王 濤 張 瑜 陳海平 鐘光輝 吳大力 晏凌飛

南方醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院泌尿外科，廣東廣州510950

經(jīng)尿道電切聯(lián)合膀胱灌注治療腺性膀胱炎34例

王 濤 張 瑜 陳海平 鐘光輝 吳大力 晏凌飛

南方醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院泌尿外科，廣東廣州510950

目的探討腺性膀胱炎的微創(chuàng)治療方法。方法選擇南方醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院2009年1月～2012年10月女性腺性膀胱炎患者34例，采用經(jīng)尿道電切鏡下電切除病變組織，術(shù)后1周開始用多柔吡星30 mg膀胱灌注，每周1次，連續(xù)8次；以后每月1次，維持至1年，對(duì)療效進(jìn)行觀察。結(jié)果隨訪7～36個(gè)月，34例患者中痊愈28例，好轉(zhuǎn)6例。術(shù)后每3～6個(gè)月復(fù)查膀胱鏡，以后每12個(gè)月復(fù)查1次。結(jié)論經(jīng)尿道電切同時(shí)去除導(dǎo)致腺性膀胱炎的相關(guān)誘因，術(shù)后多柔吡星膀胱灌注，可治愈或緩解腺性膀胱炎。術(shù)后定期復(fù)查膀胱鏡是必要的。

腺性膀胱炎；多柔吡星；膀胱灌注；經(jīng)尿道切除

腺性膀胱炎是一種膀胱上皮腺性化生病變，其臨床表現(xiàn)多樣，往往易誤診為普通膀胱炎，既往被認(rèn)為是少見病，但近年來，由于臨床醫(yī)生對(duì)腺性膀胱炎認(rèn)識(shí)的增加以及膀胱鏡的普及運(yùn)用，使其檢出率增加，成為引起女性下尿路癥候群（low urinary tract symptom，LUTS）的常見疾病之一[1]。南方醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）2009年1月～2012年10月對(duì)34例女性腺性膀胱炎患者，采用經(jīng)尿道電切術(shù)加術(shù)后多柔吡星膀胱序貫灌注治療的方法，治療效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組34例全為女性患者，年齡23～70歲，平均36歲。臨床表現(xiàn)為不同程度的尿頻、尿急、尿痛與血尿，伴或不伴下腹部或恥骨上區(qū)隱痛，及其中肉眼血尿5例，鏡下血尿29例，癥狀反復(fù)發(fā)作，病程可持續(xù)數(shù)年至數(shù)十年，可伴神經(jīng)官能癥﹑精神抑郁癥等，合并膀胱頸梗阻1例，處女膜傘8例。15例行清潔中段尿細(xì)菌培養(yǎng)，10例培養(yǎng)陽(yáng)性，致病菌為大腸埃希菌為主。膀胱鏡下表現(xiàn)：病變?yōu)榈S色顆粒狀或?yàn)V泡狀突起，大多數(shù)病變位于膀胱頸部和（或）膀胱三角區(qū)，部分病例病變范圍較廣，除侵及膀胱頸部和/或膀胱三角區(qū)，尚可波及雙側(cè)輸尿管開口周圍，甚至膀胱后壁。對(duì)典型病變組織用活檢鉗取3～4塊組織送病理檢查，病理報(bào)告為腺性膀胱炎或囊性膀胱炎。

1.2 治療方法

手術(shù)器械：Wolf經(jīng)尿道電切鏡系統(tǒng)及Olympus攝像系統(tǒng)，采用截石位，腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉，入鏡后先觀察病變組織的分布范圍及與雙側(cè)輸尿管口的關(guān)系，適度充盈膀胱，保持電切鏡鞘進(jìn)出水順暢，避免膀胱高壓，以膀胱黏膜皺褶平展為度，切除電刀功率設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)為電切功率小于160 W，電凝功率小于80 W，切除范圍達(dá)到病變組織周邊1.5 cm的正常膀胱黏膜，深度至淺肌層；若輸尿管口周病變切除較多，為預(yù)防該側(cè)輸尿管口狹窄，該側(cè)輸尿管留置內(nèi)支架管1條。對(duì)于合并癥者同期手術(shù)治療，其中1例合并膀胱頸抬高行經(jīng)尿道膀胱頸電切術(shù)，將膀胱頸6點(diǎn)處完全切除，使膀胱頸后唇與三角區(qū)呈一水平面；8例處女膜傘者同期行尿道外口成形術(shù)，將尿道外口與陰道口距離拉開至1.5 cm左右。術(shù)后第7天以多柔吡星30 mg溶解生理鹽水40 mL行膀胱灌注，灌注藥物膀胱內(nèi)保留2 h，過程中間隔30 min變換體位，讓藥物成分作用整個(gè)膀胱，術(shù)后前2個(gè)月每周1次膀胱灌注治療，后續(xù)每月灌注1次，療程維持1年。所有病例分別在術(shù)后3個(gè)月、半年、1年復(fù)查，以后每年復(fù)查1次。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

綜合膀胱鏡檢查及活檢、尿常規(guī)檢查和臨床癥狀的改善與否這三項(xiàng)為判斷手術(shù)效果的標(biāo)準(zhǔn)。臨床癥狀完全消失、尿常規(guī)正常，膀胱鏡復(fù)查及活檢無異常者為治愈；臨床癥狀基本消失，偶有尿路刺激癥狀、尿常規(guī)檢查偶有鏡下血尿，膀胱鏡復(fù)查可見膀胱三角或膀胱頸部黏膜有輕度充血，但病理活檢正常者為好轉(zhuǎn)；癥狀無明顯改善，膀胱鏡復(fù)查可見異常黏膜，活檢報(bào)告腺性膀胱炎為無效。

2 結(jié)果

所有病例術(shù)后均獲得隨訪，隨訪7～36個(gè)月，平均18個(gè)月。術(shù)后每3～6個(gè)月復(fù)查膀胱鏡，以后每12個(gè)月復(fù)查1次。應(yīng)用多柔吡星膀胱灌注治療期間，血象無異常改變，肝、腎功能無明顯變化。28例治愈，原有的尿路刺激癥狀、血尿消失；膀胱鏡檢查復(fù)查及活檢無異常。6例好轉(zhuǎn)，偶有尿路刺激癥狀，予抗感染對(duì)癥治療后改善。

3 討論

腺性膀胱炎為一種膀胱上皮腺性增生樣病變，其發(fā)病機(jī)制一般認(rèn)為與慢性炎性反應(yīng)、梗阻、結(jié)石等慢性刺激有關(guān)，并且反復(fù)尿路感染已經(jīng)被證實(shí)為腺性膀胱炎的病因[1]。正常的膀胱黏膜為移行上皮，當(dāng)膀胱黏膜長(zhǎng)期受到外界刺激因素如感染、結(jié)石等作用后，黏膜上皮先形成上皮芽，伴有上皮芽的移行上皮細(xì)胞向黏膜固有層增殖、擠壓而形成移行上皮巢，即Brun's巢或腺，這種上皮巢逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槟倚园螂籽?。囊性膀胱炎與腺性膀胱炎被認(rèn)為是同一疾病過程的2個(gè)階段[2-3]，其主要臨床表現(xiàn)為尿頻、尿頻、尿痛等膀胱刺激癥狀，伴或不伴隨下腹及會(huì)陰痛和鏡下血尿，部分有肉眼血尿，亦有報(bào)道膀胱三角區(qū)一巨大腺性膀胱炎導(dǎo)致嚴(yán)重的梗阻癥狀甚至尿潴留[4]。本病的確診主要依靠膀胱鏡檢查并取活檢。膀胱鏡檢查所見病變大多位于膀胱三角區(qū)、頸部，特征性表現(xiàn)為有核的囊泡狀顆粒彌漫地分布于正常的黏膜之中，其核常為淡黃色，若膀胱鏡下見到上述典型表現(xiàn)往往與病理診斷符合率達(dá)100%[5]。腺性膀胱炎好發(fā)于膀胱三角區(qū)和膀胱頸部，可能與下述2個(gè)因素有關(guān)：①三角區(qū)和膀胱頸部位于尿液流出道出口位置，長(zhǎng)期受尿液流體動(dòng)力的沖擊，無黏膜下層，位置固定，不能隨意收縮；②女性尿道逆行感染，物理學(xué)因素及尿液中化學(xué)成分的反復(fù)刺激，也導(dǎo)致發(fā)病。臨床上對(duì)于出現(xiàn)慢性非特異性膀胱炎癥狀患者，反復(fù)膀胱刺激征，尿常規(guī)、尿培養(yǎng)陰性，給予抗菌治療和對(duì)癥治療，無顯著效果者需及早進(jìn)行膀胱鏡檢查結(jié)合組織活檢以明確診斷，以免漏診及誤診。

腺性膀胱炎目前較好的治療方法是經(jīng)尿道電切除病變黏膜，切除方法包括單極電切、雙極等離子電切以及汽化電切等方法。其中雙極的等離子切割系統(tǒng)手術(shù)過程中采用生理鹽水沖洗保持術(shù)野清晰，一定程度上降低了術(shù)后經(jīng)尿道電切綜合征（transurethral resection syndrome，TURS）的發(fā)生，沖洗成本低[6-7]。由于我院屬于基層縣級(jí)醫(yī)院，尚未引進(jìn)雙極等離子電切設(shè)備，我們采用傳統(tǒng)的單極電切系統(tǒng)。腺性膀胱炎病灶一般位于黏膜層和固有層，電切時(shí)只能切除肉眼所能見的病變組織，標(biāo)注認(rèn)為，治療的關(guān)鍵是電切要充分，切除所有的病變黏膜、固有層，甚至部分肌層，同治療膀胱腫瘤一樣電切周圍正常黏膜2 cm，切除時(shí)注意控制深度，一般不超過淺肌層，切除過深則術(shù)后創(chuàng)面疤痕明顯加重膀胱刺激癥狀。在切除病灶的同時(shí)，需處理伴隨因素，如尿道處女膜融合癥、尿道外口處女膜傘、尿道肉阜、尿道外口贅生物、尿道旁腺囊腫等，常引起尿流不暢或易患尿路感染，它們?cè)谙傩园螂籽椎倪M(jìn)展中起促進(jìn)作用，臨床觀察發(fā)現(xiàn)存在上述誘發(fā)因素的病例很容易復(fù)發(fā)，因此，手術(shù)過程中一并處理這些伴隨因素對(duì)提高療效是十分重要的，這也符合Varo等[8]提倡的治療腺性膀胱炎需去除刺激因素的要求。所以，在臨床上確診腺性膀胱炎后要仔細(xì)排查患者有無上述合并癥，在行腺性膀胱炎經(jīng)尿道電切術(shù)的同時(shí)，應(yīng)同期手術(shù)處理合并癥，以保證腺性膀胱炎的療效。

腺性膀胱炎在早期是一種良性的膀胱上皮化生疾病，但具有多中心性的特點(diǎn)，Medina等[9]報(bào)道了腺性膀胱炎轉(zhuǎn)變?yōu)榘螂装┑牡湫筒±１M管如此，Andersen等[10]的研究卻顯示腺性膀胱炎并沒有惡變的傾向。Coriea等[11]也認(rèn)為腺性膀胱炎并不是膀胱腫瘤發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素。因此，腺性膀胱炎是否具有惡變潛能目前仍有爭(zhēng)論。膀胱灌注是預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)與惡變的措施之一。目前，文獻(xiàn)上報(bào)道的經(jīng)尿道電切術(shù)后膀胱灌注藥物和方案多種多樣，尚無統(tǒng)一。部分學(xué)者建議按膀胱淺表性移行細(xì)胞癌的方案進(jìn)行，但行膀胱內(nèi)灌注化療的理論依據(jù)及療效尚有待大樣本臨床觀察驗(yàn)證[12]。由于腺性膀胱炎鏡術(shù)中電切部分僅為肉眼可見的病變明顯處，電切難以徹底清除潛在的病灶，致使術(shù)后復(fù)發(fā)率增加，因此建議術(shù)后早期開始行膀胱灌注治療，一般在術(shù)后1周開始第1次治療。術(shù)后早期進(jìn)行膀胱鏡檢查結(jié)合組織活檢，對(duì)于發(fā)現(xiàn)腺性膀胱炎的早期復(fù)發(fā)具有重要意義。而且經(jīng)尿道電切術(shù)具有微創(chuàng)、可重復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，使得治療具有延續(xù)性。

目前，常用的膀胱內(nèi)灌注藥物主要有兩大類，一類為化療藥物包括絲裂霉素﹑吡柔比星及阿霉素等；第二類為免疫制劑包括卡介苗及干擾素等。各種藥物由于不同的理化性質(zhì)和生物效應(yīng)會(huì)產(chǎn)生不同的不良反應(yīng)。絲裂霉素﹑吡柔比星﹑卡介苗膀胱灌注后常導(dǎo)致膀胱刺激癥狀和血尿，即所謂的化學(xué)性膀胱炎，尤其以卡介苗為明顯。對(duì)于合并膀胱輸尿管反流的病例，絲裂霉素通過反流進(jìn)入腎盂與尿路上皮接觸面積增大使絲裂霉素吸收增加，導(dǎo)致腎功能衰竭。多柔吡星又名阿霉素，是蒽環(huán)類抗生素，其特點(diǎn)是能嵌合于DNA堿基對(duì)之間并緊密結(jié)合到DNA上，抑制DNA以及DNA依賴性RNA的合成，其分子量大，不易被膀胱黏膜吸收，故很少出現(xiàn)骨髓抑制等副反應(yīng)。劉乃波等[13]報(bào)道24例淺表膀胱腫瘤于術(shù)后進(jìn)行了膀胱灌注阿霉素加異搏定。術(shù)后隨訪17～35個(gè)月，平均24.5個(gè)月，2例復(fù)發(fā)，占8.7%，總體療效滿意。本組對(duì)34例腺性膀胱炎患者采用經(jīng)尿道膀胱病變黏膜電切術(shù)加術(shù)后序貫阿霉素膀胱灌注治療，療效明確，其中28例治愈（治愈率82.3%），原有的尿路刺激癥狀、血尿消失；膀胱鏡檢查復(fù)查及活檢無異常。6例好轉(zhuǎn)，總體療效令人滿意。患者住院時(shí)間短，術(shù)后恢復(fù)快，是一種值得推廣的有效微創(chuàng)治療。筆者認(rèn)為術(shù)中徹底切除病變時(shí)防止術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。

綜上所述，對(duì)于反復(fù)出現(xiàn)下尿路癥狀的女性患者，應(yīng)該想到腺性膀胱炎的可能，此時(shí)行膀胱鏡檢查并活檢是確診的主要手段，但臨床上更加不能忽視對(duì)相關(guān)伴隨疾病的診斷，避免漏診，導(dǎo)致術(shù)后效果不滿意，因?yàn)槠渑R床進(jìn)程尚不完全清楚，所以需要長(zhǎng)期隨訪[14]。本組認(rèn)為術(shù)后長(zhǎng)期隨訪，定期行膀胱鏡檢查是早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)的有效手段。

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Transurethral resection combined with Adriamycin bladder instillation for the treatment of 34 cases of cystitis glandularis

WANG TaoZHANG YuCHEN HaipingZHONG GuanghuiWU DaliYAN Lingfei
Department of Urology,the Fifth Affilitated Hospital of Nanfang Medical University,Guangdong Province,Guangzhou 510950,China

ObjectiveTo evaluate the minimally invasive therapy outcomes of cystitis glandularis.Methods34 female patients with cystitis glandularis diagnosed by cystoscopic examination in the Fifth Affilitated Hospital of Nanfang Medical University from January 2009 to October 2012 were selected.Transurethral resection was performed followed by Adriamycin bladder instillation once a week for 8 weeks,then once a month for 1 year.The curative effect was observed.ResultsThe mean follow-up was 18 months(range 7 to 36 months).Of the 34 cases,28 cases with full recovery and 6 cases with improvement were found.Cystoscopic examination was performed in 3-6 months postoperative, and recheck for every year postoperative.ConclusionTransurethral resection together with the bladder instillation with Adriamycin is the essential therapy for cystitis glandularis.Regular postoperative recheck by cystoscope is necessary.

Cystitis glandularis;Adriamycin;Bladder instillation;Transurethral resection

R694

A

1673-7210（2014）04（c）-0070-03

2013-11-27本文編輯：李繼翔）