孫磊+楊濤+曹文東+皮興濤+續(xù)慧民+郝斌

[摘要] 目的 探討不同發(fā)病階段（急性期、亞急性期、慢性期）的深靜脈血栓形成（DVT）患者血漿中溶血磷脂酸（LPA）和D-二聚體水平變化的臨床意義。 方法 選取2013年4～11月在山西大醫(yī)院血管外科住院的DVT患者34例，其中急性期（病程≤14 d）的患者14例（急性組），亞急性期（病程15～28 d）的患者10例（亞急性組），慢性期（病程≥28 d）的患者10例（慢性組）；同時(shí)選取8例健康體檢者為對(duì)照組。分別測定各組經(jīng)相同抗凝活血等治療前及治療后第3天、第7天、第14天的血漿LPA及D-二聚體。 結(jié)果 急性組、亞急性組、慢性組治療前及治療后第3天、第7天、第14天的血漿LPA水平均高于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。急性組、亞急性組、慢性組治療前及治療后第3天、第14天的血漿D-二聚體水平均高于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。急性組、亞急性組及慢性組LPA值和D-二聚體值隨著治療時(shí)間呈下降趨勢。 結(jié)論 血漿LPA、D-二聚體作為體內(nèi)凝血和血栓形成早期的分子標(biāo)志物，有重要臨床診斷價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 溶血磷脂酸；D-二聚體；深靜脈血栓形成

[中圖分類號(hào)] R364.15[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A[文章編號(hào)] 1673-7210（2014）05（b）-0024-04

Dynamic changes and significance of lysophosphatidic acid and D-dimer in patients with deep venous thrombosis

SUN Lei1 YANG Tao2 CAO Wendong2 PI Xingtao2 XU Huimin2 HAO Bin2▲

1. The Second Affiliated Hospital of Shanxi Medical University, Shanxi Province, Taiyuan 030001, China; 2. Dayi Hospital of Shanxi Medical University, Shanxi Province, Taiyuan 030032, China

[Abstract] Objective To explore the changes and clinical significance of lysophosphatidic acid (LPA) and D-dimer in patients with deep venous thrombosis (DVT). Methods 34 cases of patients with DVT from April to November 2013 in Department of Vascular Surgery, Dayi Hospital of Shanxi Medical University were selected, and they were divided into 3 groups: 14 cases of acute phase (course of ≤14 d, acute group), 8 cases of subacute phase (course of 15-28 d, subacute group), 10 cases of chronic phase(course of ≥28 d, chronic group), at the same time, 8 healthy persons were selected as control group. Before and after same anticoagulant blood treatment 3 days, 7 days, 14 days, the levels of LPA and D-dimer of each group were determined. Results The levels of LPA in acute group, subacute group and chronic group before 1 days and after treatment 3 days, 7 days, 14 days were higher than that in control group, the differences were statistically significant (P < 0.01). The levels of D-dimer in acute group, subacute group and chronic group before 1 days and after treatment 3 days,and 14 days were higher than that in control group, the differences were statistically significant (P < 0.01). The levels of LPA and D-dimer showed the declining trend following with the treatment. Conclusion LPA and D-dimer show importance as the marker in the earlier period of thrombosis.

[Key words] LPA; D-dimer; Deep venous thrombosis

深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是臨床上常見的周圍血管疾病，有較高的致殘率及致死率[1]。DVT好發(fā)于下肢，嚴(yán)重的患者可因重度靜脈阻塞而導(dǎo)致股青腫，甚至發(fā)生靜脈性壞疽；栓子如脫落順體循環(huán)進(jìn)入肺動(dòng)脈，可引起肺栓塞（pulmonary embolism，PE），而大面積肺栓塞可致命，大多數(shù)患者患病晚期遺留慢性深靜脈功能不全，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，因此早期診斷DVT是預(yù)防PE的發(fā)生并降低病死率的關(guān)鍵[2]。溶血磷脂酸（lysophosphatidic acid，LPA）是一種細(xì)胞膜脂類衍生物，是磷脂中最簡單、最小的分子之一。它在血栓形成的最早期，當(dāng)還沒有形成血凝塊的時(shí)候，LPA就已經(jīng)釋放。這提示它有可能作為一個(gè)分子標(biāo)志物，標(biāo)示血小板等細(xì)胞的活化，預(yù)警血栓形成的危險(xiǎn)性[3]。血漿D-二聚體作為交聯(lián)纖維蛋白的特異降解產(chǎn)物，其含量水平的升高反映機(jī)體凝血和纖溶系統(tǒng)的激活[4]。因此測定LPA與D-二聚體的變化有重要的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年4～11月在山西醫(yī)科大學(xué)附屬山西大醫(yī)院（以下簡稱“我院”）血管外科住院的DVT患者34例根據(jù)其病程進(jìn)展的不同時(shí)期將患者分為急性組（病程≤14 d，14例）；亞急性組（病程15～28 d，10例）；慢性期組（病程≥28 d，10例）。其中男18例，女16例，年齡20～74歲，平均53.8歲。排除合并有活動(dòng)性下肢潰瘍、新鮮傷口及嚴(yán)重心、腦、肺疾病者，糖尿病及周身其他系統(tǒng)感染者。所有患者均為初次無明顯誘因發(fā)病，兩股周徑差大于2 cm（髕骨上15 cm、髕骨下15 cm測量）；全部病例經(jīng)臨床下肢彩超證實(shí)，累及雙下肢10例，左下肢累及髂或（和）股靜脈15例，右下肢9例。另選取8例同期在我院體檢的健康者作為對(duì)照組，其中男3例，女5例，年齡35～70歲，平均51.6歲。四組性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

34例DVT患者入院后嚴(yán)格臥床休息，抬高患肢。根據(jù)體重>50 kg，6150 U低分子肝素鈣皮下注射，1次/12 h；體重<50 kg，4100 U低分子肝素鈣皮下注射，1次/12 h，第5天給予華法林3 mg口服，與低分子鈣素鈣注射液重疊3 d后，停用低分子鈣素鈣。治療期間，定期復(fù)查凝血系列，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整華法林用量，將凝血酶原國際標(biāo)準(zhǔn)化比率（PT-INR）調(diào)整在1.8～2.5之間，同時(shí)前3 d給予尿激酶300 000 U，1次/d，靜脈滴注；每天給予活血化瘀類藥燈盞花素10 mg靜脈滴注。

1.3 檢測方法

急性組、亞急性組、慢性組患者入院后，入院第1天（治療前），治療后第3天、第7天、第14天，于清晨空腹?fàn)顟B(tài)，抽取約4 mL肘靜脈血至肝素抗凝管；同時(shí)以相同方法提取對(duì)照組靜脈血至肝素抗凝管中，抗凝血在2 h內(nèi)分離血漿，經(jīng)3500 r/min離心10 min，提取上清液至2 mL凍存管中，于-70℃冰箱內(nèi)保存。LPA與D-二聚體按試劑盒操作說明進(jìn)行。LPA試劑盒由上海西唐生物技術(shù)有限公司提供。D-二聚體檢測利用免疫濁度法，清晨空腹抽取3 mL肘靜脈血，按儀器操作規(guī)程上機(jī)操作，實(shí)驗(yàn)前后帶質(zhì)控。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析和處理，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，（重復(fù)測量的計(jì)量資料）多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 急性組、亞急性組、慢性組和對(duì)照組的血漿LPA水平情況

結(jié)果顯示急性組、亞急性組、慢性組治療前第1天、治療后第3天、第7天、第14天的血漿LPA水平明顯高于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）；且急性組和亞急性組血漿中LPA水平治療前、治療后第3天、第7天、第14天高于慢性期組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。隨著相關(guān)治療，各組DVT患者的血漿LPA呈下降趨勢。見圖1。

2.2 急性組、亞急性組、慢性組和對(duì)照組的血漿D-二聚體水平情況

結(jié)果顯示：急性組、亞急性組、慢性組治療前，治療后第3天、第14天的D-二聚體水平均高于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。見表2。隨著相關(guān)治療，DVT各組患者的血漿D-二聚體變化呈下降趨勢。見圖2。

3 討論

DVT 的發(fā)生與PE發(fā)生的關(guān)系十分密切，50%～60%的DVT患者會(huì)發(fā)生PE，其中有癥狀性的PE占30%[5]。DVT的臨床表現(xiàn)有時(shí)缺乏特異性，臨床上常需借助包括多普勒超聲、MRI和靜脈造影等方法[12]，但這些方法只適用于已經(jīng)發(fā)生DVT的患者，而從預(yù)警角度上來看，這些方法與臨床表現(xiàn)的符合程度不夠好，難以指導(dǎo)診斷，對(duì)臨床預(yù)防治療的意義也有限。單純的影像學(xué)診斷，不能確定在血栓存在的情況下機(jī)體是否處于纖溶過程中。通過定期監(jiān)測血漿D-二聚體的含量，則可間接了解體內(nèi)有無DVT及纖溶亢進(jìn)。D-二聚體是血栓形成的敏感標(biāo)志物，因其具有極高的隱性預(yù)測值且無創(chuàng)、簡單易行、費(fèi)用較彩超、造影低廉，而廣泛用于DVT的篩查診斷中，在目前國內(nèi)外對(duì)DVT的初步篩選中，血清D-二聚體含量測定是首選的篩選指標(biāo)。但是D-二聚體檢查的缺點(diǎn)有在于特異性差，創(chuàng)傷、炎癥、腫瘤、妊娠等情況均能導(dǎo)致D-二聚體的升高[6]。

血栓形成時(shí)纖溶系統(tǒng)被激活生成纖溶酶，纖溶酶可降解交聯(lián)的纖維蛋白，降解后逐漸產(chǎn)生許多碎片，而D-二聚體是最易被監(jiān)測到的降解產(chǎn)物之一。血漿D-二聚體作為交聯(lián)纖維蛋白的特異降解產(chǎn)物，其含量水平的升高反映機(jī)體凝血和纖溶系統(tǒng)的激活[11]。一般認(rèn)為D-二聚體>500 μg/L提示有血栓形成。LPA屬于脂類中的小分子物質(zhì)，在體內(nèi)的信號(hào)傳遞過程中起著十分重要的作用，被稱為多功能磷脂信使。當(dāng)LPA水平升高時(shí)提示體內(nèi)血小板已經(jīng)活化，血栓形成過程已經(jīng)啟動(dòng)或已經(jīng)形成血栓。在凝血過程中血小板受到凝血酶活化產(chǎn)生LPA，LPA反過來促進(jìn)血小板聚集[7-8]，進(jìn)一步促進(jìn)血栓形成。在血栓形成過程中，最早期發(fā)生的是血小板被激活而聚集，血小板聚集到一定程度就形成了白色血栓，然后紅細(xì)胞開始在此基礎(chǔ)上聚集，進(jìn)而形成紅色血栓。目前主要認(rèn)為血小板產(chǎn)生的LPA是血液中LPA的主要來源[9-10]。無論哪種情況，首先要有血小板的被激活而聚集，如在激活初期發(fā)現(xiàn)就有可能阻斷血栓的發(fā)生，在血栓形成的最早期，當(dāng)還沒有形成血凝塊的時(shí)候，LPA已經(jīng)釋放。這提示LPA有可能成為一個(gè)更好的分子標(biāo)志物，預(yù)警血栓形成在體內(nèi)的發(fā)生。

本研究實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示：DVT患者外周血血漿中LPA及D-二聚體表達(dá)水平與對(duì)照組相比均明顯增高，且各組之間LPA及D-二聚體表達(dá)水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示LPA和D-二聚體在DVT的發(fā)病過程中可能有一定作用。急性組、亞急性組、慢性三組的LPA在不同時(shí)間之間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；同一時(shí)間，三組間比較差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）；三組與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。而圖2顯示急性組和慢性組患者血漿中D-二聚體治療后第3天較第1天升高，考慮可能由于尿激酶的藥物溶栓作用，使血液纖溶系統(tǒng)激活，處于高凝狀態(tài)。當(dāng)D-二聚體>500 μg/L時(shí)往往認(rèn)為D-二聚體檢測結(jié)果為陽性，D-二聚體< 500 μg/L認(rèn)為D-二聚體檢測結(jié)果為陰性。當(dāng)血漿D-二聚體濃度高于常時(shí)提示體內(nèi)高凝狀態(tài)或血栓形成危險(xiǎn)，已經(jīng)作為提示臨床用于預(yù)警、確定用藥方案及監(jiān)測用藥效果的一種有效手段。LPA具有廣泛的生物活性，可能作為血栓前狀態(tài)標(biāo)志血小板的活化。因此對(duì)于由血小板活化聚集導(dǎo)致的血栓形成有著預(yù)警的意義。血液循環(huán)中的LPA主要是由激活的血小板釋放，活化的血小板產(chǎn)生的LPA可經(jīng)過正反饋?zhàn)饔眠M(jìn)一步刺激血小板活化和促進(jìn)血小板聚集，說明LPA是一種對(duì)于血小板有強(qiáng)聚集作用的物質(zhì)。由圖2可知隨著溶栓抗凝治療后不同時(shí)間血漿內(nèi)D-二聚體含量及LPA含量均呈降低趨勢，這樣可以推斷LPA可能成為另一種作為臨床診斷依據(jù)，觀察臨床病情變化的預(yù)測指標(biāo)。

近年來對(duì)LPA的研究發(fā)現(xiàn)它不但具有重要的理論價(jià)值，而且在多種重大疾病中，特別是心腦血管病、腎臟疾病以及某些腫瘤的發(fā)生、發(fā)展中起著重要作用，國內(nèi)有人對(duì)創(chuàng)傷骨折合并DVT患者的LPA水平變化及其臨床意義進(jìn)行了探討，發(fā)現(xiàn)LPA水平的升高與血栓形成有關(guān)，與創(chuàng)傷因素?zé)o直接關(guān)系[13]。LPA與心腦血管病、腎臟疾病以及某些腫瘤的發(fā)生、發(fā)展的相關(guān)性已有比較深入的研究。但LPA與DVT的深入研究少見相關(guān)報(bào)道。

本研究中，深靜脈血栓患者LPA水平明顯升高，D-二聚體檢測結(jié)果為陽性，這可能與LPA促進(jìn)血小板聚集的正反饋機(jī)制，促進(jìn)血栓的形成有關(guān)；LPA可導(dǎo)致血管收縮、痙攣，從而機(jī)體處于高凝狀態(tài)，繼而誘導(dǎo)血栓形成，上述機(jī)制導(dǎo)致原本下肢缺血的血管更加狹窄，進(jìn)一步促進(jìn)血栓的形成。而D-二聚體作為纖溶系統(tǒng)中最容易被檢測的降解產(chǎn)物，通過觀察D-二聚體水平動(dòng)態(tài)變化，并結(jié)合影像檢查及臨床癥狀，可指導(dǎo)臨床用藥，并對(duì)治療效果評(píng)估具有一定的價(jià)值?？偠灾?，LPA和D-二聚體對(duì)DVT具有較為準(zhǔn)確的的預(yù)測價(jià)值，為臨床診斷和治療提供客觀依據(jù)。

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（收稿日期：2014-01-15本文編輯：蘇暢）

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（收稿日期：2014-01-15本文編輯：蘇暢）

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（收稿日期：2014-01-15本文編輯：蘇暢）