林立群+高萍+林其風

[摘要] 目的 比較錐形束CT（CBCT）和牙片兩種影像手段評價磨牙根管充填質量，以指導臨床醫(yī)生對影像設備的選擇。 方法 選取2012年8月～2013年6月在福建醫(yī)科大學附屬福州市第一醫(yī)院口腔科2名牙體牙髓?？漆t(yī)師進行根管治療的患者，經完善治療后拍攝數(shù)字化牙片，對恰填充填物距根尖0～2 mm的患者拍攝CBCT。共收集磨牙50顆，154個根管。數(shù)字化牙片和CBCT評價的充填質量以Fisher確切概率法分析。 結果 在數(shù)字化牙片上表現(xiàn)為恰填的50顆磨牙在CBCT上顯示實際恰填率為70.0%，154個磨牙根管恰填率為87.0%，欠填5.2%，超填7.8%。CBCT與數(shù)字化牙片的恰填率比較，差異有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01）。數(shù)字化牙片的誤診率達30.0%。 結論 CBCT評價磨牙根充質量比數(shù)字化牙片精確，但臨床醫(yī)師應該衡量利弊地使用CBCT。

[關鍵詞] 根管治療；錐形術CT；數(shù)字化牙片；磨牙

[中圖分類號] R445[文獻標識碼] A[文章編號] 1673-7210（2014）05（c）-0032-04

Comparative analysis of evaluation for quality of root canal filling of molars by cone bean CT and digital periapical radiography

LIN Liqun GAO Ping LIN Qifeng

Department of Stomatology, the First Hospital of Fuzhou City Affiliated to Fujian Medical University, Fujian Province, Fuzhou 350009, China

[Abstract] Objective To compare the quality of root canal filling of the molars by cone bean computerized tomography (CBCT) and digital periapical radiography (DPR), and to guide the dentists to choose the property imaging devices for root canal treatment (RCT). Methods From August 2012 to June 2013, in Department of Stomatology, the First Hospital of Fuzhou City Affiliated to Fujian Medical University, 50 molars, 154 root canals were randomly selected by 2 endodontic specialists. After property RCT, the quality of the RCT by DPR was evaluated in length. The patients whose adequate filling was 0-2 mm short from the end of the root canal filling to the apex were informed and consent to accept CBCT. The differences of the quality of the RCT between DPR and CBCT were analyzed by Fisher's Exact Test. Results All of the 50 molars were adequate in DPR, but the adequate rate was 70% by CBCT. Counted by root canals, 87.0% were adequate, 7.8% were overextended and 5.2% were underextended of the 154 root canals. The adequate rate of CBCT was compared with DPR, the difference was statistically significant (P < 0.01). The misdiagnosis rate of the DPR with radiographically was 30.0%. Conclusion It is more accurate when the quality of RCT evaluated by CBCT than DPR. However, dentists should weigh the pros and cons to choose the CBCT.

[Key words] Root canal treatment; Cone bean computerized tomography; Digital periapical radiography; Molars

牙片是貫穿根管治療過程始終的重要影像學工具，但二維的影像不可避免地存在根管重疊問題，時常給診斷帶來一些誤差。近年來隨著影像學中三維影像技術——錐形束CT（cone bean computerized tomography，CBCT）的發(fā)展和應用，大量文獻表明，CBCT相較于普通牙片更有利于根折的診斷[1]，更準確的反應根尖周病變的情況[2]，更有利的分析根管形態(tài)等[3-4]，可以配合顯微根管技術處理臨床上疑難病例[5]。前期研究發(fā)現(xiàn)應用CBCT評價磨牙根管的根充質量切實可行，而本研究的目的是以CBCT和牙片兩種影像手段對根管充填質量的評價并對其存在的不同比較分析，從而指導臨床工作中醫(yī)生對影像設備的選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機抽取2012年8月～2013年6月間在福建醫(yī)科大學附屬福州市第一醫(yī)院口腔科2名牙體牙髓?？漆t(yī)生進行磨牙根管治療的患者，排除鈣化無法徹底治療的根管，所有患牙經過根尖定位儀測量長度、主尖試尖拍片、根管充填等一系列規(guī)范的治療后，接受數(shù)字化牙片（SOREDEX Digora Optime，芬蘭）的拍攝，如果數(shù)字化牙片上評價該患牙根充質量良好，則經過知情同意后，對該患牙進行CBCT（Newtom VG，QR srl，意大利）的拍攝，所有患者在拍攝時按照放射要求給予防護。最終收集磨牙50顆，共154個根管。

1.2 根管充填質量的評價標準

1.2.1 數(shù)字化牙片的根管治療充填標準在數(shù)字牙片上由于二維影像限制，不能準確判斷每一個根管，本研究將所有能分辨出的根管都進行評估，根充質量合格的標準為根充材料根尖末端距根尖孔0～2 mm即恰填，根管內充填材料沒有明顯空隙。

1.2.2 CBCT的根管治療充填標準根據(jù)前期研究，利用CBCT三維特點和軟件的測量分析工具，制訂的CBCT根管充填評價標準為：患牙的根管質量按每個根管記錄；根充材料根尖末端距根尖孔0～2 mm即為恰填，根充材料根尖末端距根尖大于2 mm即為欠填，根充材料根尖末端超出根尖孔為超填。根管內充填材料沒有明顯空隙為合格。

1.3結果評價

評價由2名醫(yī)師接受牙片、CBCT讀片培訓和統(tǒng)一根充評價標準后進行。采用盲法，隱去患者信息。預實驗2名醫(yī)師讀片的一致性研究Kappa值為0.93。對難以統(tǒng)一意見的患牙，其評價結果最后以職稱高的醫(yī)師的結論作為最后記錄。

1.4統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 19.0對數(shù)據(jù)進行分析，充填質量在牙片和CBCT上的差異采用Fisher確切概率法進行分析。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 應用CBCT評價不同牙位的磨牙根管充填質量的比較

在CBCT上明確50顆磨牙共154個根管，具體分布見表1（將遺漏根管并入欠填進行計算）。比較發(fā)現(xiàn)，50顆磨牙中，不同牙位的根管充填質量，差異無統(tǒng)計學意義（F = 0.792，P = 0.949）；154個根管中，不同牙位的根管充填質量，差異無統(tǒng)計學意義（F = 0.415，P = 0.961）。可以認為無論是以牙位計數(shù)還是以根管數(shù)目計數(shù)，應用CBCT評價不同牙位的磨牙，其根管充填質量沒有差異。

2.2 數(shù)字化牙片與CBCT評價磨牙根管充填質量的比較

經口腔醫(yī)生應用數(shù)字化牙片評定，50顆磨牙患牙根充質量均判斷為恰填。在應用CBCT評價磨牙時，154個根管中遺漏根管2個，欠填6個，超填12個。恰填率為87.0％，欠填5.2％，超填7.8％。以牙齒為單位，有的患牙可能同時出現(xiàn)根管超填或欠填，因此難以歸類超填或欠填，50個磨牙的根管充填恰填35個，恰填率為70.0％，由此可見數(shù)字化牙片的誤診率達30.0％。CBCT評價磨牙恰填率與牙片恰填率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。以根管計數(shù)，154根管在CBCT上評價的根充恰填率與牙片的恰填率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表2。

表2 數(shù)字化牙片與CBCT評價磨牙根管充填質量比較

注：與數(shù)字化牙片比較，▲P < 0.05

3 討論

在整個根管治療過程中，一般需要拍攝4~5張甚至更多的根尖片[7]。術前片可以明確病變牙齒和根尖周情況。初尖片確定根管工作長度，了解根管的數(shù)目、走行、彎曲情況。主尖片選擇主尖，為嚴密充填奠定基礎。充填片評價根管充填的質量。有時因為調整初尖、主尖、角度等還需要重復拍片。有條件時還應拍追蹤片隨訪。牙片的拍攝使用的是角平分線技術，其重復性很差。用牙片來評價根充質量是臨床上最常用的影像診斷手段，在過去的很長時間里，傳統(tǒng)牙片甚至是臨床上評價根管充填質量的唯一手段。然而它二維影像評價三維根管的局限性使臨床時有誤診的情況發(fā)生。鄭廣寧[8]比較了CBCT和傳統(tǒng)根尖片在根管治療應用，為了看清重疊的根管可以傾斜角度拍攝牙片，但角度的改變容易使根管失真、變形，而CBCT在復雜根管系統(tǒng)的診斷中有明顯的優(yōu)勢：放射劑量相對較小；1∶1的圖像比例不存在放大和失真；可從矢狀、冠狀、水平以及通過不同的選定層面，任意角度旋轉，三維地了解復雜根管的信息；橫斷面可清晰顯示漏填的根管；用自帶軟件的測量程序可相對準確地確定根管工作長度。張治勇等[4]用數(shù)字化成像系統(tǒng)、CBCT和透明牙評價磨牙根管系統(tǒng)時提出CBCT目前用于人體的最直觀清晰的檢查方法，是診斷活體牙根管形態(tài)的“金標準”。

本研究比較了數(shù)字化牙片和CBCT評價磨牙根管充填質量，結果發(fā)現(xiàn)：在數(shù)字化牙片上表現(xiàn)為恰填的154個磨牙根管的恰填率為87.0％，欠填5.2％，超填7.8％。以牙齒為單位，50顆磨牙的根管充填恰填35顆，恰填率為70.0％。CBCT上評價的根充恰填率與牙片的恰填率差異有統(tǒng)計學意義。而不同牙位的磨牙，其根管充填質量沒有差異。可見磨牙根管充填中，數(shù)字化牙片的誤診率可達30.0％。而對照的單根管患牙用CBCT和牙片評價根充質量，二者則沒有差別。在Cheng等[6]的研究中提及根尖片的誤診率可達30.3％，對于傳統(tǒng)根尖片為恰填的患牙在CBCT上仍有13.8％的欠填和16.5％的超填，在牙片上距離根尖末端0.5～1 mm的根充恰填率明顯高于0～0.5 mm和1.5～2 mm。本研究結果與其基本相似，但樣本量的擴大可能使恰填率有所不同，特別是本研究排除了鈣化的根管。雖然已熟知根尖開口不一定在牙根的最末端，但是在臨床數(shù)字化牙片上，口腔醫(yī)生仍習慣以牙根末端作為根尖點，CBCT證實這樣容易導致超填。

CBCT的優(yōu)勢顯而易見，使其成為臨床上最先進、最準確的診斷工具，但是CBCT也有一定缺點，如曝光時間相對較長，曝光過程中患者絕對不能輕微移動，否則影響影像質量；CBCT影像所反映的是一種全新影像解剖學特征，故國內外尚未有系統(tǒng)針對CBCT診斷醫(yī)師和技師作相關培訓的機構，診斷標準未達到一致。在李剛[9]的文章中提及：美國《紐約時報》在2010年11月發(fā)表的題為“接受牙科治療兒童的放射劑量堪憂”（Radiation Worries for Children in Dentists' Chairs）一文中明確指出，由于口腔頜面錐形束CT的過度應用，兒童，尤其是接受正畸治療的兒童，遭受到了不必要的X線輻射。而兒童對放射線尤其敏感，其敏感性是成人的2~3倍，放射線對兒童可能造成的傷害，遠遠超過成年人。他提出口腔頜面錐形束CT的放射劑量雖然明顯低于醫(yī)用螺旋CT，但高于傳統(tǒng)平片的幾倍至十幾倍。低劑量診斷用放射線依舊對人體可能造成危害，口腔醫(yī)生應該全面了解CBCT，嚴格注意適應證的選擇，避免過度使用。因此，在本研究中所有拍攝CBCT的患者均知情同意，并且按照輻射防護要求穿鉛服進行拍攝。

國際放射防護委員會提出雖然口腔放射檢查的放射劑量小，但口腔醫(yī)生還是應權衡影像檢查的益處與增加放射曝光量的弊處，使用恰當?shù)挠跋駥W檢查，即“盡可能低放射線劑量取得滿意影像”（as low as reasonably achievable）的原則[10]。歐洲口腔頜面放射學會在其發(fā)布的口腔頜面CBCT應用指南中指出，不建議應用口腔頜面CBCT 作為牙髓病、根尖周病、牙周病和牙創(chuàng)傷的常規(guī)X線檢查方法[11]。那么如何選擇牙片和CBCT這兩種影像工具？通過本研究對數(shù)字化牙片和CBCT評價磨牙根管充填質量的比較，提出以下建議：對于單根管患牙，數(shù)字化牙片可以滿足臨床評價根管充填質量的需要。但對具有臨床癥狀的久治不愈的疑難病例，仍舊推薦使用CBCT明確診斷；對于磨牙根管，CBCT判斷其根充質量比數(shù)字化牙片的更精確，數(shù)字化牙片會有30.0％的誤診率。若為科研需要，建議評價根充質量需使用CBCT；在臨床工作中，CBCT的輻射量和費用比數(shù)字化牙片高，由于磨牙根管治療的復雜性，建議臨床口腔醫(yī)師應該衡量利弊地使用CBCT，更應該在根充前加強根充質量控制。如有需要，嘗試術前拍攝CBCT，明確診斷的同時可以明確根管數(shù)目并利用自帶的測量軟件結合根尖測定儀確定工作長度[12]。根據(jù)本研究的結果建議在臨床上應用數(shù)字化牙片評價根管充填質量時不要以牙根根尖最末點作為恰填的評價標準點，而應該以充填材料距離根尖末端0.5～1 mm為最佳。最后，仍需強調的是臨床醫(yī)生對口腔頜面錐形束CT患者進行有效防護，以減少患者攝入不必要的輻射。

[參考文獻]

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（收稿日期：2014-02-13本文編輯：蘇暢）

[基金項目] 福建省福州市衛(wèi)生局科技計劃項目（編號2012-S-154-2）。

[作者簡介] 林立群（1967-），男，主任醫(yī)師；研究方向：口腔臨床研究、口腔種植。

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（收稿日期：2014-02-13本文編輯：蘇暢）

[基金項目] 福建省福州市衛(wèi)生局科技計劃項目（編號2012-S-154-2）。

[作者簡介] 林立群（1967-），男，主任醫(yī)師；研究方向：口腔臨床研究、口腔種植。

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（收稿日期：2014-02-13本文編輯：蘇暢）

[基金項目] 福建省福州市衛(wèi)生局科技計劃項目（編號2012-S-154-2）。

[作者簡介] 林立群（1967-），男，主任醫(yī)師；研究方向：口腔臨床研究、口腔種植。