馮 雪 張志廣 李 熳

雙聯(lián)抗血小板聚集藥物對PCI患者上消化道出血的影響*

馮 雪 張志廣 李 熳

目的探討雙聯(lián)抗血小板聚集藥物在經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）患者中致上消化道出血的發(fā)生情況及其相關(guān)危險因素。方法收集2 004例服用雙聯(lián)抗血小板聚集藥物PCI患者的臨床資料，包括性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、服藥時間、既往消化道病史、吸煙史、飲酒史、高血壓病史、糖尿病病史、腦血管病史、聯(lián)用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）及實驗室檢查指標(biāo)異常等情況。比較不同因素的消化道出血情況，分析上消化道出血的影響因素。結(jié)果年齡≥65歲、吸煙史、高血壓病史、血小板數(shù)量異常、肌酐升高、血紅蛋白異常是雙聯(lián)抗血小板聚集藥物致PCI患者上消化道出血的危險因素，聯(lián)用PPI是出血的保護(hù)因素。結(jié)論應(yīng)加強(qiáng)對雙聯(lián)抗血小板聚集藥物致消化道出血的認(rèn)識，采取適宜措施，降低PCI患者的消化道出血發(fā)生率。

血小板聚集抑制劑；胃腸出血；血管成形術(shù)，經(jīng)腔，經(jīng)皮冠狀動脈；質(zhì)子泵抑制劑

冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┦切难芗膊〉氖孜凰劳鲈?，早期實施冠狀動脈造影和經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）實現(xiàn)再血管化可有效降低其病死率[1]。PCI術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用雙聯(lián)抗血小板聚集藥物可明顯減少患者心臟事件的發(fā)生。然而雙聯(lián)抗血小板聚集治療獲益的同時可能會出現(xiàn)上腹不適、反酸、燒心、惡心、嘔吐等胃腸道不良反應(yīng)，嚴(yán)重的如消化道出血等并發(fā)癥。近年來筆者在臨床工作中也發(fā)現(xiàn)服用雙聯(lián)抗血小板聚集藥物所致上消化道出血的患者有增加趨勢。本研究通過對2 004例接受雙聯(lián)抗血小板聚集藥物治療的PCI患者資料進(jìn)行分析，以探討消化道出血的相關(guān)危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2006年6月—2012年6月在我院心內(nèi)科行PCI手術(shù)且服用雙聯(lián)抗血小板聚集治療（阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷）的患者2 004例。其中男1 322例，女682例，年齡32～90歲，平均（67.4±11.0）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）依據(jù)冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為冠心病及行PCI術(shù)后。（2）連續(xù)服用雙聯(lián)抗血小板聚集藥物超過10 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）明確活動期消化性潰瘍、急性胃黏膜病變。（2）消化道腫瘤、肝硬化伴食管、胃底靜脈曲張等嚴(yán)重器質(zhì)性疾病。（3）其他藥物致上消化道出血。（4）血液病及出血傾向。（5）大便潛血試驗假陽性。

1.2 研究方法 收集病歷資料并進(jìn)行電話隨訪，詳細(xì)記錄以下項目。（1）一般資料：年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、個人史如吸煙、飲酒等。（2）既往病史，如高血壓、糖尿病、外周血管疾病、腦血管疾病、呼吸衰竭、充血性心衰、房顫等。（3）既往消化道病史，如糜爛或潰瘍、反流性食管炎、上消化道手術(shù)等。（4）抗血小板聚集藥物治療時間。（5）聯(lián)合用藥情況：抗凝藥如肝素、華法林、其他非甾體抗炎藥（NSAID）、糖皮質(zhì)激素、質(zhì)子泵抑制劑（PPI）、H2受體拮抗劑。（6）血小板（PLT）、肌酐（Cr）、血紅蛋白（Hb）、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）。（7）上消化道出血事件：消化道出血表現(xiàn)為嘔血、便血或大便隱血試驗陽性，腫瘤引起除外。并將其分為消化道出血組142例和無消化道出血組1 862例。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)均采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗，上消化道出血危險因素采用Logistic逐步回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同臨床因素條件下的出血情況比較 年齡≥65歲，男性，BMI異常（≥25 kg/m2），有吸煙史、消化道病史、高血壓病史、糖尿病病史，不聯(lián)用PPI、PLT異常、Cr升高、Hb降低患者上消化道出血的比例較高（P＜0.01）；而有無飲酒史、腦血管病史組患者的上消化道出血發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

2.2 消化道出血危險因素分析 以是否出現(xiàn)消化道出血為因變量（是=1，否=0），以年齡（≥65歲=1，＜65=0）、性別（男=1，女=0）、體質(zhì)指數(shù)、吸煙史、消化道病史、吸煙史、高血壓病史、糖尿病病史、聯(lián)用PPI（賦值均是：有=1，無=0）、PLT、Cr、Hb（異常=1，正常=0）為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示高齡（≥65歲）、有吸煙史、高血壓病史，PLT、Cr、Hb異常是消化道出血的獨(dú)立危險因素，而應(yīng)用PPI是保護(hù)因素，見表2。

3 討論

隨著PCI技術(shù)日益成熟，PCI術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷的患者有增加趨勢。服用雙聯(lián)抗血小板聚集藥物可以增加消化道出血的發(fā)生率。Abbas等[2]對3 130例急性心肌梗死患者行PCI，發(fā)現(xiàn)術(shù)后出現(xiàn)消化道出血者占2.3%，Ibanez等[3]開展的一個大樣本研究顯示服用雙聯(lián)抗血小板聚集藥物導(dǎo)致上消化道出血的OR值為3.4。本資料也顯示，2 004例服用雙聯(lián)抗血小板聚集藥物患者的出血率高達(dá)7.1%，考慮主要與藥物作用機(jī)制有關(guān)，阿司匹林增加消化道出血風(fēng)險的機(jī)制主要包括：（1）抑制血栓素A2（TXA2）介導(dǎo)的血小板凝集。（2）破壞前列腺素（PG）E2和PGI2介導(dǎo)的胃黏膜保護(hù)作用。氯吡格雷主要通過抑制血小板釋放生長因子（如血管內(nèi)皮生長因子）減少血管增生，減緩潰瘍的愈合[4]而造成對消化道黏膜的損害，使出血不易停止。

Table 1 Comparison of clinical data between two groups of patients during dual therapy表1 不同臨床因素條件下的出血情況比較例（%）

Table 2 Independent risk factors for gastrointestinal bleeding in PCI patients with dual anti-platelet drugs by Logistic regression analysis表2消化道出血危險因素的Logistic回歸分析結(jié)果

本組年齡≥65歲的患者中，出血率達(dá)8.8%。談燕群[5]報道，NSAIDs相關(guān)性胃潰瘍伴出血常以老年人多發(fā)，其原因可能有老年人胃黏膜呈退行性病變，血供不足致營養(yǎng)不良；老年人動脈硬化等引起胃黏膜血流量減少，影響?zhàn)つさ脑偕迯?fù)；老年人肝腎功能減退，使藥物代謝及清除能力下降，使雙聯(lián)抗血小板聚集藥物在體內(nèi)蓄積，從而導(dǎo)致消化道黏膜損傷繼而出血[6]。

本資料也顯示有吸煙史是雙聯(lián)抗血小板聚集藥物引起消化道出血的危險因素。長期吸煙使壁細(xì)胞增生或胃酸分泌增多，抑制胰腺分泌HCO3-[7]，影響胃十二指腸黏膜內(nèi)的前列腺素合成、減少黏液量和黏膜血流[8]，從而損傷消化道的保護(hù)屏障。同時還有研究發(fā)現(xiàn)，吸煙能夠降低血液中一氧化氮合酶的活性[9]及胃黏膜組織中表皮生長因子的生成[10]，從而推遲潰瘍的愈合。此外，吸煙能夠減少多胺合成，導(dǎo)致鳥氨酸脫羧酶合成減少，而后者在潰瘍黏膜的修復(fù)和保護(hù)中起重要促進(jìn)作用[11]。

本研究還發(fā)現(xiàn)PLT、Cr、Hb異常的服用雙聯(lián)抗血小板聚集藥物患者的出血風(fēng)險更高，這可能和凝血功能異常、肝腎功能異常致藥物蓄積、貧血致消化道黏膜血流減少有關(guān)。故對于服用雙聯(lián)抗血小板聚集藥物的患者還要完善相關(guān)實驗室檢查，如有以上異常者應(yīng)予以正確及時處理，避免出血等并發(fā)癥 發(fā)生。

目前，對于服用雙聯(lián)抗血小板聚集藥物患者是否常規(guī)服用PPI仍存在爭議，但對于服用雙聯(lián)抗血小板聚集藥物的高?；颊?，國內(nèi)外專家已達(dá)成需要給予 PPI進(jìn)行保護(hù)的共識［4，12］。本資料顯示，使用PPI是保護(hù)因素，但僅有60%的高?；颊呓邮芰薖PI治療。因此，應(yīng)該提高臨床醫(yī)生正確使用抗血小板聚集藥物和PPI的意識。

雙聯(lián)抗血小板聚集藥物致上消化道出血的現(xiàn)象并不少見，臨床醫(yī)師要最大限度地控制相關(guān)危險因素來預(yù)防上消化道出血，對有吸煙史、實驗室檢查指標(biāo)異常、高齡、高血壓、肥胖的冠心病患者，在服用雙聯(lián)抗血小板集聚藥物期間，要經(jīng)常觀察大便顏色，定時檢查大便常規(guī)隱血試驗，服藥期間如出現(xiàn)有上腹不適等癥狀，應(yīng)及時到醫(yī)院檢查或調(diào)整藥物劑量甚至停藥，同時應(yīng)盡早聯(lián)用PPI藥物以減輕抗血小板聚集藥物對上消化道的損害。

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(2013-06-16收稿 2013-10-16修回)

（本文編輯 閆娟）

The Effect of Dual Anti-platelet Treatment on Upper Gastrointestinal Bleeding after Percutaneous Coronary Intervention

FENG Xue,ZHANG Zhiguang,LI Man
The Second Hospital of Tianjin Medical University,Tianjin 300211,China

ObjectiveTo investigate the risk factors of dual anti-platelet treatment in upper gastrointestinal hemorrhage after percutaneous coronary intervention(PCI).MethodsClinical data of 2004 PCI patients with dual anti-platelet treatment were collected，including gender，age，body mass index(BMI)，history of drug therapy,history of digestive disease，history of smoking and drinking，history of hypertension，history of diabetes，history of cerebrovascular disease and history of combined treatment with a proton pump inhibitor(PPI).The different characteristics of gastrointestinal bleeding were compared.The risk factors of upper gastrointestinal bleeding were analyzed.ResultsThe risk factors for PCI patients with upper gastrointestinal bleeding were age＞65 years of old,history of smoking,history of hypertension，abnormal platelet count,creatinine and hemoglobin.The combined treatment with a proton pump inhibitor was a protective factor associated with gastrointestinal bleeding.ConclusionWe should pay attention to the upper gastrointestinal bleeding induced by dual antiplatelet treatment,and take appropriate measures to reduce the incidence of gastrointestinal bleeding in PCI patients.

platelet aggregation inhibitors；gastrointestinal hemorrhage；angioplasty，transluminal，percutaneous coronary；proton pump inhibitors

R571 【

】 A 【DOI】 10.3969/j.issn.0253-9896.2014.03.018

*天津市衛(wèi)生局科技基金（項目編號：07KG8）

天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院（郵編300211）