黃永旺+范學(xué)政+唐景峰+杜貽慶+楊保華+鄭華平

經(jīng)翼點(diǎn)入路顯微手術(shù)治療破裂前交通動(dòng)脈瘤

黃永旺范學(xué)政唐景峰杜貽慶楊保華鄭華平

（桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，廣西桂林541001）

[摘要]目的：總結(jié)經(jīng)翼點(diǎn)入路顯微外科手術(shù)夾閉破裂前交通動(dòng)脈瘤的臨床經(jīng)驗(yàn)。方法：回顧性分析我院2008年7月-2013年7月行經(jīng)翼點(diǎn)入路顯微手術(shù)治療的53例破裂前交通動(dòng)脈瘤患者的影像學(xué)資料、診療經(jīng)過、并發(fā)癥、預(yù)后等。結(jié)果：早期手術(shù)（3d內(nèi)）10例，中期手術(shù)（4-14d）31例，延期手術(shù)(大于14d）12例。手術(shù)效果按GOS評(píng)定(出院時(shí))，恢復(fù)良好36例（67.9%），中殘7例（13.2%）重殘6例（11.3%）死亡4例（7.5%）。結(jié)論：經(jīng)翼點(diǎn)入路顯微手術(shù)治療前交通動(dòng)脈瘤療效確切，術(shù)前充分準(zhǔn)備及正確評(píng)估，選擇正確手術(shù)時(shí)機(jī)，術(shù)中對(duì)顱內(nèi)壓控制、對(duì)動(dòng)脈瘤破裂出血正確處理、嫻熟的顯微手術(shù)技術(shù)以及熟練掌握局部顯微解剖是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵。

[關(guān)鍵詞]前交通動(dòng)脈瘤；顯微手術(shù)；翼點(diǎn)入路；破裂

中圖分類號(hào)：R739.41文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：2095-5200（2014）04-004-04

DOI：10.11876/mimt201404002

Microsurgical treatment with ruptured aneurysms of anterior communicating artery through pterional approachHUANG Yong-wang，F(xiàn)AN Xue-zheng，TANG Jing-feng，DU Yi-qing，YANG Bao-hua，ZHENG Hua-ping.（Department of neurosurgery of the Affiliated Hospital of Guilin Medical University，GuangxiGuilin 541001，China）

[Abstract]Objective：To summarize the clinical experience of microscopic surgical treatment in patients with anterior communicating artery aneurysm. Methods：The clinical data of 53 patients with ruptured anterior communicating artery aneurysm, admitted to our hospital from July 2008 to July 2013 and performed microneurosurgical treatment via pterional approch, were retrospective analyzed; their clinical and imaging data, treatment,complications and efficacy were concluded. Results：10 patients received early operation,31 patients received middle operation, 12 patients were delayed. Operation effect was evaluated by GOS (discharge), 36 (67.9%)patients were discharged in good condition，7(13.2%) patients suffered from moderate disability，6(11.3%) from severe disability and 4 (7.5%)died． Conclusion：The treatment of ruptured anterior communicating artery aneurysms treated with microsurgery via pterional approach is accurate, the key to guarantee the successful operation is sufficient preoperative preparation and correct evaluation, choosing the right operation time, intraoperative on intracranial pressure control、correctly treatment to the bleeding rupture of aneurysm 、skilled microsurgery technology and mastering the local anatomy.

[Key words]anterior communicating artery aneurysm；microsurgery；pterional approach；rupture前交通動(dòng)脈瘤（ACOAAS）是最常見的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤之一，發(fā)生率約占所有顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的30％。前交通動(dòng)脈復(fù)合體的血管變異大、解剖關(guān)系復(fù)雜，前交通動(dòng)脈瘤位置深在，與回返動(dòng)脈、下視丘動(dòng)脈等重要分支血管關(guān)系密切，因此手術(shù)難度大、并發(fā)癥多，是較難處理的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤之一?，F(xiàn)回顧性分析我院2008年7月-2013年7月53例破裂前交通動(dòng)脈瘤患者資料，總結(jié)經(jīng)翼點(diǎn)入路顯微外科手術(shù)夾閉破裂前交通動(dòng)脈瘤的臨床經(jīng)驗(yàn)。

1資料與方法

1.1臨床資料

本組53例中男31例，女22例，年齡29~68歲，平均49歲。均為破裂出血的前交通動(dòng)脈瘤，術(shù)前破裂出血1次45例,出血2次8例,出血3次0例。所有患者均為急性起病,首發(fā)癥狀為突發(fā)頭痛，多伴有頭暈、惡心、嘔吐等，其中伴有意識(shí)障礙26例，頸項(xiàng)強(qiáng)直18例，視力下降3例。術(shù)前Hunt-Hess分級(jí)Ⅰ級(jí)12例，Ⅱ級(jí)33例，Ⅲ級(jí)9例，Ⅳ級(jí)5例，V級(jí)1例。

1.2影像學(xué)資料

首次頭顱ＣＴ均表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血，其中出血分布以前縱裂池、鞍上池積血為主38例，伴前縱裂血腫6例，伴額底部及額葉腦血腫4例，伴腦室積血4例，伴腦積水2例 ，彌漫性蛛網(wǎng)膜下腔出血11例。術(shù)前52例患者成功行DSA檢查，前交通動(dòng)脈瘤均為囊性動(dòng)脈瘤；以左側(cè)大腦前動(dòng)脈 A1 段優(yōu)勢(shì)供血 33 例，右大腦前動(dòng)脈A1 段優(yōu)勢(shì)供血 12 例，雙側(cè)A1供血7例；動(dòng)脈瘤大小（瘤體最大徑）: 小于 3 mm 者 8例，3~ 10 mm 者33例，10~ 15 mm 者7例，大于15 mm 者4例；瘤體指向（選擇腦血管造影側(cè)位片像，以前交通動(dòng)脈的投影點(diǎn)為原點(diǎn)，建立直角坐標(biāo)，平行水平面為橫軸，垂直水平面為縱軸，根據(jù)瘤體在坐標(biāo)上的指向可分為四型：前上、前下、后上、后下，分葉狀及梭形為復(fù)雜型。）：前上15例，前下11例，后上方11例，后下方10例，復(fù)雜指向5例。有4例合并頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤，4例合并大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤（非優(yōu)勢(shì)供血側(cè)2例），2例合并優(yōu)勢(shì)供血側(cè)左側(cè)大腦前動(dòng)脈A1動(dòng)脈瘤。術(shù)前行頭顱磁共振平掃檢查11例，5例顯示動(dòng)脈瘤中有腔內(nèi)血栓，動(dòng)脈瘤最大徑較腦血管造影測(cè)量值明顯增大。

1.3方法

按Yasargil翼點(diǎn)入路[1]或改良翼點(diǎn)入路開顱[2]，一般取A1優(yōu)勢(shì)側(cè)，若雙側(cè)無A1無優(yōu)勢(shì)供血，則取非優(yōu)勢(shì)半球側(cè)開顱。成形皮瓣、顳肌瓣時(shí)盡量避免損傷顳淺動(dòng)脈主干及面神經(jīng)額支，額部骨窗應(yīng)盡量靠近前顱底，而顳部骨窗要求不高，只需能充分磨除蝶骨嵴即可。以蝶骨嵴為中心弧形剪開硬膜，銳性解剖分離外側(cè)裂池，腦壓板輕抬額葉底面，打開頸內(nèi)動(dòng)脈池、視交叉池緩慢充分釋放腦脊液，若腦脊液無法充分釋放、腦腫脹明顯、顱內(nèi)壓高，則可穿刺側(cè)腦室額角進(jìn)一步釋放腦脊液，同時(shí)予甘露醇脫水、控制性低血壓、過度通氣等方法降低顱內(nèi)壓，待腦壓下降滿意后，分離頸內(nèi)動(dòng)脈尋找同側(cè)A1段并沿其走形分離A1段、對(duì)側(cè)A1段、雙側(cè)A2段及前交通動(dòng)脈，尋找分離動(dòng)脈瘤頸，解剖判明動(dòng)脈瘤頸與周圍血管關(guān)系后，予合適的動(dòng)脈瘤夾夾閉瘤頸。

2結(jié)果

53例動(dòng)脈瘤均成功行瘤頸夾閉術(shù)，其中有4例夾閉后瘤頸殘留，予殘頸包裹加固。術(shù)中動(dòng)脈瘤未成熟破裂8例，均經(jīng)臨時(shí)阻斷載瘤、控制性降壓、臨時(shí)夾閉動(dòng)脈瘤破口等方法，出血得到滿意控制，最終成功夾閉瘤頸。術(shù)后并發(fā)癥主要有腦梗死、腦內(nèi)血腫、腦積水等。手術(shù)效果按GOS評(píng)定(出院時(shí))，恢復(fù)良好36例（67.9），中殘7例（13.2%）重殘6例（11.3%）死亡4例（7.5%）。

3討論

3.1局部顯微解剖基礎(chǔ)

前交通動(dòng)脈復(fù)合體由大腦前動(dòng)脈的Al段、A2段，前交通動(dòng)脈(ACoA)、Heubner回返動(dòng)脈(HRA)和它們的一些分支、穿支組成，又稱大腦前-前交通-回返動(dòng)脈復(fù)合體[3]。腦前動(dòng)脈Al段變異大，以左側(cè)粗短、右側(cè)發(fā)育不良多見。Al穿通支多發(fā)自A1段外側(cè)半，近端5mm內(nèi)常無穿支發(fā)出。故動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)中臨時(shí)阻斷可選擇此位置阻斷。前交通動(dòng)脈形態(tài)學(xué)變異較大，以單支多見，可有2支、3支、成窗、網(wǎng)狀、拌狀、橋狀和融合等形態(tài)改變。所有前交通動(dòng)脈均有穿支發(fā)出。Heubner回返動(dòng)脈(HRA)出現(xiàn)較恒定，缺如極少見，一般為每側(cè)1-3支，以一支型多見。該動(dòng)脈起可源于ACoA水平ACA-Al、A2近端、ACA與ACoA結(jié)合處或位于ACOA，以發(fā)自A2段近端多見。有時(shí)發(fā)育不良的A1段與同側(cè)回返動(dòng)脈容易混淆，術(shù)中需仔細(xì)辨認(rèn)。大多數(shù)A2段由同側(cè)的A1段延續(xù)而來，供應(yīng)同側(cè)大腦額葉，少數(shù)可交叉供應(yīng)對(duì)側(cè)額葉。

3.2術(shù)前影像學(xué)評(píng)估

前交通動(dòng)脈瘤顯微手術(shù)前的影像學(xué)評(píng)估非常重要，正確、充分的術(shù)前評(píng)估有助于手術(shù)方式的正確選擇、術(shù)前的充分準(zhǔn)備，有助于術(shù)中危險(xiǎn)、困難操作的避免和處理等，應(yīng)高度重視。術(shù)前根據(jù)頭顱CT可以推斷出出血部位，動(dòng)脈瘤可能的破裂方向、有無顱內(nèi)血腫及量的大小、有無并發(fā)腦積水及腦腫脹嚴(yán)重程度等。3D-CTA不僅能夠顯示動(dòng)脈瘤的形態(tài)與周圍相鄰空間結(jié)構(gòu)（顱骨、靜脈、動(dòng)脈等），而且能夠發(fā)現(xiàn)血管壁及瘤頸鈣化，清晰顯示動(dòng)脈瘤處的動(dòng)脈分叉自瘤體發(fā)出的情況，并可對(duì)圖像隨意切割、變換觀察角度、模擬手術(shù)入路[4]有利于判斷是否適合行顯微手術(shù)治療，并設(shè)計(jì)最優(yōu)化手術(shù)方案。但目前DSA仍是診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn)，其可以明確動(dòng)脈瘤的血供情況，是左側(cè)優(yōu)勢(shì)或右側(cè)優(yōu)勢(shì)供血，還是雙側(cè)供血，能夠準(zhǔn)確判斷動(dòng)脈瘤的位置、大小、形狀、瘤頸寬度、瘤體指向等，亦可以了解前交通復(fù)合體的穿支血管分布、走形，尤其是Heubner回返動(dòng)脈的起源、行走特點(diǎn)等。

3.3手術(shù)時(shí)機(jī)

破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的手術(shù)時(shí)機(jī)一直存在爭(zhēng)議。破裂動(dòng)脈瘤再次破裂出血及蛛網(wǎng)膜下腔出血后誘發(fā)的腦血管痙攣是動(dòng)脈瘤患者致死、致殘主要因素。李京生等[5]報(bào)道d壇醫(yī)院1988年6月至1997年6月在住院期間發(fā)生再出血的動(dòng)脈瘤患者99例，占同期動(dòng)脈瘤病人總數(shù)的16%。而動(dòng)脈瘤破裂出血后再次破裂出血多發(fā)生在2周內(nèi)，尤其在首次破裂出血后2-12h為高發(fā)時(shí)段，文獻(xiàn)報(bào)道[7]破裂動(dòng)脈瘤再破裂出血后死亡率可達(dá)80%，即刻死亡率達(dá)50%。由此可見盡早手術(shù)治療可有效避免動(dòng)脈瘤再次出血，挽救病人生命。故有學(xué)者主張手術(shù)不受出血時(shí)間限制，盡可能早期行手術(shù)治療，既可以避免動(dòng)脈瘤再出血，又可以清除蛛網(wǎng)膜下腔積血、從而減輕腦血管痙攣。但蛛網(wǎng)膜下腔出血后4-10d為腦血管痙攣的高峰期，此時(shí)腦組織水腫、腫脹嚴(yán)重，顱內(nèi)壓高，手術(shù)難度加大，術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂出血增多，術(shù)后腦血管痙攣容易因?yàn)槭中g(shù)對(duì)血管的刺激而加重，使病情惡化。腦血管痙攣一般于10-12d后漸減輕，持續(xù)約2-4周。因此有人主張?jiān)诔鲅缙冢ǔ鲅?d內(nèi)）及延期（14d后）手術(shù)，避開腦血管痙攣高峰期。有學(xué)者[6]認(rèn)為對(duì)于H unt- H essⅣ~Ⅴ級(jí)病人，在條件許可下行早期手術(shù)有一定療效；對(duì)于Ⅳ級(jí)病人，尤其是合并額葉血腫者要積極采取手術(shù)治療，而對(duì)無明顯顱內(nèi)血腫者，如治療后臨床癥狀有改善，仍可采取手術(shù)治療；臨床癥狀改善不明顯的Ⅳ級(jí)病人以及晚期腦疝的Ⅴ級(jí)病人則沒有手術(shù)意義。秦尚振等[7]主張?jiān)诔鲅? d以內(nèi)的Ⅳ級(jí)患者應(yīng)積極爭(zhēng)取盡早治療，3 d以后血管痙攣不嚴(yán)重者仍然積極手術(shù)治療，而血管痙攣嚴(yán)重者，先行保守治療，待其血管痙攣緩解，再考慮病因治療；Ⅴ級(jí)動(dòng)脈瘤患者不宜選擇手術(shù)。本組病人我們決定手術(shù)時(shí)間的原則：1、Hunt-Hess分級(jí)，I-IV級(jí)不影響手術(shù)時(shí)間，盡快手術(shù)，V級(jí)不行手術(shù)治療，保守治療待病人分級(jí)下降后盡快手術(shù)治療。2、腦血管造影檢查，有明顯腦血管痙攣的待血管痙攣高峰期過了再行手術(shù)治療3、伴顱內(nèi)血腫，量大于30mL急診手術(shù)開顱夾閉動(dòng)脈瘤并清除血腫減壓；并發(fā)急性梗阻性腦積水，盡快行動(dòng)脈瘤夾閉及腦室外引流術(shù)。

3.4手術(shù)入路選擇

翼點(diǎn)入路開顱夾閉前交通動(dòng)脈瘤普遍為神經(jīng)外科醫(yī)師所熟悉掌握，與其他入路相比較主要有以下優(yōu)點(diǎn)：1、手術(shù)路徑最短，術(shù)野良好，能充分顯露前交通動(dòng)脈復(fù)合體及動(dòng)脈瘤；2、利用手術(shù)體位與頭位作用，可使額葉借助重力作用自然下垂與前顱底自然分離，充分利用額葉底部與前顱底的自然間隙，減少對(duì)額葉腦組織的牽拉損傷，減少并發(fā)癥；3、手術(shù)操作完全在腦池內(nèi)完成，減少對(duì)腦組織、顱底血管、視神經(jīng)等的創(chuàng)傷；4、便于從側(cè)方安放動(dòng)脈瘤夾；5、可以很好地保護(hù)雙側(cè)嗅神經(jīng)。李錦平等[8]認(rèn)為后上型前交通動(dòng)脈瘤經(jīng)翼點(diǎn)入路顯微手術(shù)不易顯露對(duì)側(cè)大腦前動(dòng)脈 A2 段，夾閉動(dòng)脈瘤時(shí)易使載瘤動(dòng)脈狹窄、扭曲，也容易損傷胼胝體正中動(dòng)脈。本組15例向前上型前交通動(dòng)脈瘤患者中6例出現(xiàn)尾狀核頭部梗死（如圖1），其可能原因考慮與前交通動(dòng)脈分支損傷有關(guān)，也可能與切除額葉直回時(shí)損傷回返動(dòng)脈有關(guān)，今后手術(shù)中需特別注意對(duì)前交通動(dòng)脈分支血管及回返動(dòng)脈妥善保護(hù)。另有向后上型前交通動(dòng)脈瘤患者11例，有5例患者術(shù)側(cè)額葉內(nèi)側(cè)及術(shù)側(cè)尾狀核頭部腦梗塞，估計(jì)與術(shù)中牽拉對(duì)腦組織損傷及回返動(dòng)脈受到損傷有關(guān)，回返動(dòng)脈主要供應(yīng)尾狀核頭部、殼核前 1/3、蒼白球外側(cè)部尖端和內(nèi)囊前支。此外，后上型前交通動(dòng)脈與下丘腦、胼胝體關(guān)系密切，動(dòng)脈瘤分離顯露困難，若損傷下丘腦和胼胝體等重要結(jié)構(gòu)可導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，如術(shù)后昏迷、高熱、電解質(zhì)亂等，危及生命。

3.5術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂出血的預(yù)防及妥善處理

術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂出血可造成嚴(yán)重后果，可致死、致殘，甚至直接導(dǎo)致手術(shù)夾閉失敗。如何預(yù)防及妥善處理術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂出血尤為重要。對(duì)此我們體會(huì)如下：1、術(shù)中保持麻醉平穩(wěn)，血壓水平降低基礎(chǔ)值的20%-30%，剪開硬腦膜時(shí)加深麻醉降低血壓至收縮壓在80-90mmHg；2、術(shù)中盡量降低顱內(nèi)壓，避免過度牽拉腦組織；3、堅(jiān)持顯微鏡下銳性分離原則；4、夾閉動(dòng)脈瘤時(shí)力求選擇合適的動(dòng)脈瘤夾，一次夾閉成功，避免反復(fù)夾閉；5、大動(dòng)脈瘤、瘤頸較大的可予微弱電流精確地電凝瘤頸，縮小后再夾閉；6、善于運(yùn)用臨時(shí)阻斷技術(shù)，對(duì)于大動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈瘤血流量較大、動(dòng)脈瘤張力大、根據(jù)術(shù)前影像資料判斷動(dòng)脈瘤極易破裂出血等情況下先阻斷載瘤動(dòng)脈近端再分離動(dòng)脈瘤，阻斷時(shí)間一般不超過15-20min，必要時(shí)間斷阻斷，松開5min后可再次阻斷。

3.6手術(shù)注意事項(xiàng)及技巧

總結(jié)本組病人的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)：1、開顱時(shí)骨窗要足夠低，最好平前顱底水平，蝶骨嵴予充分咬除，以視線從蝶骨嵴至顱底無阻擋為滿意，這樣有利擴(kuò)大視野及手術(shù)操作空間。2、蝶骨嵴、顳底硬腦膜血運(yùn)較豐富，術(shù)中常出血多且難止血，出現(xiàn)予骨蠟止血、電凝止血、懸吊硬腦膜止血均不滿意情況將嚴(yán)重影響手術(shù)進(jìn)度，并有出血流入術(shù)野時(shí)影響操作。對(duì)此我們的經(jīng)驗(yàn)是：在分離蝶骨嵴處硬腦膜時(shí)注意輕柔緩慢分離嚴(yán)格止血，輕輕分開硬腦膜時(shí)可見蝶骨嵴與硬腦膜的穿通血管，予電凝后間斷血管再剝離硬腦膜，避免直接剝離硬腦膜拉斷穿血管，如此反復(fù)交替，滿意暴露蝶骨嵴并咬除之，骨蠟涂抹蝶骨嵴斷面止血，效果滿意；顳底處硬腦膜出血予電凝，予明膠海綿填塞硬膜外間隙并懸吊硬腦膜也可獲得滿意效果，注意不要過度填塞明膠海綿以免硬腦膜分離出血而不易止血。3、充分降低顱內(nèi)壓。通過充分解剖外側(cè)裂池、頸內(nèi)動(dòng)脈池等腦池，耐心釋放腦脊液，可使腦壓明顯下降，但對(duì)于蛛網(wǎng)膜下腔出血多，腦池蛛網(wǎng)膜粘連嚴(yán)重，腦腫脹，側(cè)裂池間隙顯示不清，術(shù)中解剖腦池多較困難，即使勉強(qiáng)分離也可能因腦脊液引流不暢，致顱內(nèi)壓下降不滿意，此時(shí)不宜強(qiáng)行牽拉腦組織分離動(dòng)脈瘤，可采用Panines三角穿刺側(cè)腦室額角緩慢釋放高壓腦脊液充分降低腦壓后再分離側(cè)裂池。4、術(shù)中對(duì)顳葉的牽拉很少，甚至不需牽拉，但若需對(duì)顳葉牽拉，應(yīng)當(dāng)心拉斷回流入蝶頂竇的橋靜脈，必要時(shí)可斷此靜脈，一般無明顯并發(fā)癥，此靜脈不慎斷裂可大量出血，一般電凝及明膠海綿壓迫可止血。5、分離顯露大腦前動(dòng)脈A1段近端是分離尋找顯露動(dòng)脈瘤的首要步驟，有利于動(dòng)脈瘤破裂時(shí)控制載瘤動(dòng)脈瘤減少出血，此段有較多分支血管，供應(yīng)尾狀核頭、丘腦下部的視上區(qū)、視束，視神經(jīng)等的血流，應(yīng)避免損傷，暴露無分支血管的部分備阻斷用。一般來說，A1近端及中1/3段分支血管較少，可選擇此二處之一行臨時(shí)阻斷。沿大腦前動(dòng)脈可尋找到前交通動(dòng)脈復(fù)合體及動(dòng)脈瘤，分離大腦前動(dòng)脈時(shí)應(yīng)注意盡量避免在動(dòng)脈內(nèi)、上方分離，因?yàn)锳1段分支血管多從上述方向發(fā)出，大致沿著A1走形分離蛛網(wǎng)膜即可，不必完全分離A1段全程，這樣有助于保護(hù)A1段的眾多重要分支血管。選擇腦血管造影側(cè)位片像，以前交通動(dòng)脈的投影點(diǎn)為原點(diǎn)，建立直角坐標(biāo)，平行水平面為橫軸，垂直水平面為縱軸，根據(jù)瘤體在坐標(biāo)上的指向可分為四型：前上、前下、后上、后下，分葉狀及梭形為復(fù)雜型。A.瘤體指向前，動(dòng)脈瘤位于視交叉上方，大的動(dòng)脈瘤甚至可達(dá)鞍結(jié)節(jié)，對(duì)側(cè)A1段受瘤體阻擋無法直視，采用分離同側(cè)A1、Heubner回返動(dòng)脈找到雙側(cè)A2及對(duì)側(cè)Heubner回返動(dòng)脈，分離額葉底面縱裂池，逆行分離對(duì)側(cè)A2找到對(duì)側(cè)A1，然后可安全分離動(dòng)脈瘤予夾閉。B.指向上，動(dòng)脈瘤位于雙側(cè)A2間，可有粘連，可部分埋入直回，阻擋對(duì)側(cè)A2及Heubner返動(dòng)脈的觀察，需要切除部分直回來顯露動(dòng)脈瘤全貌。C.指向后，遮擋對(duì)側(cè)A2起始部，嵌入直回，需切除小部分直回組織，在嗅束、嗅動(dòng)脈、眶額動(dòng)脈間切除小于1.5cm的直回皮質(zhì)，注意在軟腦膜下切除有利于保護(hù)回返動(dòng)脈并減少對(duì)動(dòng)脈瘤牽拉免過早破裂。D.指向下，是最難處理的類型。動(dòng)脈瘤位于A1及回返動(dòng)脈下方，瘤體指向終板、視交叉，與下丘腦動(dòng)脈緊貼，需要辨認(rèn)下丘腦動(dòng)脈等重要分支血管并加以分離保護(hù)，操作難度較大，反復(fù)刺激血管可導(dǎo)致血管痙攣，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，效果較其他指向類型差。本組有2例此型患者，術(shù)前Hunt-Hess分級(jí)均為II級(jí)，術(shù)后昏迷不醒，出現(xiàn)高熱，尿崩等并發(fā)癥并最后導(dǎo)致死亡。E.復(fù)雜指向，瘤體指向多個(gè)方向，形態(tài)復(fù)雜，手術(shù)夾閉較困難，可采用多夾夾閉。術(shù)中分離時(shí)遇見周圍腦組織不同程度的黃染常提示動(dòng)脈瘤已鄰近，操作應(yīng)格外小心，對(duì)于伴有顱內(nèi)血腫的，需要清除血腫顯露動(dòng)脈瘤時(shí)應(yīng)清除遠(yuǎn)離動(dòng)脈瘤的血腫，只要滿足暴露和夾閉動(dòng)脈瘤就夠了，不求全部清除血腫。6、前交通復(fù)合體解剖復(fù)雜，血管多，變異大，術(shù)中需要仔細(xì)辨認(rèn)、保護(hù)。有時(shí)對(duì)側(cè)A1發(fā)育不良，較纖細(xì)，術(shù)中與回返動(dòng)脈相混淆，將回返動(dòng)脈誤認(rèn)為A1，這提醒我們要充分解剖前交通復(fù)合體，至少能辨認(rèn)出5對(duì)血管：雙側(cè)A1、A2，雙側(cè)回返動(dòng)脈，雙側(cè)眶額動(dòng)脈及雙側(cè)額極動(dòng)脈。總之，前交通動(dòng)脈瘤手術(shù)難度較大，目前已有多種手術(shù)入路，而經(jīng)翼點(diǎn)入路顯微手術(shù)治療前交通動(dòng)脈瘤療效確切，術(shù)前充分準(zhǔn)備及正確評(píng)估，選擇正確的手術(shù)時(shí)機(jī)，術(shù)中對(duì)顱內(nèi)壓的控制、對(duì)動(dòng)脈瘤破裂出血的正確處理、嫻熟的顯微手術(shù)技術(shù)以及熟練掌握局部顯微解剖均是手術(shù)成功的保證。

參考文獻(xiàn)

[1]Ｍ·Ｇ·亞薩吉爾著,凌鋒主譯．顯微神經(jīng)外科學(xué)[Ｍ]．北京：中國科學(xué)技術(shù)出版社,2002,卷I：209-227,319-327,卷II：166-219.

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[3]顧斌賢,薛絳宇,徐濤.前交通動(dòng)脈復(fù)合體的顯微外科解剖研究[J].中國臨床神經(jīng)科學(xué),2002,10(3):242-247.

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3.6手術(shù)注意事項(xiàng)及技巧

總結(jié)本組病人的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)：1、開顱時(shí)骨窗要足夠低，最好平前顱底水平，蝶骨嵴予充分咬除，以視線從蝶骨嵴至顱底無阻擋為滿意，這樣有利擴(kuò)大視野及手術(shù)操作空間。2、蝶骨嵴、顳底硬腦膜血運(yùn)較豐富，術(shù)中常出血多且難止血，出現(xiàn)予骨蠟止血、電凝止血、懸吊硬腦膜止血均不滿意情況將嚴(yán)重影響手術(shù)進(jìn)度，并有出血流入術(shù)野時(shí)影響操作。對(duì)此我們的經(jīng)驗(yàn)是：在分離蝶骨嵴處硬腦膜時(shí)注意輕柔緩慢分離嚴(yán)格止血，輕輕分開硬腦膜時(shí)可見蝶骨嵴與硬腦膜的穿通血管，予電凝后間斷血管再剝離硬腦膜，避免直接剝離硬腦膜拉斷穿血管，如此反復(fù)交替，滿意暴露蝶骨嵴并咬除之，骨蠟涂抹蝶骨嵴斷面止血，效果滿意；顳底處硬腦膜出血予電凝，予明膠海綿填塞硬膜外間隙并懸吊硬腦膜也可獲得滿意效果，注意不要過度填塞明膠海綿以免硬腦膜分離出血而不易止血。3、充分降低顱內(nèi)壓。通過充分解剖外側(cè)裂池、頸內(nèi)動(dòng)脈池等腦池，耐心釋放腦脊液，可使腦壓明顯下降，但對(duì)于蛛網(wǎng)膜下腔出血多，腦池蛛網(wǎng)膜粘連嚴(yán)重，腦腫脹，側(cè)裂池間隙顯示不清，術(shù)中解剖腦池多較困難，即使勉強(qiáng)分離也可能因腦脊液引流不暢，致顱內(nèi)壓下降不滿意，此時(shí)不宜強(qiáng)行牽拉腦組織分離動(dòng)脈瘤，可采用Panines三角穿刺側(cè)腦室額角緩慢釋放高壓腦脊液充分降低腦壓后再分離側(cè)裂池。4、術(shù)中對(duì)顳葉的牽拉很少，甚至不需牽拉，但若需對(duì)顳葉牽拉，應(yīng)當(dāng)心拉斷回流入蝶頂竇的橋靜脈，必要時(shí)可斷此靜脈，一般無明顯并發(fā)癥，此靜脈不慎斷裂可大量出血，一般電凝及明膠海綿壓迫可止血。5、分離顯露大腦前動(dòng)脈A1段近端是分離尋找顯露動(dòng)脈瘤的首要步驟，有利于動(dòng)脈瘤破裂時(shí)控制載瘤動(dòng)脈瘤減少出血，此段有較多分支血管，供應(yīng)尾狀核頭、丘腦下部的視上區(qū)、視束，視神經(jīng)等的血流，應(yīng)避免損傷，暴露無分支血管的部分備阻斷用。一般來說，A1近端及中1/3段分支血管較少，可選擇此二處之一行臨時(shí)阻斷。沿大腦前動(dòng)脈可尋找到前交通動(dòng)脈復(fù)合體及動(dòng)脈瘤，分離大腦前動(dòng)脈時(shí)應(yīng)注意盡量避免在動(dòng)脈內(nèi)、上方分離，因?yàn)锳1段分支血管多從上述方向發(fā)出，大致沿著A1走形分離蛛網(wǎng)膜即可，不必完全分離A1段全程，這樣有助于保護(hù)A1段的眾多重要分支血管。選擇腦血管造影側(cè)位片像，以前交通動(dòng)脈的投影點(diǎn)為原點(diǎn)，建立直角坐標(biāo)，平行水平面為橫軸，垂直水平面為縱軸，根據(jù)瘤體在坐標(biāo)上的指向可分為四型：前上、前下、后上、后下，分葉狀及梭形為復(fù)雜型。A.瘤體指向前，動(dòng)脈瘤位于視交叉上方，大的動(dòng)脈瘤甚至可達(dá)鞍結(jié)節(jié)，對(duì)側(cè)A1段受瘤體阻擋無法直視，采用分離同側(cè)A1、Heubner回返動(dòng)脈找到雙側(cè)A2及對(duì)側(cè)Heubner回返動(dòng)脈，分離額葉底面縱裂池，逆行分離對(duì)側(cè)A2找到對(duì)側(cè)A1，然后可安全分離動(dòng)脈瘤予夾閉。B.指向上，動(dòng)脈瘤位于雙側(cè)A2間，可有粘連，可部分埋入直回，阻擋對(duì)側(cè)A2及Heubner返動(dòng)脈的觀察，需要切除部分直回來顯露動(dòng)脈瘤全貌。C.指向后，遮擋對(duì)側(cè)A2起始部，嵌入直回，需切除小部分直回組織，在嗅束、嗅動(dòng)脈、眶額動(dòng)脈間切除小于1.5cm的直回皮質(zhì)，注意在軟腦膜下切除有利于保護(hù)回返動(dòng)脈并減少對(duì)動(dòng)脈瘤牽拉免過早破裂。D.指向下，是最難處理的類型。動(dòng)脈瘤位于A1及回返動(dòng)脈下方，瘤體指向終板、視交叉，與下丘腦動(dòng)脈緊貼，需要辨認(rèn)下丘腦動(dòng)脈等重要分支血管并加以分離保護(hù)，操作難度較大，反復(fù)刺激血管可導(dǎo)致血管痙攣，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，效果較其他指向類型差。本組有2例此型患者，術(shù)前Hunt-Hess分級(jí)均為II級(jí)，術(shù)后昏迷不醒，出現(xiàn)高熱，尿崩等并發(fā)癥并最后導(dǎo)致死亡。E.復(fù)雜指向，瘤體指向多個(gè)方向，形態(tài)復(fù)雜，手術(shù)夾閉較困難，可采用多夾夾閉。術(shù)中分離時(shí)遇見周圍腦組織不同程度的黃染常提示動(dòng)脈瘤已鄰近，操作應(yīng)格外小心，對(duì)于伴有顱內(nèi)血腫的，需要清除血腫顯露動(dòng)脈瘤時(shí)應(yīng)清除遠(yuǎn)離動(dòng)脈瘤的血腫，只要滿足暴露和夾閉動(dòng)脈瘤就夠了，不求全部清除血腫。6、前交通復(fù)合體解剖復(fù)雜，血管多，變異大，術(shù)中需要仔細(xì)辨認(rèn)、保護(hù)。有時(shí)對(duì)側(cè)A1發(fā)育不良，較纖細(xì)，術(shù)中與回返動(dòng)脈相混淆，將回返動(dòng)脈誤認(rèn)為A1，這提醒我們要充分解剖前交通復(fù)合體，至少能辨認(rèn)出5對(duì)血管：雙側(cè)A1、A2，雙側(cè)回返動(dòng)脈，雙側(cè)眶額動(dòng)脈及雙側(cè)額極動(dòng)脈?？傊敖煌▌?dòng)脈瘤手術(shù)難度較大，目前已有多種手術(shù)入路，而經(jīng)翼點(diǎn)入路顯微手術(shù)治療前交通動(dòng)脈瘤療效確切，術(shù)前充分準(zhǔn)備及正確評(píng)估，選擇正確的手術(shù)時(shí)機(jī)，術(shù)中對(duì)顱內(nèi)壓的控制、對(duì)動(dòng)脈瘤破裂出血的正確處理、嫻熟的顯微手術(shù)技術(shù)以及熟練掌握局部顯微解剖均是手術(shù)成功的保證。

參考文獻(xiàn)

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[2]周國勝,張新中,周文科,等．改良翼點(diǎn)入路操作技術(shù)及其臨床應(yīng)用[J].新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2003,20(1):16-18.

[3]顧斌賢,薛絳宇,徐濤.前交通動(dòng)脈復(fù)合體的顯微外科解剖研究[J].中國臨床神經(jīng)科學(xué),2002,10(3):242-247.

[4]石 鑫,姜 梅,郝玉軍,等.3D-CTA、3D-DSA對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤臨床診斷價(jià)值的對(duì)比[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志,2010,15(2）:69-72.

[5]李京生,趙繼宗,齊巍,等.動(dòng)脈瘤病人住院期間再出血死亡相關(guān)因素分析[J].中華神經(jīng)外科雜志,2001,17(2):81-83.

[6]黃亞波,張世明, 王中,等．顯微外科手術(shù)治療前交通動(dòng)脈瘤[J]．中國微侵襲神經(jīng)外科雜志,2007,12(5): 229-230．

[7]秦尚振,馬廉亭,徐國政,等.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療十年回顧[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志,2012,17(1):1-4.

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3.6手術(shù)注意事項(xiàng)及技巧

總結(jié)本組病人的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)：1、開顱時(shí)骨窗要足夠低，最好平前顱底水平，蝶骨嵴予充分咬除，以視線從蝶骨嵴至顱底無阻擋為滿意，這樣有利擴(kuò)大視野及手術(shù)操作空間。2、蝶骨嵴、顳底硬腦膜血運(yùn)較豐富，術(shù)中常出血多且難止血，出現(xiàn)予骨蠟止血、電凝止血、懸吊硬腦膜止血均不滿意情況將嚴(yán)重影響手術(shù)進(jìn)度，并有出血流入術(shù)野時(shí)影響操作。對(duì)此我們的經(jīng)驗(yàn)是：在分離蝶骨嵴處硬腦膜時(shí)注意輕柔緩慢分離嚴(yán)格止血，輕輕分開硬腦膜時(shí)可見蝶骨嵴與硬腦膜的穿通血管，予電凝后間斷血管再剝離硬腦膜，避免直接剝離硬腦膜拉斷穿血管，如此反復(fù)交替，滿意暴露蝶骨嵴并咬除之，骨蠟涂抹蝶骨嵴斷面止血，效果滿意；顳底處硬腦膜出血予電凝，予明膠海綿填塞硬膜外間隙并懸吊硬腦膜也可獲得滿意效果，注意不要過度填塞明膠海綿以免硬腦膜分離出血而不易止血。3、充分降低顱內(nèi)壓。通過充分解剖外側(cè)裂池、頸內(nèi)動(dòng)脈池等腦池，耐心釋放腦脊液，可使腦壓明顯下降，但對(duì)于蛛網(wǎng)膜下腔出血多，腦池蛛網(wǎng)膜粘連嚴(yán)重，腦腫脹，側(cè)裂池間隙顯示不清，術(shù)中解剖腦池多較困難，即使勉強(qiáng)分離也可能因腦脊液引流不暢，致顱內(nèi)壓下降不滿意，此時(shí)不宜強(qiáng)行牽拉腦組織分離動(dòng)脈瘤，可采用Panines三角穿刺側(cè)腦室額角緩慢釋放高壓腦脊液充分降低腦壓后再分離側(cè)裂池。4、術(shù)中對(duì)顳葉的牽拉很少，甚至不需牽拉，但若需對(duì)顳葉牽拉，應(yīng)當(dāng)心拉斷回流入蝶頂竇的橋靜脈，必要時(shí)可斷此靜脈，一般無明顯并發(fā)癥，此靜脈不慎斷裂可大量出血，一般電凝及明膠海綿壓迫可止血。5、分離顯露大腦前動(dòng)脈A1段近端是分離尋找顯露動(dòng)脈瘤的首要步驟，有利于動(dòng)脈瘤破裂時(shí)控制載瘤動(dòng)脈瘤減少出血，此段有較多分支血管，供應(yīng)尾狀核頭、丘腦下部的視上區(qū)、視束，視神經(jīng)等的血流，應(yīng)避免損傷，暴露無分支血管的部分備阻斷用。一般來說，A1近端及中1/3段分支血管較少，可選擇此二處之一行臨時(shí)阻斷。沿大腦前動(dòng)脈可尋找到前交通動(dòng)脈復(fù)合體及動(dòng)脈瘤，分離大腦前動(dòng)脈時(shí)應(yīng)注意盡量避免在動(dòng)脈內(nèi)、上方分離，因?yàn)锳1段分支血管多從上述方向發(fā)出，大致沿著A1走形分離蛛網(wǎng)膜即可，不必完全分離A1段全程，這樣有助于保護(hù)A1段的眾多重要分支血管。選擇腦血管造影側(cè)位片像，以前交通動(dòng)脈的投影點(diǎn)為原點(diǎn)，建立直角坐標(biāo)，平行水平面為橫軸，垂直水平面為縱軸，根據(jù)瘤體在坐標(biāo)上的指向可分為四型：前上、前下、后上、后下，分葉狀及梭形為復(fù)雜型。A.瘤體指向前，動(dòng)脈瘤位于視交叉上方，大的動(dòng)脈瘤甚至可達(dá)鞍結(jié)節(jié)，對(duì)側(cè)A1段受瘤體阻擋無法直視，采用分離同側(cè)A1、Heubner回返動(dòng)脈找到雙側(cè)A2及對(duì)側(cè)Heubner回返動(dòng)脈，分離額葉底面縱裂池，逆行分離對(duì)側(cè)A2找到對(duì)側(cè)A1，然后可安全分離動(dòng)脈瘤予夾閉。B.指向上，動(dòng)脈瘤位于雙側(cè)A2間，可有粘連，可部分埋入直回，阻擋對(duì)側(cè)A2及Heubner返動(dòng)脈的觀察，需要切除部分直回來顯露動(dòng)脈瘤全貌。C.指向后，遮擋對(duì)側(cè)A2起始部，嵌入直回，需切除小部分直回組織，在嗅束、嗅動(dòng)脈、眶額動(dòng)脈間切除小于1.5cm的直回皮質(zhì)，注意在軟腦膜下切除有利于保護(hù)回返動(dòng)脈并減少對(duì)動(dòng)脈瘤牽拉免過早破裂。D.指向下，是最難處理的類型。動(dòng)脈瘤位于A1及回返動(dòng)脈下方，瘤體指向終板、視交叉，與下丘腦動(dòng)脈緊貼，需要辨認(rèn)下丘腦動(dòng)脈等重要分支血管并加以分離保護(hù)，操作難度較大，反復(fù)刺激血管可導(dǎo)致血管痙攣，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，效果較其他指向類型差。本組有2例此型患者，術(shù)前Hunt-Hess分級(jí)均為II級(jí)，術(shù)后昏迷不醒，出現(xiàn)高熱，尿崩等并發(fā)癥并最后導(dǎo)致死亡。E.復(fù)雜指向，瘤體指向多個(gè)方向，形態(tài)復(fù)雜，手術(shù)夾閉較困難，可采用多夾夾閉。術(shù)中分離時(shí)遇見周圍腦組織不同程度的黃染常提示動(dòng)脈瘤已鄰近，操作應(yīng)格外小心，對(duì)于伴有顱內(nèi)血腫的，需要清除血腫顯露動(dòng)脈瘤時(shí)應(yīng)清除遠(yuǎn)離動(dòng)脈瘤的血腫，只要滿足暴露和夾閉動(dòng)脈瘤就夠了，不求全部清除血腫。6、前交通復(fù)合體解剖復(fù)雜，血管多，變異大，術(shù)中需要仔細(xì)辨認(rèn)、保護(hù)。有時(shí)對(duì)側(cè)A1發(fā)育不良，較纖細(xì)，術(shù)中與回返動(dòng)脈相混淆，將回返動(dòng)脈誤認(rèn)為A1，這提醒我們要充分解剖前交通復(fù)合體，至少能辨認(rèn)出5對(duì)血管：雙側(cè)A1、A2，雙側(cè)回返動(dòng)脈，雙側(cè)眶額動(dòng)脈及雙側(cè)額極動(dòng)脈?？傊?，前交通動(dòng)脈瘤手術(shù)難度較大，目前已有多種手術(shù)入路，而經(jīng)翼點(diǎn)入路顯微手術(shù)治療前交通動(dòng)脈瘤療效確切，術(shù)前充分準(zhǔn)備及正確評(píng)估，選擇正確的手術(shù)時(shí)機(jī)，術(shù)中對(duì)顱內(nèi)壓的控制、對(duì)動(dòng)脈瘤破裂出血的正確處理、嫻熟的顯微手術(shù)技術(shù)以及熟練掌握局部顯微解剖均是手術(shù)成功的保證。

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