張建林，孫俊英，葉崢，劉宏鳴，嚴(yán)兵

鎖定鋼板與傳統(tǒng)鋼板治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的臨床療效比較

張建林，孫俊英，葉崢，劉宏鳴，嚴(yán)兵

目的比較鎖定鋼板與傳統(tǒng)鋼板治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的臨床療效。方法2010年7月—2012年7月收治跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者87例(94足)，根據(jù)鋼板選擇不同分為鎖定鋼板組46例(52足)和傳統(tǒng)鋼板組41例(42足)，比較2組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、內(nèi)固定在位情況、骨折愈合情況、Bohler角恢復(fù)程度及踝關(guān)節(jié)功能(AOFAS)評(píng)分。結(jié)果所有患者均獲得臨床隨訪，隨訪時(shí)間為12～29個(gè)月，中位時(shí)間20.6個(gè)月。所有患者均獲骨性愈合，2組間骨性愈合時(shí)間無(wú)明顯差異(P>0.05)，未發(fā)現(xiàn)明顯的內(nèi)固定松動(dòng)、深部感染、骨髓炎、皮膚壞死等并發(fā)癥。鎖定鋼板組在手術(shù)時(shí)間、Bohler角恢復(fù)程度均較傳統(tǒng)鋼板組改善明顯，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[(85.3±6.9) min vs.(91.3±9.4) min、(27.6°±7.1°) vs.(24.8°±8.5°)，P<0.05]。術(shù)后末次隨訪鎖定鋼板組AOFAS評(píng)分較傳統(tǒng)鋼板組改善明顯[(87.2±9.5)分 vs. (83.1±8.2)分，P<0.05]。結(jié)論鎖定鋼板較傳統(tǒng)鋼板在治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折方面可以有效縮短手術(shù)時(shí)間、恢復(fù)和保持解剖結(jié)構(gòu)，獲得更佳的踝關(guān)節(jié)功能。

鎖定鋼板； 傳統(tǒng)鋼板； 跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折；治療評(píng)價(jià)

跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折作為臨床常見的跗骨骨折，由于其特殊的不規(guī)則解剖結(jié)構(gòu)及軟組織覆蓋特點(diǎn)，給臨床治療帶來(lái)了挑戰(zhàn)。隨著手術(shù)技術(shù)及對(duì)局部解剖結(jié)構(gòu)認(rèn)識(shí)的深入，特別是內(nèi)固定器械的進(jìn)步，手術(shù)治療已逐漸成為治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的主要治療方法，有效降低了保守治療遺留的并發(fā)癥[1]。鎖定鋼板的產(chǎn)生為臨床手術(shù)治療恢復(fù)跟骨高度及立體解剖結(jié)構(gòu)，尤其是恢復(fù)并保持關(guān)節(jié)面起到了重要作用[2]。

本研究通過(guò)回顧性分析我科2010年7月—2012年7月收治并獲得完整隨訪跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者87例，根據(jù)鋼板選擇不同，比較2組間手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、內(nèi)固定在位情況、骨折愈合情況、Bohler角恢復(fù)程度及美國(guó)足踝外科醫(yī)師協(xié)會(huì)踝關(guān)節(jié)功能(AOFAS)評(píng)分[3]，以探討鎖定鋼板治療方案的臨床療效及相關(guān)手術(shù)注意事項(xiàng)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院骨科收治并獲得完整隨訪的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者87例(94足)，根據(jù)鋼板選擇不同分為鎖定鋼板組46例(52足)及傳統(tǒng)鋼板組41例(42足)，經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，在患者知情同意下進(jìn)行。其中鎖定鋼板組男30例，女16例；年齡20～68(48.3±10.9)歲；雙側(cè)6例，單側(cè)40例；受傷原因：墜落傷31例，車禍傷11例，其他4例；Sanders骨折分型[3]：II型35足，III型13足，IV型4足；合并疾?。焊哐獕?3例，糖尿病12例，其他11例。傳統(tǒng)鋼板組男27例，女14例；年齡23～68(49.1±11.1)歲；雙側(cè)1例，單側(cè)40例；受傷原因：墜落傷27例，車禍傷11例，其他3例；Sanders骨折分型：II型28足，III型11足，IV型3足；合并疾?。焊哐獕?0例，糖尿病11例，其他10例。2組患者在性別、年齡、受傷原因、骨折分型、合并疾病等一般臨床資料方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 患者入院后待局部皮膚軟組織腫脹消退后在硬膜外阻滯或全身麻醉下進(jìn)行手術(shù)治療。采用側(cè)臥位，行跟骨外側(cè)延長(zhǎng)“L”型手術(shù)切口，注意保護(hù)跟骨外側(cè)軟組織血管(跟外側(cè)動(dòng)脈、腓動(dòng)脈穿支、外踝前動(dòng)脈及跗外側(cè)動(dòng)脈)[4]。采用手術(shù)刀垂直于皮膚直達(dá)骨面并將皮瓣從骨膜下翻起，并用克氏針于骰骨、距骨頸部、腓骨尖端鉆入折彎以牽開皮瓣，翻開外側(cè)壁并用骨膜剝離器將塌陷關(guān)節(jié)面撬起，按照內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面、外側(cè)關(guān)節(jié)面、糾正跟骨畸形的順序，將跟骨骨折塊行細(xì)克氏針固定關(guān)節(jié)面穩(wěn)定后，C型臂機(jī)透視證實(shí)骨折復(fù)位良好、關(guān)節(jié)面平整、Bohler角恢復(fù)后植入塑形內(nèi)固定鋼板。其中傳統(tǒng)鋼板組因?yàn)楣钦蹓K壓縮明顯，需選擇合適的角度及可依托固定骨塊進(jìn)行有效固定；而鎖定鋼板具有鎖定螺紋立體結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)優(yōu)勢(shì)， 無(wú)需考慮穿骨折線風(fēng)險(xiǎn)，塑形向后直接固定植入。逐層關(guān)閉手術(shù)切口，切口內(nèi)放置負(fù)壓引流瓶。

1.3 評(píng)測(cè)方法 所有患者均獲得完整隨訪，分別比較2組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、內(nèi)固定在位情況、骨折愈合情況、Bohler角恢復(fù)程度及AOFAS評(píng)分[5]。

2 結(jié) 果

全部患者均獲得臨床隨訪，隨訪時(shí)間為12～29個(gè)月,中位時(shí)間20.6個(gè)月。手術(shù)時(shí)間鎖定鋼板組(85.3±6.9)min，少于傳統(tǒng)鋼板組(91.3±9.4)min(P<0.05)；2組術(shù)后未發(fā)現(xiàn)明顯的內(nèi)固定松動(dòng)、深部感染、骨髓炎、皮膚壞死等并發(fā)癥。所有患者均獲骨性愈合，2組間骨性愈合時(shí)間(影像學(xué))無(wú)明顯差異(P>0.05)；鎖定鋼板組Bohler角恢復(fù)程度、術(shù)后末次隨訪AOFAS評(píng)分均較傳統(tǒng)鋼板組改善明顯(<0.05)。見表1。

表1 2組患者手術(shù)情況比較

3 討 論

跟骨作為人體最大的跗骨，在人體行走和負(fù)重過(guò)程中起著重要作用，而自身松質(zhì)骨的主要構(gòu)成成分導(dǎo)致高能量損傷后很容易伴有關(guān)節(jié)面塌陷、骨質(zhì)壓縮缺損、跟骨變寬等繼發(fā)改變，給臨床治療提出了挑戰(zhàn)[6]。由于保守治療很難獲得解剖復(fù)位，且往往伴有關(guān)節(jié)疼痛、功能丟失等并發(fā)癥，手術(shù)治療逐漸被大家廣泛接受[7，8]。

盡管手術(shù)方式的選擇有多種，跟骨鎖定鋼板的產(chǎn)生還是為跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折提供了很好的選擇。鎖定鋼板通過(guò)自身合理地結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)，具有很好的可塑性及組織相容性，可以有效規(guī)避跟骨局部不規(guī)則解剖結(jié)構(gòu)及軟組織覆蓋的限制，根據(jù)骨折表面的不同需要進(jìn)行有效塑形，使鋼板更為合理的置入骨表面，特別是前側(cè)上下兩端的薄片，可以有效環(huán)抱跟骨前側(cè)骨折，維持跟骨術(shù)后最佳的解剖形態(tài)，避免術(shù)后骨折復(fù)位的再丟失，確保手術(shù)療效，先前的研究也得出同樣的結(jié)論[9，10]。本研究中未發(fā)現(xiàn)深部感染、骨髓炎、皮膚壞死等并發(fā)癥，鎖定鋼板治療在手術(shù)時(shí)間、Bohler角恢復(fù)及術(shù)后AOFAS評(píng)分均較傳統(tǒng)非鎖定鋼板優(yōu)勢(shì)明顯。

鎖定鋼板通過(guò)鎖定螺紋，可以有效構(gòu)建內(nèi)置支架組合，具有很好的成角穩(wěn)定性，可以有效保持骨折塊復(fù)位后的解剖結(jié)構(gòu)，起到支撐關(guān)節(jié)面作用，同時(shí)可以對(duì)抗應(yīng)力作用進(jìn)而保證早期的功能鍛煉，明顯優(yōu)于傳統(tǒng)非鎖定鋼板。Stoffel 等[11]的生物力學(xué)研究表明，與普通鋼板相比，采用跟骨鎖定鋼板固定的力學(xué)強(qiáng)度更大。同時(shí)鎖定螺釘尾部由于螺紋設(shè)計(jì)優(yōu)勢(shì)，可以避免釘尾部外露，降低了跟部局部軟組織的張力，有效避免了皮膚壞死及其所帶來(lái)的后續(xù)不良反應(yīng)。

跟骨由于自身松質(zhì)骨較多，骨折后往往伴有大量出血，加上跟骨局部軟組織覆蓋較薄，手術(shù)時(shí)間的選擇通常建議待軟組織消腫或出現(xiàn)皺褶時(shí)進(jìn)行，合理的手術(shù)時(shí)機(jī)可以有效降低手術(shù)局部皮瓣壞死的發(fā)生[12]。俞光榮等[13]通過(guò)研究認(rèn)為跟骨骨折后腫脹高峰期在3 d左右，故手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)在高峰前或后進(jìn)行。由于臨床就診時(shí)間的差異，我們建議在腫脹消退后行手術(shù)治療，本研究通過(guò)合理的手術(shù)時(shí)機(jī)選擇，未見明顯的皮膚軟組織的并發(fā)癥發(fā)生。

跟骨外側(cè)軟組織血管主要包括跟外側(cè)動(dòng)脈、腓動(dòng)脈穿支、外踝前動(dòng)脈及跗外側(cè)動(dòng)脈，要求手術(shù)切口選擇時(shí)應(yīng)盡量偏足底和跟腱，以盡可能地保證皮緣血供。同時(shí)剝離皮瓣時(shí)盡量減少或不用電刀，并將皮瓣整體翻轉(zhuǎn)。

對(duì)于跟骨關(guān)節(jié)面及Bohler角的恢復(fù)，可以選擇剝開跟骨外側(cè)皮質(zhì)，選用骨膜剝離器直視下復(fù)位關(guān)節(jié)面，選擇細(xì)克氏針固定關(guān)節(jié)面下骨，保證關(guān)節(jié)面的平整。關(guān)節(jié)面塌陷往往伴有距下關(guān)節(jié)面下方的較大范圍骨質(zhì)缺損，根據(jù)需要行跟骨內(nèi)植骨，為關(guān)節(jié)面的保持和骨折愈合提供良好的基床及力學(xué)支撐[14]。

綜上所述，跟骨鎖定鋼板具有很好的可塑性及組織相容性，在保證軟組織條件的基礎(chǔ)上較傳統(tǒng)非鎖定鋼板可以有效縮短手術(shù)時(shí)間、恢復(fù)和保持解剖結(jié)構(gòu)，獲得更佳的踝關(guān)節(jié)功能。

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215006 蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科

孫俊英，E-mail:sunjunying1106@163.com

10.3969/j.issn.1671-6450.2014.06.028

2014-03-14)