葉世明+張潤

（瀘州市人民醫(yī)院門診外科，四川瀘州646000）

[摘要]目的：探討腹腔鏡Miles術(shù)中腹膜外隧道乙狀結(jié)腸造口的臨床療效。方法：選取我院2007年11月至2010年12月收治的86例行腹腔鏡Miles術(shù)的低位直腸癌或肛管癌患者，隨機(jī)分為觀察組44例，行腹膜外隧道造口，對(duì)照組42例，行傳統(tǒng)腹膜內(nèi)造口。比較兩組患者術(shù)后排便功能及造口并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：觀察組術(shù)后3個(gè)月排便功能恢復(fù)明顯優(yōu)于對(duì)照組，術(shù)后造口并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論：在腹腔鏡Miles術(shù)中行腹膜外隧道造口可顯著減少造口并發(fā)癥，并能促進(jìn)患者排便功能的恢復(fù)。

[關(guān)鍵詞]腹膜外隧道造口；腹腔鏡Miles術(shù)；造口并發(fā)癥；腹膜內(nèi)造口

中圖分類號(hào)：R735.3R656文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B文章編號(hào)：2095-5200（2014）04-078-02

DOI：10.11876/mimt201404025

Analysis of curative effect compared with extraperitoneal and intraperitoneal route for colostomy in laparoscopic Miles surgeryYE Shi-ming，ZHANG Run.（Luzhou peoples hospital,Luzhou,646000）近年來直腸癌的發(fā)病率呈上升趨勢，且以低位直腸癌多見，距肛門7cm以內(nèi)的低位直腸癌占75%[1]。腹腔鏡Miles術(shù)因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥低、效果好等優(yōu)點(diǎn)，在臨床已得到越來越廣泛的應(yīng)用[2]，是低位直腸癌和肛管癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，在術(shù)中，乙狀結(jié)腸造口好壞將直接影響患者的生活質(zhì)量。本研究通過對(duì)比分析腹膜外隧道造口與傳統(tǒng)經(jīng)腹壁腹膜內(nèi)造口的療效及并發(fā)癥發(fā)生情況，尋找腹腔鏡Miles術(shù)中更為合理的乙狀結(jié)腸造口方式。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象

選擇2007年12月至2010年12月在我院病理確診為低位直腸癌或肛管癌準(zhǔn)備行腹腔鏡Miles術(shù)的患者86例，所有患者及家屬接受相應(yīng)的造口方式并在知情同意書上簽字。排除標(biāo)準(zhǔn)：1.急診手術(shù)、復(fù)發(fā)或繼發(fā)病例；2.既往有腹部手術(shù)史；3. 合并心、肝、腎等重要臟器功能衰竭。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組44例和對(duì)照組42例，本研究已獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。兩組患者的性別、年齡、腫瘤位置、TNM分期等臨床基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1兩組患者臨床基線資料比較

項(xiàng)目 觀察組(n=44) 對(duì)照組組（n=42） t或χ2值 P值

年齡（歲） 64.3±5.3 66.4±6.7 1.62 0.110

性別（男） 26(59.1%) 29(69.0%) 0.92 0.364

低位直腸癌 41(93.2%) 38(90.5%) 0.21 0.671

肛管癌 3(6.8%) 4(9.5%)

TNM分期

Ⅰ期 5(11.4%) 4(9.5%) 0.66 0.882

Ⅱ期 22(50.0%) 19(45.2%)

Ⅲ期 15(34.1%) 17(40.5%)

Ⅳ期 2(4.5%) 2(4.8%)

1.2手術(shù)方式

觀察組：采用全身麻醉，頭低腳高截石位，建立人工氣腹，壓力維持在10-14mmHg，臍右側(cè)緣置入10mm Trocar用于放置腔鏡，右麥?zhǔn)宵c(diǎn)處置入12mm Trocar用于主操作，平臍右側(cè)約鎖骨中線處及左麥?zhǔn)宵c(diǎn)處各置入5mm Trocar用于輔助操作。高位游離結(jié)扎腸系膜下動(dòng)靜脈，按照全直腸系膜切除原則游離降結(jié)腸下端、乙狀結(jié)腸、直腸至肛提肌水平（注意保留自主神經(jīng)叢，防止損傷輸尿管），使用腔內(nèi)切割縫合器閉合離斷乙狀結(jié)腸。在左下腹術(shù)前確定的造口位置切除直徑2.5-3.0cm皮膚及皮下組織（左麥?zhǔn)宵c(diǎn)戳空位于其內(nèi)），“十”字切開腹外斜肌腱膜，鈍性分離腹內(nèi)斜肌和腹橫機(jī)，顯露其腹膜，但不切開，在腹膜外與腹壁肌之間向左和后腹壁方向鈍性分離腹膜，直到腹腔內(nèi)乙狀結(jié)腸外側(cè)的壁層腹膜切開處與腹腔相同，形成一約2-3橫指寬的腹膜外隧道，把乙狀結(jié)腸的近側(cè)斷端從此隧道拉出腹壁外，長度5-6cm，確認(rèn)乙狀結(jié)腸的血供好并無張力和扭轉(zhuǎn)后，分別將乙狀結(jié)腸與腹外斜肌腱膜、皮膚手工間斷縫合。

對(duì)照組：手術(shù)過程與觀察組基本相同，只是直接從腹壁切口提出其腹膜內(nèi)的乙狀結(jié)腸，分別將乙狀結(jié)腸與造口內(nèi)口腹膜、腹外斜肌腱膜、皮膚手工間斷縫合，并縫合關(guān)閉乙狀結(jié)腸與側(cè)腹壁間的間隙。

兩組患者術(shù)前均由專業(yè)造口治療師依據(jù)患者具體情況確定造口位置，手術(shù)由具有10年以上外科治療直腸癌經(jīng)驗(yàn)的副主任或主任醫(yī)師擔(dān)任。

1.3療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.隨訪3個(gè)月，比較兩組患者術(shù)后排便功能恢復(fù)情況（排便刺激感、產(chǎn)生排便至有效排便時(shí)間、每日排便次數(shù)、大便性狀）。2.隨訪6-36個(gè)月，統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后造口并發(fā)癥（造口缺血、壞死，造口回縮，造口狹窄，造口內(nèi)疝，造口旁疝，造口脫垂）的發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法檢驗(yàn)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

兩組患者均采用腹腔鏡完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹，無手術(shù)死亡，兩組患者手術(shù)時(shí)間（4.3±1.7h比3.9±0.9h）、住院時(shí)間（15.8±7.7d比14.7±4.8d）及術(shù)后造口排氣時(shí)間（4.6±3.5d比3.7±1.3d）比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.1造口排便情況比較

術(shù)后兩組患者共有5例失防，（觀察組3例，對(duì)照組2例），隨訪率94.2%。觀察組術(shù)后3個(gè)月有排便刺激感和大便成形人數(shù)明顯多于對(duì)照組，產(chǎn)生排便刺激感至有效排便時(shí)間較對(duì)照組長，每日排便次數(shù)較對(duì)照組少，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表2。

表2兩組患者術(shù)后3個(gè)月造口排便情況比較

組別 排便刺激感 產(chǎn)生排便感至有效排便時(shí)間（s） 大便成形 排便次數(shù)

（次/日）

觀察組

(n=41) 36(87.8%) 13.4±4.6 23(61.0%) 3.1±1.2

對(duì)照組

(n=40) 11(27.5%) 4.8±1.3 9(20.0%) 5.9±1.8

t或χ2值 30.23 11.39 9.56 8.31

P值 ＜0.001 ＜0.001 0.0017 ＜0.001

2.2術(shù)后并發(fā)癥比較

兩組患者隨訪6-36個(gè)月，平均24個(gè)月，觀察組術(shù)后共有3例患者出現(xiàn)造口并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率7.3%，對(duì)照組術(shù)后共有11例患者出現(xiàn)造口并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率27.5%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3兩組患者術(shù)后造口并發(fā)癥的比較

并發(fā)癥 觀察組(n=41) 對(duì)照組(n=40) χ2值 P值

造口缺血、壞死 1(2.4%) 2(5.0%) 0.372 0.556

造口回縮* 0(0%) 1(2.5%) - 0.894

造口狹窄 1(2.4%) 2(5.0%) 0.372 0.556

造口內(nèi)疝 0(0%) 2(5.0%) 2.103 0.166

造口旁疝 0(0%) 3(7.5%) 3.193 0.079

造口脫垂* 1(2.4%) 1(2.5%) - 1.000

并發(fā)癥總數(shù) 3(7.3%) 11(27.5%) 5.77 0.018

endprint

注：* 應(yīng)用Fisher確切概率法檢驗(yàn)

3討論

在腹腔鏡Miles術(shù)中，傳統(tǒng)的腹膜內(nèi)造口需在腹腔鏡下縫合關(guān)閉結(jié)腸與側(cè)腹壁間的間隙，增加了手術(shù)難度[3]，且腹膜內(nèi)造口較高的造口并發(fā)癥發(fā)生率也一直困擾著肛腸外科醫(yī)師，造口好壞將直接影響到患者術(shù)后的生活質(zhì)量，因此如何在腹腔鏡時(shí)代提高造口質(zhì)量、降低造口并發(fā)癥發(fā)生成為目前研究的又一新課題。

腹膜外隧道結(jié)腸造口使造口的腸段通過腹膜外隧道開口于腹壁，形成一弧形彎曲，有類似乙狀結(jié)腸貯留糞便的作用，使糞便易于成形，結(jié)腸在隧道內(nèi)與腹膜緊貼，壁層腹膜有豐富的神經(jīng)末梢，當(dāng)腸管內(nèi)糞便或氣體造成腸管膨脹時(shí)，可刺激覆蓋在造口腸段上的腹膜，產(chǎn)生特殊刺激信號(hào)，逐漸即可形成特殊排便感，產(chǎn)生新的排便反射[4-6]。本研究結(jié)果顯示：經(jīng)腹膜外隧道造口患者大便規(guī)律成形，排便時(shí)感覺能力準(zhǔn)確，從有便意到開始排便的時(shí)間長，每日排便次數(shù)少，通過腹壓控制排便的能力強(qiáng)。與腹膜內(nèi)造口相比，腹膜外隧道造口患者的排便功能恢復(fù)情況明顯強(qiáng)于前者，很大程度提高了患者生活質(zhì)量，且對(duì)術(shù)后造口護(hù)理也提供了很大便利。

本研究中，腹膜外隧道造口患者的造口缺血、壞死，造口回縮，造口狹窄，造口內(nèi)疝，造口旁疝，造口脫垂等術(shù)后造口并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于腹膜內(nèi)造口的患者，結(jié)合以往研究考慮原因如下[7-10]：1.腹膜外隧道造口的造口腸段雖然在腹壁內(nèi)長度增加，但取消了腱膜與腸管的固定，減少了腹內(nèi)壓對(duì)造口的直接牽拉，因而造口缺血、壞死的發(fā)生率低。2.造口回縮和造口狹窄常繼發(fā)于造口缺血，腹膜外隧道造口不易發(fā)生造口缺血、水腫，且腹膜外隧道對(duì)腸管有固定作用，腹壓增加不能直接作用于造口，因此造口回縮和狹窄的發(fā)生率較低。3.傳統(tǒng)的腹膜內(nèi)結(jié)腸造口時(shí)，其造口腸段與左側(cè)腹膜之間有一間隙，若此間隙關(guān)閉不全則可能使小腸進(jìn)入此間隙引發(fā)腹內(nèi)疝而出現(xiàn)腸梗阻。而腹膜外隧道造口的造口腸段經(jīng)腹膜外走行，造口結(jié)腸與腹壁無間隙，故很少發(fā)生內(nèi)疝。4.由于腹膜外隧道有5-6cm長，隧道腹膜與腸管發(fā)生粘連，加強(qiáng)了造口腸段的固定，避免了腹膜內(nèi)造口對(duì)近側(cè)腸管的過度游離，減少了腹腔內(nèi)壓力對(duì)造口的直接作用，因此腹膜外造口可減少造口旁疝的發(fā)生。同時(shí)由于造口腸段與腹膜的粘連固定也減少了造口脫垂的發(fā)生。

綜上所述，腹膜外隧道結(jié)腸造口不僅簡化了腹腔鏡下Miles術(shù)的手術(shù)過程，而且還可以有效降低術(shù)后造口并發(fā)癥，促進(jìn)術(shù)后患者排便功能的恢復(fù)，這種造口方式在很大程度上提高了患者術(shù)后的生活質(zhì)量。我們認(rèn)為在腹腔鏡Miles術(shù)中腹膜外隧道結(jié)腸造口要優(yōu)于傳統(tǒng)的腹膜內(nèi)造口。

參考文獻(xiàn)

[1]王青兵,王雁軍,黃天臣,等.腹膜外結(jié)腸造口預(yù)防造口旁疝的前瞻性研究[J].腫瘤研究與臨床,2013,25(9):625-626.

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[8]別夢軍,魏正強(qiáng).兩種乙狀結(jié)腸造瘺方式預(yù)防造瘺旁疝的比較[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2012,28(16):2735-2736.

[9]吳卉,花榮,陳錦先.腹膜外結(jié)腸造口術(shù)后造口旁疝病因的病例-對(duì)照研究[J].外科理論與實(shí)踐,2010,15(6):632-635.

[10]Hamada M, Ozaki K, Muraoka G, et al.Permanent end-sigmoid colostomy through the extraperitoneal route prevents parastomal hernia after laparoscopic abdominoperineal resection[J].Dis Colon Rectum, 2012,55(9):963-969.

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注：* 應(yīng)用Fisher確切概率法檢驗(yàn)

3討論

在腹腔鏡Miles術(shù)中，傳統(tǒng)的腹膜內(nèi)造口需在腹腔鏡下縫合關(guān)閉結(jié)腸與側(cè)腹壁間的間隙，增加了手術(shù)難度[3]，且腹膜內(nèi)造口較高的造口并發(fā)癥發(fā)生率也一直困擾著肛腸外科醫(yī)師，造口好壞將直接影響到患者術(shù)后的生活質(zhì)量，因此如何在腹腔鏡時(shí)代提高造口質(zhì)量、降低造口并發(fā)癥發(fā)生成為目前研究的又一新課題。

腹膜外隧道結(jié)腸造口使造口的腸段通過腹膜外隧道開口于腹壁，形成一弧形彎曲，有類似乙狀結(jié)腸貯留糞便的作用，使糞便易于成形，結(jié)腸在隧道內(nèi)與腹膜緊貼，壁層腹膜有豐富的神經(jīng)末梢，當(dāng)腸管內(nèi)糞便或氣體造成腸管膨脹時(shí)，可刺激覆蓋在造口腸段上的腹膜，產(chǎn)生特殊刺激信號(hào)，逐漸即可形成特殊排便感，產(chǎn)生新的排便反射[4-6]。本研究結(jié)果顯示：經(jīng)腹膜外隧道造口患者大便規(guī)律成形，排便時(shí)感覺能力準(zhǔn)確，從有便意到開始排便的時(shí)間長，每日排便次數(shù)少，通過腹壓控制排便的能力強(qiáng)。與腹膜內(nèi)造口相比，腹膜外隧道造口患者的排便功能恢復(fù)情況明顯強(qiáng)于前者，很大程度提高了患者生活質(zhì)量，且對(duì)術(shù)后造口護(hù)理也提供了很大便利。

本研究中，腹膜外隧道造口患者的造口缺血、壞死，造口回縮，造口狹窄，造口內(nèi)疝，造口旁疝，造口脫垂等術(shù)后造口并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于腹膜內(nèi)造口的患者，結(jié)合以往研究考慮原因如下[7-10]：1.腹膜外隧道造口的造口腸段雖然在腹壁內(nèi)長度增加，但取消了腱膜與腸管的固定，減少了腹內(nèi)壓對(duì)造口的直接牽拉，因而造口缺血、壞死的發(fā)生率低。2.造口回縮和造口狹窄常繼發(fā)于造口缺血，腹膜外隧道造口不易發(fā)生造口缺血、水腫，且腹膜外隧道對(duì)腸管有固定作用，腹壓增加不能直接作用于造口，因此造口回縮和狹窄的發(fā)生率較低。3.傳統(tǒng)的腹膜內(nèi)結(jié)腸造口時(shí)，其造口腸段與左側(cè)腹膜之間有一間隙，若此間隙關(guān)閉不全則可能使小腸進(jìn)入此間隙引發(fā)腹內(nèi)疝而出現(xiàn)腸梗阻。而腹膜外隧道造口的造口腸段經(jīng)腹膜外走行，造口結(jié)腸與腹壁無間隙，故很少發(fā)生內(nèi)疝。4.由于腹膜外隧道有5-6cm長，隧道腹膜與腸管發(fā)生粘連，加強(qiáng)了造口腸段的固定，避免了腹膜內(nèi)造口對(duì)近側(cè)腸管的過度游離，減少了腹腔內(nèi)壓力對(duì)造口的直接作用，因此腹膜外造口可減少造口旁疝的發(fā)生。同時(shí)由于造口腸段與腹膜的粘連固定也減少了造口脫垂的發(fā)生。

綜上所述，腹膜外隧道結(jié)腸造口不僅簡化了腹腔鏡下Miles術(shù)的手術(shù)過程，而且還可以有效降低術(shù)后造口并發(fā)癥，促進(jìn)術(shù)后患者排便功能的恢復(fù)，這種造口方式在很大程度上提高了患者術(shù)后的生活質(zhì)量。我們認(rèn)為在腹腔鏡Miles術(shù)中腹膜外隧道結(jié)腸造口要優(yōu)于傳統(tǒng)的腹膜內(nèi)造口。

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[8]別夢軍,魏正強(qiáng).兩種乙狀結(jié)腸造瘺方式預(yù)防造瘺旁疝的比較[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2012,28(16):2735-2736.

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[10]Hamada M, Ozaki K, Muraoka G, et al.Permanent end-sigmoid colostomy through the extraperitoneal route prevents parastomal hernia after laparoscopic abdominoperineal resection[J].Dis Colon Rectum, 2012,55(9):963-969.

endprint

注：* 應(yīng)用Fisher確切概率法檢驗(yàn)

3討論

在腹腔鏡Miles術(shù)中，傳統(tǒng)的腹膜內(nèi)造口需在腹腔鏡下縫合關(guān)閉結(jié)腸與側(cè)腹壁間的間隙，增加了手術(shù)難度[3]，且腹膜內(nèi)造口較高的造口并發(fā)癥發(fā)生率也一直困擾著肛腸外科醫(yī)師，造口好壞將直接影響到患者術(shù)后的生活質(zhì)量，因此如何在腹腔鏡時(shí)代提高造口質(zhì)量、降低造口并發(fā)癥發(fā)生成為目前研究的又一新課題。

腹膜外隧道結(jié)腸造口使造口的腸段通過腹膜外隧道開口于腹壁，形成一弧形彎曲，有類似乙狀結(jié)腸貯留糞便的作用，使糞便易于成形，結(jié)腸在隧道內(nèi)與腹膜緊貼，壁層腹膜有豐富的神經(jīng)末梢，當(dāng)腸管內(nèi)糞便或氣體造成腸管膨脹時(shí)，可刺激覆蓋在造口腸段上的腹膜，產(chǎn)生特殊刺激信號(hào)，逐漸即可形成特殊排便感，產(chǎn)生新的排便反射[4-6]。本研究結(jié)果顯示：經(jīng)腹膜外隧道造口患者大便規(guī)律成形，排便時(shí)感覺能力準(zhǔn)確，從有便意到開始排便的時(shí)間長，每日排便次數(shù)少，通過腹壓控制排便的能力強(qiáng)。與腹膜內(nèi)造口相比，腹膜外隧道造口患者的排便功能恢復(fù)情況明顯強(qiáng)于前者，很大程度提高了患者生活質(zhì)量，且對(duì)術(shù)后造口護(hù)理也提供了很大便利。

本研究中，腹膜外隧道造口患者的造口缺血、壞死，造口回縮，造口狹窄，造口內(nèi)疝，造口旁疝，造口脫垂等術(shù)后造口并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于腹膜內(nèi)造口的患者，結(jié)合以往研究考慮原因如下[7-10]：1.腹膜外隧道造口的造口腸段雖然在腹壁內(nèi)長度增加，但取消了腱膜與腸管的固定，減少了腹內(nèi)壓對(duì)造口的直接牽拉，因而造口缺血、壞死的發(fā)生率低。2.造口回縮和造口狹窄常繼發(fā)于造口缺血，腹膜外隧道造口不易發(fā)生造口缺血、水腫，且腹膜外隧道對(duì)腸管有固定作用，腹壓增加不能直接作用于造口，因此造口回縮和狹窄的發(fā)生率較低。3.傳統(tǒng)的腹膜內(nèi)結(jié)腸造口時(shí)，其造口腸段與左側(cè)腹膜之間有一間隙，若此間隙關(guān)閉不全則可能使小腸進(jìn)入此間隙引發(fā)腹內(nèi)疝而出現(xiàn)腸梗阻。而腹膜外隧道造口的造口腸段經(jīng)腹膜外走行，造口結(jié)腸與腹壁無間隙，故很少發(fā)生內(nèi)疝。4.由于腹膜外隧道有5-6cm長，隧道腹膜與腸管發(fā)生粘連，加強(qiáng)了造口腸段的固定，避免了腹膜內(nèi)造口對(duì)近側(cè)腸管的過度游離，減少了腹腔內(nèi)壓力對(duì)造口的直接作用，因此腹膜外造口可減少造口旁疝的發(fā)生。同時(shí)由于造口腸段與腹膜的粘連固定也減少了造口脫垂的發(fā)生。

綜上所述，腹膜外隧道結(jié)腸造口不僅簡化了腹腔鏡下Miles術(shù)的手術(shù)過程，而且還可以有效降低術(shù)后造口并發(fā)癥，促進(jìn)術(shù)后患者排便功能的恢復(fù)，這種造口方式在很大程度上提高了患者術(shù)后的生活質(zhì)量。我們認(rèn)為在腹腔鏡Miles術(shù)中腹膜外隧道結(jié)腸造口要優(yōu)于傳統(tǒng)的腹膜內(nèi)造口。

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