出血量較高，臨床應(yīng)提高對(duì)兇險(xiǎn)型前置胎盤的認(rèn)識(shí)，產(chǎn)前做好預(yù)防保健工作，嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)手術(shù)的適應(yīng)證及禁忌證。

[參考文獻(xiàn)]

[1]沈海燕.兇險(xiǎn)型前置胎盤對(duì)孕產(chǎn)婦及圍生兒的危害[J].中國婦幼保健，2010，8（5）：1051-1052.

[2]梁旭霞，鄔華，張春，等.兇險(xiǎn)型前置胎盤對(duì)孕產(chǎn)婦的危害性研究[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2012，36（6）：7096-7098， 7108.

[3]李曉云，曹永利，王雪莉.兇險(xiǎn)型前置胎盤76例臨床分析及圍術(shù)期處理[J].中國婦幼衛(wèi)生雜志，2013，21（7）：34-35.

[4]趙先蘭，王寧.兇險(xiǎn)性前置胎盤48例臨床分析[J].鄭州大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2013，4（2）：566-568.

[5]周潔瓊.兇險(xiǎn)型前置胎盤40例臨床分析[J].重慶醫(yī)學(xué)，2013，5（8）：567-569.

[6]陳兢思，李映桃.兇險(xiǎn)型前置胎盤診治進(jìn)展[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2012，9（4）：722-724，728.

[7]蔡大軍.完全穿透性兇險(xiǎn)型前置胎盤23例臨床診治策略[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2013，51（6）：136-137.

[8]Grobman WA，Gersnovlez R，Landon MB，et al.Pregnancy outcomes for women with placenta prevla in relation to the number of prior cesarean deliveries[J].Obstet Gynecol，2007， 110（6）：1249-1255.

[9]Oppenheimer L，Armson A.Diagnosis and management of placenta previa[J].Int J Gynecol Obstet，2008，103（1）：89-94.

[10]Wong HS，Cheung YK，Zuccollo J，et al.Evaluation of sonographic diagnostic criteria for placenta accreta[J].J Clin Ultrasound，2008，36（9）：551-559.

[11]Welsh AW，Ellwood D，Carter J，et al.Opinion：integration of diagnostic and management perspectives for placenta accrete[J].Aust NZJ Obstet Gynaecol，2009，49（6）：578-587.

[12]宋綺穎，沈宗姬.兇險(xiǎn)型前置胎盤19例臨床分析[J].蘇州大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2010，3（9）：646-647.

（收稿日期：2014-02-24本文編輯：郭靜娟）

1.2 方法

進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)，手術(shù)具體方法為：根據(jù)前置胎盤附著位置的不同選擇手術(shù)切口，確保避開胎盤及子宮瘢痕處。胎盤附著部位為子宮前壁下段，可以發(fā)現(xiàn)血管怒張征象。手術(shù)切口選在子宮下段行橫向手術(shù)切口，也可在子宮下段或?qū)m體部行縱向切口，避開瘢痕處，將子宮肌壁下段切開后，在胎盤處快速打洞破膜，進(jìn)而娩出胎兒。手術(shù)過程中可選擇以下止血方法：①藥物治療。注射縮宮素或卡前列素氨丁三醇注射液，促進(jìn)子宮收縮，降低產(chǎn)婦的產(chǎn)后出血量。靜脈滴注垂體后葉素12 U與5%葡萄糖注射液20 ml，控制盆腔滲血問題。②子宮下段血竇縫扎術(shù)。③B-Lynch或Herman縫合術(shù)。④子宮切除。嚴(yán)格監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦的生命體征，監(jiān)測(cè)產(chǎn)后出血、周圍臟器損傷等情況，對(duì)其相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析。

1.3 觀察項(xiàng)目

記錄兩組患者胎盤植入的差異[4]，評(píng)價(jià)患者產(chǎn)后出血率、輸血率及手術(shù)方面的情況，比較兩組的手術(shù)時(shí)間、產(chǎn)后出血量等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 12.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2 檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組胎盤植入、產(chǎn)后出血及輸血的比較

兇險(xiǎn)組胎盤植入發(fā)生率為53.1%，顯著高于普通組的7.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兇險(xiǎn)組產(chǎn)后出血發(fā)生率為93.8%，顯著高于普通組的36.9%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兇險(xiǎn)組輸血發(fā)生率為71.9%，明顯高于普通組的21.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組胎盤植入、產(chǎn)后出血及輸血的比較[n（%）]

2.2 兩組手術(shù)時(shí)間、產(chǎn)后出血量的比較

兇險(xiǎn)組的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于普通組，產(chǎn)后2、24 h出血量多于普通組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）（表2）。

表2 兩組手術(shù)時(shí)間、產(chǎn)后出血量的比較（x±s）

3 討論

前置胎盤是指孕28周后，胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣覆蓋宮頸內(nèi)口，其位置低于胎兒先露部[5]，是引起產(chǎn)后出血的重要原因，發(fā)病原因與高齡孕產(chǎn)婦、經(jīng)產(chǎn)史、剖宮產(chǎn)史等密切相關(guān)。兇險(xiǎn)型前置胎盤是最嚴(yán)重、危險(xiǎn)性最高的一種類型。兇險(xiǎn)型前置胎盤首次被定義為[6-7]：上次為剖宮產(chǎn)，此次為前置胎盤者。其發(fā)病率隨剖宮產(chǎn)病例的增加而呈逐年上升的趨勢(shì)。研究發(fā)現(xiàn)，兇險(xiǎn)型前置胎盤的發(fā)生機(jī)制如下：①剖宮產(chǎn)手術(shù)損傷了肌層和子宮內(nèi)膜，進(jìn)而使內(nèi)膜缺陷薄弱，底蛻膜缺乏。子宮內(nèi)膜蛻膜血管生長(zhǎng)不全。受精卵植入后需要足夠的營養(yǎng)支持，由于供血不足，使胎盤代償性地增大，伸展至子宮下段切口瘢痕而形成兇險(xiǎn)型前置胎盤[8-9]。②胎盤部分的底蛻膜具有纖維蛋白物質(zhì)，與絨毛外滋養(yǎng)細(xì)胞共同構(gòu)成屏障，進(jìn)而防止胎盤絨毛侵入子宮肌層。子宮切除可損傷子宮內(nèi)膜和肌層而形成瘢痕。受精卵植入其中形成的胎盤絨毛在子宮肌層不斷生長(zhǎng)。兩者相互粘連滲透甚至穿透子宮壁。瘢痕處子宮肌層菲薄，收縮能力差。胎盤植入使開放的血竇不能關(guān)閉，而出現(xiàn)大出血[10-11]。終止妊娠時(shí)剝離胎盤植入存在較大困難。血竇在剝離面開放，廣泛滲血，嚴(yán)重者甚至需切除子宮。

本研究結(jié)果顯示，兇險(xiǎn)組胎盤植入發(fā)生率、產(chǎn)后出血發(fā)生率、輸血發(fā)生率顯著高于普通組（P＜0.05），兇險(xiǎn)型前置胎盤具有較高的胎盤植入發(fā)生率，這一結(jié)果與國內(nèi)相關(guān)研究一致[12]。臨床應(yīng)提高兇險(xiǎn)型前置胎盤的認(rèn)識(shí)，產(chǎn)前做好預(yù)防保健工作，嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)手術(shù)的適應(yīng)證及禁忌證。臨床處理兇險(xiǎn)型前置胎盤是應(yīng)做好術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)時(shí)應(yīng)明確瘢痕與胎盤的關(guān)系。手術(shù)應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生進(jìn)行操作，避免切除子宮時(shí)誤傷膀胱。子宮切開盡量選擇在胎盤較薄的部位,切忌強(qiáng)行剝離胎盤。

綜上所述，兇險(xiǎn)型前置胎盤具有較高的胎盤植入發(fā)生率，患者產(chǎn)后出血率、輸血率、產(chǎn)后出血量較高，臨床應(yīng)提高對(duì)兇險(xiǎn)型前置胎盤的認(rèn)識(shí)，產(chǎn)前做好預(yù)防保健工作，嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)手術(shù)的適應(yīng)證及禁忌證。

[參考文獻(xiàn)]

[1]沈海燕.兇險(xiǎn)型前置胎盤對(duì)孕產(chǎn)婦及圍生兒的危害[J].中國婦幼保健，2010，8（5）：1051-1052.

[2]梁旭霞，鄔華，張春，等.兇險(xiǎn)型前置胎盤對(duì)孕產(chǎn)婦的危害性研究[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2012，36（6）：7096-7098， 7108.

[3]李曉云，曹永利，王雪莉.兇險(xiǎn)型前置胎盤76例臨床分析及圍術(shù)期處理[J].中國婦幼衛(wèi)生雜志，2013，21（7）：34-35.

[4]趙先蘭，王寧.兇險(xiǎn)性前置胎盤48例臨床分析[J].鄭州大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2013，4（2）：566-568.

[5]周潔瓊.兇險(xiǎn)型前置胎盤40例臨床分析[J].重慶醫(yī)學(xué)，2013，5（8）：567-569.

[6]陳兢思，李映桃.兇險(xiǎn)型前置胎盤診治進(jìn)展[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2012，9（4）：722-724，728.

[7]蔡大軍.完全穿透性兇險(xiǎn)型前置胎盤23例臨床診治策略[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2013，51（6）：136-137.

[8]Grobman WA，Gersnovlez R，Landon MB，et al.Pregnancy outcomes for women with placenta prevla in relation to the number of prior cesarean deliveries[J].Obstet Gynecol，2007， 110（6）：1249-1255.

[9]Oppenheimer L，Armson A.Diagnosis and management of placenta previa[J].Int J Gynecol Obstet，2008，103（1）：89-94.

[10]Wong HS，Cheung YK，Zuccollo J，et al.Evaluation of sonographic diagnostic criteria for placenta accreta[J].J Clin Ultrasound，2008，36（9）：551-559.

[11]Welsh AW，Ellwood D，Carter J，et al.Opinion：integration of diagnostic and management perspectives for placenta accrete[J].Aust NZJ Obstet Gynaecol，2009，49（6）：578-587.

[12]宋綺穎，沈宗姬.兇險(xiǎn)型前置胎盤19例臨床分析[J].蘇州大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2010，3（9）：646-647.

（收稿日期：2014-02-24本文編輯：郭靜娟）

1.2 方法

進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)，手術(shù)具體方法為：根據(jù)前置胎盤附著位置的不同選擇手術(shù)切口，確保避開胎盤及子宮瘢痕處。胎盤附著部位為子宮前壁下段，可以發(fā)現(xiàn)血管怒張征象。手術(shù)切口選在子宮下段行橫向手術(shù)切口，也可在子宮下段或?qū)m體部行縱向切口，避開瘢痕處，將子宮肌壁下段切開后，在胎盤處快速打洞破膜，進(jìn)而娩出胎兒。手術(shù)過程中可選擇以下止血方法：①藥物治療。注射縮宮素或卡前列素氨丁三醇注射液，促進(jìn)子宮收縮，降低產(chǎn)婦的產(chǎn)后出血量。靜脈滴注垂體后葉素12 U與5%葡萄糖注射液20 ml，控制盆腔滲血問題。②子宮下段血竇縫扎術(shù)。③B-Lynch或Herman縫合術(shù)。④子宮切除。嚴(yán)格監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦的生命體征，監(jiān)測(cè)產(chǎn)后出血、周圍臟器損傷等情況，對(duì)其相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析。

1.3 觀察項(xiàng)目

記錄兩組患者胎盤植入的差異[4]，評(píng)價(jià)患者產(chǎn)后出血率、輸血率及手術(shù)方面的情況，比較兩組的手術(shù)時(shí)間、產(chǎn)后出血量等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 12.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2 檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組胎盤植入、產(chǎn)后出血及輸血的比較

兇險(xiǎn)組胎盤植入發(fā)生率為53.1%，顯著高于普通組的7.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兇險(xiǎn)組產(chǎn)后出血發(fā)生率為93.8%，顯著高于普通組的36.9%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兇險(xiǎn)組輸血發(fā)生率為71.9%，明顯高于普通組的21.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組胎盤植入、產(chǎn)后出血及輸血的比較[n（%）]

2.2 兩組手術(shù)時(shí)間、產(chǎn)后出血量的比較

兇險(xiǎn)組的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于普通組，產(chǎn)后2、24 h出血量多于普通組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）（表2）。

表2 兩組手術(shù)時(shí)間、產(chǎn)后出血量的比較（x±s）

3 討論

前置胎盤是指孕28周后，胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣覆蓋宮頸內(nèi)口，其位置低于胎兒先露部[5]，是引起產(chǎn)后出血的重要原因，發(fā)病原因與高齡孕產(chǎn)婦、經(jīng)產(chǎn)史、剖宮產(chǎn)史等密切相關(guān)。兇險(xiǎn)型前置胎盤是最嚴(yán)重、危險(xiǎn)性最高的一種類型。兇險(xiǎn)型前置胎盤首次被定義為[6-7]：上次為剖宮產(chǎn)，此次為前置胎盤者。其發(fā)病率隨剖宮產(chǎn)病例的增加而呈逐年上升的趨勢(shì)。研究發(fā)現(xiàn)，兇險(xiǎn)型前置胎盤的發(fā)生機(jī)制如下：①剖宮產(chǎn)手術(shù)損傷了肌層和子宮內(nèi)膜，進(jìn)而使內(nèi)膜缺陷薄弱，底蛻膜缺乏。子宮內(nèi)膜蛻膜血管生長(zhǎng)不全。受精卵植入后需要足夠的營養(yǎng)支持，由于供血不足，使胎盤代償性地增大，伸展至子宮下段切口瘢痕而形成兇險(xiǎn)型前置胎盤[8-9]。②胎盤部分的底蛻膜具有纖維蛋白物質(zhì)，與絨毛外滋養(yǎng)細(xì)胞共同構(gòu)成屏障，進(jìn)而防止胎盤絨毛侵入子宮肌層。子宮切除可損傷子宮內(nèi)膜和肌層而形成瘢痕。受精卵植入其中形成的胎盤絨毛在子宮肌層不斷生長(zhǎng)。兩者相互粘連滲透甚至穿透子宮壁。瘢痕處子宮肌層菲薄，收縮能力差。胎盤植入使開放的血竇不能關(guān)閉，而出現(xiàn)大出血[10-11]。終止妊娠時(shí)剝離胎盤植入存在較大困難。血竇在剝離面開放，廣泛滲血，嚴(yán)重者甚至需切除子宮。

本研究結(jié)果顯示，兇險(xiǎn)組胎盤植入發(fā)生率、產(chǎn)后出血發(fā)生率、輸血發(fā)生率顯著高于普通組（P＜0.05），兇險(xiǎn)型前置胎盤具有較高的胎盤植入發(fā)生率，這一結(jié)果與國內(nèi)相關(guān)研究一致[12]。臨床應(yīng)提高兇險(xiǎn)型前置胎盤的認(rèn)識(shí)，產(chǎn)前做好預(yù)防保健工作，嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)手術(shù)的適應(yīng)證及禁忌證。臨床處理兇險(xiǎn)型前置胎盤是應(yīng)做好術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)時(shí)應(yīng)明確瘢痕與胎盤的關(guān)系。手術(shù)應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生進(jìn)行操作，避免切除子宮時(shí)誤傷膀胱。子宮切開盡量選擇在胎盤較薄的部位,切忌強(qiáng)行剝離胎盤。

綜上所述，兇險(xiǎn)型前置胎盤具有較高的胎盤植入發(fā)生率，患者產(chǎn)后出血率、輸血率、產(chǎn)后出血量較高，臨床應(yīng)提高對(duì)兇險(xiǎn)型前置胎盤的認(rèn)識(shí)，產(chǎn)前做好預(yù)防保健工作，嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)手術(shù)的適應(yīng)證及禁忌證。

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（收稿日期：2014-02-24本文編輯：郭靜娟）