曾漣+莫浪平+陽麗云+韋雄麗

作者簡介：曾漣，女，副教授，醫(yī)學(xué)博士。Email:zenglian1973@163.com.

曾漣，莫浪平，陽麗云，韋雄麗

（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科，南寧 530021）

【摘要】目的觀察老年患者全身麻醉下俯臥位經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)中呼吸功能和循環(huán)功能的變化。

方法隨機(jī)選擇全身麻醉經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的老年患者50例，年齡≥65歲，灌注碎石時間范圍60~120 min。所有患者采用統(tǒng)一的麻醉方法和手術(shù)方式?；颊呷胧中g(shù)室后監(jiān)測記錄MAP、HR、PaO2、CVP，麻醉誘導(dǎo)后監(jiān)測Ppeak；以麻醉誘導(dǎo)前（T0）、截石位后5 min（T1）、俯臥位后5 min（T2）、灌注碎石30 min（T3）、灌注碎石60 min（T4）、灌注碎石術(shù)畢（T5）為監(jiān)測時點(diǎn)，在T0～T5時間點(diǎn)行動脈血?dú)夥治?，記錄pH值、BE、PaCO2、PaO2和血清Na+、K+、Cl-的濃度，根據(jù)公式計(jì)算肺泡動脈血氧分壓差。

結(jié)果T1~T5 PaO2呈下降趨勢，在T4、T5時點(diǎn)降低明顯，與T1、T2比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜005）；pH、BE在T4和T5下降，與 T0比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜005或＜001）；K+在T4和T5下降，與 T0比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜001）；MAP在T2時點(diǎn)下降，與T1比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜001）。俯臥位后患者的CVP和Ppeak升高，在灌注碎石期間呈升高趨勢，在T4、T5時點(diǎn)與俯臥位后（T2）比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜005或001)。PaCO2、HR、Na+、Cl-各時點(diǎn)相互比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)論老年患者全麻下俯臥位行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)中呼吸功能和循環(huán)功能變化較小，但有必要加強(qiáng)術(shù)中麻醉監(jiān)測并控制手術(shù)時間。

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【關(guān)鍵詞】老年人；經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)；呼吸功能；循環(huán)功能

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中圖分類號：R723.5+2文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A文章編號：10031383(2014)03032004

DOI:10.3969/j.issn.10031383.2014.03.017

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Changes of respiratory and circulatory function of elderly patients undergoing percutaneous nephrolithotomy

ZENG Lian,MO Langping,YANG Liyun,WEI Xiongli

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(Department of Anaesthesiology,the First Affiliated Hospital of GuangxiMedical University,Nanning 530021,Guangxi,China)

【Abstract】ObjectiveTo investigate the changes of respiratory and circulation function of elderly patients undergoing percutaneous nephrolithotomy with prone position under general anesthesia.

Methods50 cases of elderly patients aged or older than 65 undergoing percutaneous nephrolithotomy under general anesthesia were selected with time range of gravel perfusion from 60 to 120 mins.All of the patients were given the same anesthesia and surgery.After patients entered into the operating room,MAP,HR,SPO2,CVP of all the patients were monitored and Ppeak was monitored after induction of anesthesia.Monitoring points included:before anesthesia induction(T0),5 min after lithotomy position(T1),5 min after the prone position(T2),30 min after lithotripsy(T3),60 min after lithotripsy (T4) and lithotripsy finished(T5).At T0~T5 points,arterial blood gas was analysed and pH value,BE,PaCO2,PaO2 and concentration of serum sodium (Na+),potassium (K+),serum chloride (Cl-) were recorded. Alveolararterial difference of blood oxygen pressure was calculated by formula.

Results SpO2 at T1~T5 declined and it decreased obviously at T4 and T5.Compared with that at T1 and T2,difference of such change at T4 and T5 was statistically significant (P＜005).pH and BE significantly decreased at T4 and T5,which was statistically significantly different from the change at T0

(P＜005 or ＜001).K+ at T4 and T5 decreased,which was also significantly different from that at T0(P＜001).MAP decreased at T2.Compared with the change at T1,the difference was statistically significant (P＜005 or 0.01).Patients CVP and Ppeak increased after prone position and they had a tendency of increase during lithotripsy.Compared with those at T2,CVP and Ppeak at T4 and T4 was statistically significantly different(P＜001).There was not significant statistical difference in PaCO2,HR,Na+ and Cl PaCO2 at different time points.

ConclusionPercutaneous nephrolithotomy with prone position under general anesthesia for elderly patients causes little change of respiratory and circulatory function,but it is necessary to strengthen the intraoperative anesthetic monitoring and control the surgery time.

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【Key words】the elderly;percutaneous nephrolithotomy;respiratory function;circulatory function

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）已廣泛應(yīng)用于上尿路結(jié)石的治療，與傳統(tǒng)的經(jīng)腹切開取石相比具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。老年人全身各系統(tǒng)及重要器官的功能呈退行性改變，身體并發(fā)疾病較多，會增加麻醉及手術(shù)的風(fēng)險，術(shù)中容易出現(xiàn)循環(huán)功能紊亂和術(shù)后低氧血癥等。PCNL在術(shù)中采取截石位逆行輸尿管插管后變換為俯臥位，碎石時以一定壓力和速度的液體持續(xù)對腎盂進(jìn)行灌注，灌流液會逆流吸收，在循環(huán)和呼吸功能失代償時對患者造成很大的影響。本研究旨在探討老年患者全麻下俯臥位行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)中呼吸功能和循環(huán)功能的變化，評估老年患者行PCNL的安全性。

1資料與方法

1.1臨床資料

隨機(jī)選擇我院泌尿外科擇期行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的老年患者50例，男28例，女22例，術(shù)前ASA Ⅰ~Ⅱ級，年齡≥65歲，體重指數(shù)為正常范圍。灌注碎石時間 60~120 min。無冠心病、糖尿病、高血壓、肺部疾病（如肺炎、氣胸、哮喘、慢性阻塞性肺疾病等）等合并癥。

1.2麻醉方法

患者入手術(shù)室后監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度（blood oxygen saturation，SpO2）。局麻下行橈動脈穿刺置管術(shù)、B超引導(dǎo)下行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)。麻醉誘導(dǎo)給予咪達(dá)唑侖004 mg/kg，枸櫞酸芬太尼 2 μg/kg靜脈注射，靜脈血漿靶控輸注丙泊酚初始血漿濃度3.0 μg/ml、瑞芬太尼3.0 ng/ml，根據(jù)患者血壓心率的情況增減泵入濃度，患者入睡后注射維庫溴銨0.1 mg/kg，手控呼吸3 min后經(jīng)口氣管內(nèi)插管接麻醉機(jī)輔助呼吸。機(jī)械通氣氣體流量2 L/min，吸入氧濃度60%，潮氣量8～10 ml/kg，吸氣呼氣時間比1∶2，呼吸頻率10～12次/min。術(shù)中血漿靶控輸注異丙酚、瑞芬太尼，吸入七氟醚維持麻醉，根據(jù)患者的心率和血壓等情況調(diào)節(jié)麻醉用藥量，必要時予維庫溴銨 0.05 mg/kg。術(shù)中根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果及PETCO2調(diào)整呼吸參數(shù)，把PETCO2調(diào)節(jié)在35~45 mmHg范圍。手術(shù)結(jié)束前 10 min停用七氟醚，加大新鮮氣流，充分排出七氟醚，并靜脈注射芬太尼1.5 μg/kg，手術(shù)結(jié)束時停用異丙酚和瑞芬太尼。術(shù)畢后送麻醉恢復(fù)室。

1.3監(jiān)測指標(biāo)

記錄患者麻醉誘導(dǎo)前（T0）、截石位后5 min（T1）、俯臥位后5 min（T2）、灌注碎石30 min（T3）、灌注碎石60 min（T4）、灌注碎石術(shù)畢（T5）的平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）、中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）、氣道峰壓（airway peak pressure，Ppeak）及各時點(diǎn)行動脈血?dú)夥治鰷ypH、BE、PaCO2、PaO2和N+、K+、Cl-濃度，根據(jù)公式計(jì)算肺泡動脈血氧分壓差，P(Aa)O2=(PiO2－PaCO2×1/R)-PaO2，其中PiO2=FiO2×(大氣壓－47)，R為呼吸商（R=0.8）。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（-±s)表示，組內(nèi)比較采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)方差分析，P＜005為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1麻醉期間各時點(diǎn)患者呼吸功能指標(biāo)的變化

P(Aa)O2隨時間延長呈上升趨勢，T1~T5與T0比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜001)，T3、T4、T5與T1比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜001)；PaO2在T1～T5呈下降趨勢，在T4、T5時點(diǎn)與T1、T2相比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜005）；pH、BE值在T4和T5下降，和T0比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜005或＜001）；Ppeak在T4、T5與T2比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜005），各時點(diǎn)PaCO2變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞005）。見表1。

2.2麻醉期間各時點(diǎn)的循環(huán)功能指標(biāo)的變化

與T0比較，患者的CVP在T2~T5呈上升趨勢，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜001）；與T1比較，患者的CVP在T2~T5呈上升趨勢，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜001）；CVP在T4、T5與T2（俯臥位后）比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜001）。MAP在T2時點(diǎn)下降，與T0比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜001）。見表2。

表1患者在各時點(diǎn)呼吸功能指標(biāo)的變化（n=50，-±s)

時點(diǎn)P(Aa)O2（mmHg）PaO2（mmHg）PaCO2（mmHg）pHBEPpeak(cmH2O)

T018.32±3.9477.92±5.6438.42±3.597.397±0.0280.40±2.00—

T197.62±42.75▲283.46±49.0337.76±2.057.398±0.0270.41±2.0113.17±1.62

T2103.38±41.03▲274.94±47.2937.85±2.067.394±0.0260.07±1.6416.44±2.83○

T3115.76±34.62▲●263.28±35.3638.17±2.557.387±0.022-0.64±2.0417.17±2.03○

T4118.34±34.82▲●256.37±34.17○☆38.31±2.217.354±0.021△-1.17±2.20▲17.94±2.41○☆

T5129.44±28.49▲●242.56±28.84○☆38.20±2.397.336±0.017△-2.32±2.42▲18.62±2.34○☆

注:與T0比較，△P＜005，▲P＜001；與T1比較，○P＜005，●P＜001；與T2比較，☆P＜005。

表2麻醉期間各時點(diǎn)的循環(huán)功能指標(biāo)的變化（n=50，-±s）

時點(diǎn)MAP(mmHg)HR(次/min)CVP(cmH2O)

T089.55±12.4177.26±8.945.77±1.62

T186.42±10.773.47±7.335.02±1.23

T268.94±13.67▲76.54±9.686.77±1.37▲

T381.38±9.6171.17±8.547.28±1.46▲

T483.51±9.3273.96±7.047.61±1.53▲★

T579.58±8.4470.88±7.918.84±1.81▲★

注:與T0比較，△P＜005，▲P＜001；與T2比較，★P＜001。



2.3麻醉期間各時點(diǎn)患者的電解質(zhì)的變化

T4和T5時點(diǎn)的血清K+濃度降低，與T0、T1、T2比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜001）。見表3。

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表3麻醉期間各時間點(diǎn)患者的電解質(zhì)的變化（n=50，mmol/L，-±s)

時點(diǎn)Na+K+Cl-

T0139.44±3.113.85±0.14101.21±2.66

T1139.45±3.103.85±0.13101.13±2.81

T2139.34±3.043.85±0.14100.76±2.72

T3139.67±3.133.81±0.16101.54±2.46

T4140.58±3.403.57±0.17 ▲●★102.30±4.11

T5140.22±3.213.21±0.25▲●★102.23±3.86

注:與T0比較，▲P＜001；與T1比較，●P＜001；與T2比較，★P＜001。

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3討論

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)發(fā)展至今，在上尿路結(jié)石治療方面已逐漸取代了傳統(tǒng)切開取石，是現(xiàn)階段微創(chuàng)治療復(fù)雜性腎結(jié)石的首選。PCNL術(shù)中需要變換體位和持續(xù)液體灌注，對患者的呼吸和循環(huán)有一定的影響。國外學(xué)者研究報(bào)道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率為5％～14％［1］。老年病人由于機(jī)體組織器官生理功能退行性改變，代償功能減退，且常伴有多臟器疾病，使手術(shù)麻醉風(fēng)險進(jìn)一步增加［2］。因此術(shù)中需要加強(qiáng)老年患者的麻醉管理，積極預(yù)防各種并發(fā)癥。



為方便手術(shù)操作，俯臥位后升高腰橋以上抬腎區(qū)，腰橋使患者腹內(nèi)壓增高，對吸氣時膈肌向腹部的移動產(chǎn)生限制，老年人體質(zhì)較差或合并不同程度的呼吸功能障礙時這種體位對其影響更大［3，4］。本研究患者在俯臥位時比截石位時氣道峰壓明顯升高。俯臥位時采用低潮氣量、高呼吸頻率的方法，維持分鐘通氣量不變，可達(dá)到不增加氣道壓而保持患者的呼吸功能穩(wěn)定。



截石位轉(zhuǎn)為俯臥位時突然放平下肢，血容量重新分布，造成有效循環(huán)血容量不足，俯臥位時腔靜脈處于最高位置，靜脈回流困難，使回心血量不足，并且墊高腎區(qū)腹內(nèi)壓增高，使得下腔靜脈受壓，下腔靜脈血液回流受阻，引起血壓下降。本研究中患者在俯臥位后血壓明顯降低，與截石位比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，部分患者需要使用縮血管藥物?？紤]原因一方面是體位引起的循環(huán)容量重新分布引起，另一方面是老年患者神經(jīng)體液因素調(diào)節(jié)血管的功能減退，麻醉后循環(huán)代償功能進(jìn)一步削弱，突然改變體位易誘發(fā)急性循環(huán)功能不全。為了預(yù)防轉(zhuǎn)變體位引起的低血壓，截石位輸尿管插管后改平臥位等待10～15 min，然后再改為俯臥位，在麻醉完成后至改為俯臥位前用膠體擴(kuò)容有一定的預(yù)防低血壓的意義［5］，但老年患者的輸液速度不宜過快。



PCNL術(shù)中為了加快結(jié)石碎屑的排出，保持術(shù)野清晰，用灌流液以一定的壓力和速度持續(xù)對腎盂、腎盞集合系統(tǒng)進(jìn)行灌注。Malhotra等［6］對PCNL術(shù)中灌流液吸收進(jìn)行研究表明，78%的患者會發(fā)生明顯的灌流液吸收，吸收程度與灌流液總量、手術(shù)時間、流速及灌注壓力密切相關(guān)。由于灌流液的吸收，心肺功能不良、老年及兒童患者易造成容量超負(fù)荷。本研究中，老年患者在灌注碎石開始后P(Aa)O2隨著時間延長而增大，PaO2隨著手術(shù)時間的延長而降低。考慮原因有：①全麻引起肺不張，肺泡換氣和通氣血流比例異常，肺順應(yīng)性降低。②隨著手術(shù)灌注碎石時間的延長，灌流液吸收入血有稀釋血液的作用，單位時間流經(jīng)肺循環(huán)的紅細(xì)胞減少，引起血液中氧分壓的下降。



本研究CVP隨著灌注碎石時間延長而逐漸升高，但尚保持在正常范圍內(nèi)，未發(fā)生明顯的血流動力學(xué)改變和灌流液吸收綜合征，表明一般情況下加壓灌注的等滲液吸收進(jìn)入循環(huán)后，機(jī)體可通過自身代償調(diào)節(jié)功能保持循環(huán)狀態(tài)的穩(wěn)定［7］。劉建和等［8］關(guān)于灌流液吸收綜合征的病例報(bào)道指出其中一例患者24 h出入量相差僅640 ml，但因?yàn)楦啐g及腎功能不全，仍發(fā)生灌流液吸收綜合征，說明患者機(jī)體自身代償和排泄能力差時，即使較少量灌流液外滲吸收，也會出現(xiàn)灌流液吸收綜合征。因此老年人在PCNL術(shù)中有必要加強(qiáng)CVP、血?dú)夥治黾把獫{電解質(zhì)的監(jiān)測，以幫助及早診斷灌流液吸收綜合征。



K+、pH、BE隨著手術(shù)時間延長呈下降趨勢，灌注碎石時間超過60 min以后明顯下降。本研究中鉀離子降低原因是因?yàn)椴缓琄+的灌流液進(jìn)入血循環(huán)引起稀釋作用，同時外源性的鉀補(bǔ)充不足。國外學(xué)者建議手術(shù)時間控制在1 h內(nèi)，最長不要超過2 h，灌洗袋高度低于60 cm，灌注壓低于30 kPa，這樣有利于減少各種并發(fā)癥發(fā)生。本研究病例平均的灌注碎石時間是(97.64±19.77)min，手術(shù)過程中沒有出現(xiàn)明顯的經(jīng)皮腎鏡手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，對老年患者的循環(huán)功能、呼吸功能和電解質(zhì)酸堿平衡影響較小。



綜上所述，老年人在全麻下行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)是安全有效的。但體位轉(zhuǎn)換、灌流液吸收和手術(shù)時間長等因素，可對患者的循環(huán)、呼吸功能和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)產(chǎn)生一定的影響，在術(shù)中需要加強(qiáng)CVP、血?dú)夥治黾把獫{電解質(zhì)監(jiān)測，并盡量縮短手術(shù)時間。

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(收稿日期：2014-03-26修回日期：2014-06-11)

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(編輯：潘明志)

表2麻醉期間各時點(diǎn)的循環(huán)功能指標(biāo)的變化（n=50，-±s）

時點(diǎn)MAP(mmHg)HR(次/min)CVP(cmH2O)

T089.55±12.4177.26±8.945.77±1.62

T186.42±10.773.47±7.335.02±1.23

T268.94±13.67▲76.54±9.686.77±1.37▲

T381.38±9.6171.17±8.547.28±1.46▲

T483.51±9.3273.96±7.047.61±1.53▲★

T579.58±8.4470.88±7.918.84±1.81▲★

注:與T0比較，△P＜005，▲P＜001；與T2比較，★P＜001。



2.3麻醉期間各時點(diǎn)患者的電解質(zhì)的變化

T4和T5時點(diǎn)的血清K+濃度降低，與T0、T1、T2比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜001）。見表3。



表3麻醉期間各時間點(diǎn)患者的電解質(zhì)的變化（n=50，mmol/L，-±s)

時點(diǎn)Na+K+Cl-

T0139.44±3.113.85±0.14101.21±2.66

T1139.45±3.103.85±0.13101.13±2.81

T2139.34±3.043.85±0.14100.76±2.72

T3139.67±3.133.81±0.16101.54±2.46

T4140.58±3.403.57±0.17 ▲●★102.30±4.11

T5140.22±3.213.21±0.25▲●★102.23±3.86

注:與T0比較，▲P＜001；與T1比較，●P＜001；與T2比較，★P＜001。



3討論

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)發(fā)展至今，在上尿路結(jié)石治療方面已逐漸取代了傳統(tǒng)切開取石，是現(xiàn)階段微創(chuàng)治療復(fù)雜性腎結(jié)石的首選。PCNL術(shù)中需要變換體位和持續(xù)液體灌注，對患者的呼吸和循環(huán)有一定的影響。國外學(xué)者研究報(bào)道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率為5％～14％［1］。老年病人由于機(jī)體組織器官生理功能退行性改變，代償功能減退，且常伴有多臟器疾病，使手術(shù)麻醉風(fēng)險進(jìn)一步增加［2］。因此術(shù)中需要加強(qiáng)老年患者的麻醉管理，積極預(yù)防各種并發(fā)癥。



為方便手術(shù)操作，俯臥位后升高腰橋以上抬腎區(qū)，腰橋使患者腹內(nèi)壓增高，對吸氣時膈肌向腹部的移動產(chǎn)生限制，老年人體質(zhì)較差或合并不同程度的呼吸功能障礙時這種體位對其影響更大［3，4］。本研究患者在俯臥位時比截石位時氣道峰壓明顯升高。俯臥位時采用低潮氣量、高呼吸頻率的方法，維持分鐘通氣量不變，可達(dá)到不增加氣道壓而保持患者的呼吸功能穩(wěn)定。



截石位轉(zhuǎn)為俯臥位時突然放平下肢，血容量重新分布，造成有效循環(huán)血容量不足，俯臥位時腔靜脈處于最高位置，靜脈回流困難，使回心血量不足，并且墊高腎區(qū)腹內(nèi)壓增高，使得下腔靜脈受壓，下腔靜脈血液回流受阻，引起血壓下降。本研究中患者在俯臥位后血壓明顯降低，與截石位比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，部分患者需要使用縮血管藥物?？紤]原因一方面是體位引起的循環(huán)容量重新分布引起，另一方面是老年患者神經(jīng)體液因素調(diào)節(jié)血管的功能減退，麻醉后循環(huán)代償功能進(jìn)一步削弱，突然改變體位易誘發(fā)急性循環(huán)功能不全。為了預(yù)防轉(zhuǎn)變體位引起的低血壓，截石位輸尿管插管后改平臥位等待10～15 min，然后再改為俯臥位，在麻醉完成后至改為俯臥位前用膠體擴(kuò)容有一定的預(yù)防低血壓的意義［5］，但老年患者的輸液速度不宜過快。



PCNL術(shù)中為了加快結(jié)石碎屑的排出，保持術(shù)野清晰，用灌流液以一定的壓力和速度持續(xù)對腎盂、腎盞集合系統(tǒng)進(jìn)行灌注。Malhotra等［6］對PCNL術(shù)中灌流液吸收進(jìn)行研究表明，78%的患者會發(fā)生明顯的灌流液吸收，吸收程度與灌流液總量、手術(shù)時間、流速及灌注壓力密切相關(guān)。由于灌流液的吸收，心肺功能不良、老年及兒童患者易造成容量超負(fù)荷。本研究中，老年患者在灌注碎石開始后P(Aa)O2隨著時間延長而增大，PaO2隨著手術(shù)時間的延長而降低?？紤]原因有：①全麻引起肺不張，肺泡換氣和通氣血流比例異常，肺順應(yīng)性降低。②隨著手術(shù)灌注碎石時間的延長，灌流液吸收入血有稀釋血液的作用，單位時間流經(jīng)肺循環(huán)的紅細(xì)胞減少，引起血液中氧分壓的下降。



本研究CVP隨著灌注碎石時間延長而逐漸升高，但尚保持在正常范圍內(nèi)，未發(fā)生明顯的血流動力學(xué)改變和灌流液吸收綜合征，表明一般情況下加壓灌注的等滲液吸收進(jìn)入循環(huán)后，機(jī)體可通過自身代償調(diào)節(jié)功能保持循環(huán)狀態(tài)的穩(wěn)定［7］。劉建和等［8］關(guān)于灌流液吸收綜合征的病例報(bào)道指出其中一例患者24 h出入量相差僅640 ml，但因?yàn)楦啐g及腎功能不全，仍發(fā)生灌流液吸收綜合征，說明患者機(jī)體自身代償和排泄能力差時，即使較少量灌流液外滲吸收，也會出現(xiàn)灌流液吸收綜合征。因此老年人在PCNL術(shù)中有必要加強(qiáng)CVP、血?dú)夥治黾把獫{電解質(zhì)的監(jiān)測，以幫助及早診斷灌流液吸收綜合征。



K+、pH、BE隨著手術(shù)時間延長呈下降趨勢，灌注碎石時間超過60 min以后明顯下降。本研究中鉀離子降低原因是因?yàn)椴缓琄+的灌流液進(jìn)入血循環(huán)引起稀釋作用，同時外源性的鉀補(bǔ)充不足。國外學(xué)者建議手術(shù)時間控制在1 h內(nèi)，最長不要超過2 h，灌洗袋高度低于60 cm，灌注壓低于30 kPa，這樣有利于減少各種并發(fā)癥發(fā)生。本研究病例平均的灌注碎石時間是(97.64±19.77)min，手術(shù)過程中沒有出現(xiàn)明顯的經(jīng)皮腎鏡手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，對老年患者的循環(huán)功能、呼吸功能和電解質(zhì)酸堿平衡影響較小。



綜上所述，老年人在全麻下行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)是安全有效的。但體位轉(zhuǎn)換、灌流液吸收和手術(shù)時間長等因素，可對患者的循環(huán)、呼吸功能和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)產(chǎn)生一定的影響，在術(shù)中需要加強(qiáng)CVP、血?dú)夥治黾把獫{電解質(zhì)監(jiān)測，并盡量縮短手術(shù)時間。

參考文獻(xiàn)

［1］ Morris DS,Wei JT,Taub DA,et al.Temporal trends in the use of percutaneous nephrolithotomy［J］.J Urol,2006,175(5):17311736.

［2］ 劉燕潔，梁寧，馬利，等.兩種麻醉方法對老年人經(jīng)皮腎鏡彈道碎石術(shù)血液動力學(xué)的影響［J］.廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，28(4):548549.

［3］ 潘俠，羅愛林.俯臥位對全麻機(jī)械通氣患者呼吸力學(xué)參數(shù)的影響［J］.中華臨床醫(yī)師雜志(電子版)，2010，4(5):666669.

［4］周泓屹，閔紅星.不同通氣方法對全麻俯臥位手術(shù)患者呼吸功能的影響［J］.山東醫(yī)藥，2011，51（50）:113114.

［5］ 王寶嘉，張曉波，廖春花.老年患者M(jìn)PCNL術(shù)中改變體位所致循環(huán)波動的防治［J］.實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué)，2010，17(2):311313.

［6］ Malhotra SK,Khaitan A,Goswami AK,et al.Monitoring of irrigation fluid absorption during percutaneous nephrolithotripsy:the use of 1% ethanol as a marker［J］.Anaesthesia,2001,56(11):11031106.

［7］ 沙文，潘運(yùn)高，崔慶明，等.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中血流動力學(xué)及生化指標(biāo)變化［J］.河南醫(yī)學(xué)研究，2011，20(4):434437.

［8］ 劉建和，李炯明，陳戩，等.微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)灌洗液吸收綜合征4例報(bào)告［J］.云南醫(yī)藥，2008，29(4):421423.



(收稿日期：2014-03-26修回日期：2014-06-11)

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(編輯：潘明志)

表2麻醉期間各時點(diǎn)的循環(huán)功能指標(biāo)的變化（n=50，-±s）

時點(diǎn)MAP(mmHg)HR(次/min)CVP(cmH2O)

T089.55±12.4177.26±8.945.77±1.62

T186.42±10.773.47±7.335.02±1.23

T268.94±13.67▲76.54±9.686.77±1.37▲

T381.38±9.6171.17±8.547.28±1.46▲

T483.51±9.3273.96±7.047.61±1.53▲★

T579.58±8.4470.88±7.918.84±1.81▲★

注:與T0比較，△P＜005，▲P＜001；與T2比較，★P＜001。

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2.3麻醉期間各時點(diǎn)患者的電解質(zhì)的變化

T4和T5時點(diǎn)的血清K+濃度降低，與T0、T1、T2比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜001）。見表3。

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表3麻醉期間各時間點(diǎn)患者的電解質(zhì)的變化（n=50，mmol/L，-±s)

時點(diǎn)Na+K+Cl-

T0139.44±3.113.85±0.14101.21±2.66

T1139.45±3.103.85±0.13101.13±2.81

T2139.34±3.043.85±0.14100.76±2.72

T3139.67±3.133.81±0.16101.54±2.46

T4140.58±3.403.57±0.17 ▲●★102.30±4.11

T5140.22±3.213.21±0.25▲●★102.23±3.86

注:與T0比較，▲P＜001；與T1比較，●P＜001；與T2比較，★P＜001。

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3討論

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)發(fā)展至今，在上尿路結(jié)石治療方面已逐漸取代了傳統(tǒng)切開取石，是現(xiàn)階段微創(chuàng)治療復(fù)雜性腎結(jié)石的首選。PCNL術(shù)中需要變換體位和持續(xù)液體灌注，對患者的呼吸和循環(huán)有一定的影響。國外學(xué)者研究報(bào)道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率為5％～14％［1］。老年病人由于機(jī)體組織器官生理功能退行性改變，代償功能減退，且常伴有多臟器疾病，使手術(shù)麻醉風(fēng)險進(jìn)一步增加［2］。因此術(shù)中需要加強(qiáng)老年患者的麻醉管理，積極預(yù)防各種并發(fā)癥。

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為方便手術(shù)操作，俯臥位后升高腰橋以上抬腎區(qū)，腰橋使患者腹內(nèi)壓增高，對吸氣時膈肌向腹部的移動產(chǎn)生限制，老年人體質(zhì)較差或合并不同程度的呼吸功能障礙時這種體位對其影響更大［3，4］。本研究患者在俯臥位時比截石位時氣道峰壓明顯升高。俯臥位時采用低潮氣量、高呼吸頻率的方法，維持分鐘通氣量不變，可達(dá)到不增加氣道壓而保持患者的呼吸功能穩(wěn)定。

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截石位轉(zhuǎn)為俯臥位時突然放平下肢，血容量重新分布，造成有效循環(huán)血容量不足，俯臥位時腔靜脈處于最高位置，靜脈回流困難，使回心血量不足，并且墊高腎區(qū)腹內(nèi)壓增高，使得下腔靜脈受壓，下腔靜脈血液回流受阻，引起血壓下降。本研究中患者在俯臥位后血壓明顯降低，與截石位比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，部分患者需要使用縮血管藥物?？紤]原因一方面是體位引起的循環(huán)容量重新分布引起，另一方面是老年患者神經(jīng)體液因素調(diào)節(jié)血管的功能減退，麻醉后循環(huán)代償功能進(jìn)一步削弱，突然改變體位易誘發(fā)急性循環(huán)功能不全。為了預(yù)防轉(zhuǎn)變體位引起的低血壓，截石位輸尿管插管后改平臥位等待10～15 min，然后再改為俯臥位，在麻醉完成后至改為俯臥位前用膠體擴(kuò)容有一定的預(yù)防低血壓的意義［5］，但老年患者的輸液速度不宜過快。

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PCNL術(shù)中為了加快結(jié)石碎屑的排出，保持術(shù)野清晰，用灌流液以一定的壓力和速度持續(xù)對腎盂、腎盞集合系統(tǒng)進(jìn)行灌注。Malhotra等［6］對PCNL術(shù)中灌流液吸收進(jìn)行研究表明，78%的患者會發(fā)生明顯的灌流液吸收，吸收程度與灌流液總量、手術(shù)時間、流速及灌注壓力密切相關(guān)。由于灌流液的吸收，心肺功能不良、老年及兒童患者易造成容量超負(fù)荷。本研究中，老年患者在灌注碎石開始后P(Aa)O2隨著時間延長而增大，PaO2隨著手術(shù)時間的延長而降低。考慮原因有：①全麻引起肺不張，肺泡換氣和通氣血流比例異常，肺順應(yīng)性降低。②隨著手術(shù)灌注碎石時間的延長，灌流液吸收入血有稀釋血液的作用，單位時間流經(jīng)肺循環(huán)的紅細(xì)胞減少，引起血液中氧分壓的下降。

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本研究CVP隨著灌注碎石時間延長而逐漸升高，但尚保持在正常范圍內(nèi)，未發(fā)生明顯的血流動力學(xué)改變和灌流液吸收綜合征，表明一般情況下加壓灌注的等滲液吸收進(jìn)入循環(huán)后，機(jī)體可通過自身代償調(diào)節(jié)功能保持循環(huán)狀態(tài)的穩(wěn)定［7］。劉建和等［8］關(guān)于灌流液吸收綜合征的病例報(bào)道指出其中一例患者24 h出入量相差僅640 ml，但因?yàn)楦啐g及腎功能不全，仍發(fā)生灌流液吸收綜合征，說明患者機(jī)體自身代償和排泄能力差時，即使較少量灌流液外滲吸收，也會出現(xiàn)灌流液吸收綜合征。因此老年人在PCNL術(shù)中有必要加強(qiáng)CVP、血?dú)夥治黾把獫{電解質(zhì)的監(jiān)測，以幫助及早診斷灌流液吸收綜合征。

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K+、pH、BE隨著手術(shù)時間延長呈下降趨勢，灌注碎石時間超過60 min以后明顯下降。本研究中鉀離子降低原因是因?yàn)椴缓琄+的灌流液進(jìn)入血循環(huán)引起稀釋作用，同時外源性的鉀補(bǔ)充不足。國外學(xué)者建議手術(shù)時間控制在1 h內(nèi)，最長不要超過2 h，灌洗袋高度低于60 cm，灌注壓低于30 kPa，這樣有利于減少各種并發(fā)癥發(fā)生。本研究病例平均的灌注碎石時間是(97.64±19.77)min，手術(shù)過程中沒有出現(xiàn)明顯的經(jīng)皮腎鏡手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，對老年患者的循環(huán)功能、呼吸功能和電解質(zhì)酸堿平衡影響較小。

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綜上所述，老年人在全麻下行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)是安全有效的。但體位轉(zhuǎn)換、灌流液吸收和手術(shù)時間長等因素，可對患者的循環(huán)、呼吸功能和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)產(chǎn)生一定的影響，在術(shù)中需要加強(qiáng)CVP、血?dú)夥治黾把獫{電解質(zhì)監(jiān)測，并盡量縮短手術(shù)時間。

參考文獻(xiàn)

［1］ Morris DS,Wei JT,Taub DA,et al.Temporal trends in the use of percutaneous nephrolithotomy［J］.J Urol,2006,175(5):17311736.

［2］ 劉燕潔，梁寧，馬利，等.兩種麻醉方法對老年人經(jīng)皮腎鏡彈道碎石術(shù)血液動力學(xué)的影響［J］.廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，28(4):548549.

［3］ 潘俠，羅愛林.俯臥位對全麻機(jī)械通氣患者呼吸力學(xué)參數(shù)的影響［J］.中華臨床醫(yī)師雜志(電子版)，2010，4(5):666669.

［4］周泓屹，閔紅星.不同通氣方法對全麻俯臥位手術(shù)患者呼吸功能的影響［J］.山東醫(yī)藥，2011，51（50）:113114.

［5］ 王寶嘉，張曉波，廖春花.老年患者M(jìn)PCNL術(shù)中改變體位所致循環(huán)波動的防治［J］.實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué)，2010，17(2):311313.

［6］ Malhotra SK,Khaitan A,Goswami AK,et al.Monitoring of irrigation fluid absorption during percutaneous nephrolithotripsy:the use of 1% ethanol as a marker［J］.Anaesthesia,2001,56(11):11031106.

［7］ 沙文，潘運(yùn)高，崔慶明，等.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中血流動力學(xué)及生化指標(biāo)變化［J］.河南醫(yī)學(xué)研究，2011，20(4):434437.

［8］ 劉建和，李炯明，陳戩，等.微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)灌洗液吸收綜合征4例報(bào)告［J］.云南醫(yī)藥，2008，29(4):421423.

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(收稿日期：2014-03-26修回日期：2014-06-11)

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(編輯：潘明志)