梁云  鄒秀珍

[摘要] 目的 探討CT導(dǎo)向下經(jīng)皮125I放射性粒子植入治療鼻咽癌的臨床療效。 方法 對(duì)10例確診鼻咽癌的患者行CT導(dǎo)向下經(jīng)皮植入125I放射性粒子，分析治療效果，研究其臨床應(yīng)用的可行性。 結(jié)果 10例患者共植入粒子760顆。治療后4周復(fù)查，CR 7例（70%），PR 2例（20%），總有效率達(dá)到90%，所有患者均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。8周后復(fù)查，3例患者出現(xiàn)新病灶，分別補(bǔ)充植入60、30、40粒，1例患者死于肝轉(zhuǎn)移。 結(jié)論 CT導(dǎo)向下125I粒子植入治療晚期鼻咽癌是一種安全、可靠、療效較好的治療方法。

[關(guān)鍵詞]晚期鼻咽癌；125I粒子；CT導(dǎo)向

[中圖分類號(hào)] R730.5???[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A???[文章編號(hào)] 2095-0616（2014）09-211-03

Clinical observation of brachytherapy with radioactive 125I seeds on advanced nasopharyngeal carcinoma with CT guidance

LIANG?Yun??ZOU?Xiuzhen

People's Hospital of Yangshan County, Yangshan 513100, China

[Abstract] Objective To evaluate the efficacy of brachytherapy with radioactive 125I seeds on advanced nasopharyngeal carcinoma by CT guidance. Methods The 10 patients of advanced nasopharyngeal carcinoma were treated with 125I seeds implantation by CT guidance, then analyze the treatment effect, and study the feasibility of clinical application. Results Totally 760 seeds were implanted in 10 patients. After four weeks, the check result was, in all 10 cases, 7 patients had complete response (CR), 2 patients had partial response(PR), total effective rate (CR + PR) was 90.00%. All patients had no serious postoperative complications. Eight weeks later, new focus was found in 3 patients, and were added into 3 patients with 60, 30, 40 seeds. 1 patient died of liver metastasis. Conclusion Brachytherapy with radioactive 125I seeds on advanced nasopharyngeal carcinoma by CT guidance was effective， safe and reliable.

[Key words] Advanced nasopharyngeal carcinoma; 125I seeds; CT guidance

鼻咽癌又稱為廣東癌，在廣東的發(fā)病率一直居高不下，且早期不易發(fā)現(xiàn)，待發(fā)現(xiàn)時(shí)多為中晚期患者[1]。由于鼻咽周圍緊鄰腦干、脊髓、視角差、視神經(jīng)等重要組織和器官，故手術(shù)和放療均會(huì)受到一定的限制，常規(guī)放療為其首選治療手段，但體外照射在治療疾病的同時(shí)，會(huì)導(dǎo)致多種放療后遺癥，如放射性腦病、口干、張口困難等，對(duì)患者的生存質(zhì)量造成較大影響療效常不理想[2]。組織間內(nèi)照射是新興的惡性腫瘤治療手段，其中，125I放射性粒子永久性植入是近幾年來開展起來的輔助治療腫瘤的新方法。國內(nèi)外多項(xiàng)研究均表明[3]，放射性粒子組織間種植為鼻咽癌的治療提供了一種安全、有效、并發(fā)癥少的微創(chuàng)治療方式。張建國等[4]研究也表明，放射性粒子組織間植入近距離放療治療頭頸部惡性腫瘤，效果較好。2013年1月～12月，我科在CT引導(dǎo)下對(duì)10例肺癌患者行125I放射性粒子植入術(shù)，取得較好的療效，現(xiàn)將相關(guān)情況報(bào)道如下。

1?材料與方法

1.1?一般資料

10例患者中，男5例，女5例；年齡49～75歲，平均61.2歲；10例均經(jīng)影像學(xué)及病理學(xué)檢查確診為（鼻咽）非角化癌，未分化型，其中1例為復(fù)發(fā)病例。8例為侵入顱底至骨質(zhì)破壞，6例頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。所有患者分期為T3-4N2-3M0（按鼻咽癌2008分期方案）。

1.2?粒子種植入選條件

腫瘤直徑小于5cm；治療前生活質(zhì)量按照KPS評(píng)分法評(píng)定，為60～80分。

1.3?術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備：完善各項(xiàng)檢查如血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、心電圖、肝腎功能、胸片，備齊搶救器材和藥物；患者術(shù)前常規(guī)行CT增強(qiáng)掃描，層后5mm，明確病變的具體范圍、壞死區(qū)及供血血管與相鄰血管的走向。通過膠片掃描法將圖像傳送到計(jì)算機(jī)三維治療計(jì)劃系統(tǒng)，確定進(jìn)針路徑，粒子植入之前采用TPS 模擬布源或遵循Halarism 的125I經(jīng)驗(yàn)公式：mCi = Da×5，Da 為靶組織長、寬、高的平均值（L+W+H）/3 ，單位為cm ，求出術(shù)中所需125I粒子的總活度及算出治療粒子的數(shù)量[5]。術(shù)前向患者解釋手術(shù)過程，患者及家屬均簽署手術(shù)知情同意書。

1.4?儀器、設(shè)備、藥物

飛利浦6排螺旋CT機(jī)；放射性粒子源植入器械應(yīng)用國產(chǎn)的18G放射性粒子源植入針和轉(zhuǎn)盤式植入槍，以及中國原子能研究所提供的IM67112 125I型粒子源[藥監(jiān)械臨 [（2001） 034 號(hào)]。單個(gè)粒子的放射性活度為23.31～29.97MBq，粒子出廠前經(jīng)檢漏實(shí)驗(yàn)、活度測量后，合格者按A型包裝郵寄到醫(yī)院。

1.5?植入方法

患者取仰臥位并固定頭部，把自制柵欄定位器放置于患者病灶所對(duì)應(yīng)的體表位置上進(jìn)行CT掃描，然后打開CT定位線，選擇最佳進(jìn)針層面，于患者體表做標(biāo)志，確定穿刺進(jìn)針點(diǎn)、進(jìn)針角度、方向及深度。常規(guī)消毒、鋪巾，局部麻醉后，將穿刺針插至鼻咽部及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤測量深度時(shí)停止進(jìn)針，穿刺過程中隨時(shí)行CT掃描調(diào)整進(jìn)針角度及深度，避開頸部大血管及神經(jīng)，按照劑量分布要求，在靶區(qū)均勻植入相應(yīng)放射性粒子數(shù)。根據(jù)手術(shù)需要，可在皮膚設(shè)置多個(gè)穿刺點(diǎn)，植入完成后復(fù)查CT檢查是否出現(xiàn)局部出血或重要器官損傷等并發(fā)癥，并評(píng)估粒子植入的覆蓋范圍及滿意度。術(shù)后X線證實(shí)125I粒子分布正常，無丟失或游走情況。

1.6?術(shù)中及術(shù)后處理

術(shù)中觀察患者情況，根據(jù)患者情況進(jìn)行相應(yīng)處理。術(shù)后采用粒子檢測儀對(duì)手術(shù)區(qū)域進(jìn)行測試，探測是否有粒子丟失，利用CT掃描觀察粒子在病灶內(nèi)的數(shù)量和分布。術(shù)后常規(guī)予以止血、抗感染、鎮(zhèn)痛等治療，同時(shí)觀察相關(guān)并發(fā)癥并及時(shí)進(jìn)行處理。

1.7?療效評(píng)價(jià)

粒子種植1～6個(gè)月期間復(fù)查CT，觀察腫瘤大小變化，粒子分布情況、患者臨床癥狀緩解情況以及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)按世界衛(wèi)生組織（WHO）實(shí)體腫瘤客觀療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分為：完全緩解（CR）、部分緩解（PR），無變化（NC）及進(jìn)展（ PD）。CR：腫瘤完全消失，影像學(xué)上不能顯示腫瘤或僅有條索狀影。PR ：腫瘤減少≥50%。NC：腫瘤比治療前減少＜50%或增大＜25%。PD：腫瘤增大≥25%，或出現(xiàn)新病灶?？傆行蕿镃R+PR。

2?結(jié)果

2.1?療效觀察

10例患者均成功植入粒子，植入成功率為100%。10例患者共植入粒子760顆（其中鼻咽部560顆，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤200顆）。平均每例植入76顆，最少1例植入50顆，最多1例植入90顆。4周后復(fù)查鼻咽部CT，根據(jù)療效判定標(biāo)準(zhǔn)，10例患者中，CR 7例（70%），PR 2例（20%），均未出現(xiàn)新病灶，總有效率達(dá)到90%。3例患者8周后復(fù)查出現(xiàn)新病灶補(bǔ)充植入60、30、40粒，1例患者死于肝轉(zhuǎn)移。

10例患者入院時(shí)有不同程度頭痛、復(fù)視、面麻等顱神經(jīng)損傷癥狀。植入粒子后，所有患者臨床癥狀得到不同程度好轉(zhuǎn)，以頭痛、復(fù)視改善最明顯。

2.2?不良反應(yīng)發(fā)生情況

粒子植入后的主要觀察指標(biāo)包括發(fā)熱、胃腸道反應(yīng)、肝腎功能、白細(xì)胞計(jì)數(shù)以及粒子移位情況等。本組10患者治療后，5例患者出現(xiàn)鼻衄或回吸性血痰，給予止血治療后癥狀緩解，無嚴(yán)重骨髓功能抑制及消化道反應(yīng)發(fā)生，血常規(guī)及肝腎功能檢查未見明顯異常。

3?討論

3.1?鼻咽癌的治療情況

鼻咽癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，占頭頸惡性腫瘤的78%，是華南、西南各省如廣東、廣西、海南等地的高發(fā)癌[6]。由于鼻咽癌解剖部位的特點(diǎn)及生物學(xué)特性，放射治療為其首選的治療手段，國內(nèi)已報(bào)告的數(shù)千例放療結(jié)果顯示，其5年生存率為40%～70%[2]，雖然有一定效果，但仍存在一些問題，包括：（1）放療并發(fā)癥：患者在接受放療的同時(shí)，射線照射正常組織和器官，產(chǎn)生干燥性鼻炎、鼻竇炎、神經(jīng)性耳聾、頸部皮膚僵硬以及放射性脊髓病等頑固性、難治性并發(fā)癥。（2）效果不理想：某些鼻咽癌病理類型如腺癌、高分化鱗癌對(duì)放療不敏感。（3）殘留和復(fù)發(fā)：鼻咽癌放療后頸淋巴結(jié)復(fù)發(fā)是治療失敗的重要原因之一，楊善康等[7]報(bào)道，鼻咽癌頸部復(fù)發(fā)率為10%～15%，死于頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶的患者約為20%～30%。因此，尋找一種能有效治療鼻咽癌，并減少相關(guān)并發(fā)癥的治療方法對(duì)鼻咽癌患者具有重要意義[8]。

3.2?放射性粒子組織間近距離治療

自1895年倫琴發(fā)現(xiàn)射線以來，人們已投入了大量的科技力量和財(cái)力進(jìn)行惡性腫瘤的放射治療研究，涌現(xiàn)了許多外照射治療方式。但外照射治療方式是一次性大劑量，患者的承受能力、腫瘤生長部位的限制等原因使此治療方法受到限制[9]。20世紀(jì)初，國外學(xué)者率先提出近距離放射治療模式，但由于當(dāng)時(shí)生產(chǎn)的放射性核素均釋放高能量射線而放射防護(hù)頗難處理和沒有相應(yīng)的治療計(jì)劃系統(tǒng)，使臨床應(yīng)用受到極大限制。80年代后期隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的發(fā)展和對(duì)放射性核素了解的深入，特別是成功地研制了釋放低能量γ射線的放射性粒子如：125I粒子，從而使放射性粒子近距離治療腫瘤顯示了廣闊的應(yīng)用前景。

放射性粒子植入為永久性放射源組織間植入，屬近距離治療范疇，其治療的特點(diǎn)是局部距離高，足以達(dá)到根治腫瘤細(xì)胞所需的劑量。在粒子植入的靶區(qū)內(nèi)，劑量由多個(gè)粒子釋放的劑量疊加而成，分布不均勻，近源處劑量較高，離源越遠(yuǎn)，劑量越低，劑量分布與源的距離平方成反比，靶區(qū)邊緣劑量應(yīng)當(dāng)達(dá)到預(yù)期的處方劑量。放射性粒子植入后緩慢釋放放射線，一般按3個(gè)半衰期計(jì)算總的劑量。

采用放射性粒子組織間近距離治療腫瘤，其主要優(yōu)勢包括物理學(xué)和生物學(xué)兩方面：（1）局部照射可增加腫瘤與正常組織的劑量分配比；（2）由于治療時(shí)間縮短而使腫瘤細(xì)胞增殖進(jìn)一步減少；（3）由于劑量率的降低使氧增強(qiáng)比減少，即射線對(duì)腫瘤細(xì)胞殺傷時(shí)對(duì)氧的依賴性減少，進(jìn)而部分克服了腫瘤乏氧細(xì)胞對(duì)放射的抗拒作用。

3.3?CT導(dǎo)向下放射性125I粒子近距離治療晚期鼻咽癌

放射性125I粒子能量輻射半徑小，約1.0～1.7cm，隨著距離的增加，其放射能量呈幾何數(shù)銳減[10]，1粒125I粒子，其中心點(diǎn)的放射能量182Gy，在1cm的距離迅速衰減為20%即31.6Gy，在2cm距離上衰減為5%即7.7Gy，可有效避免了鼻咽部周圍重要組織器官的嚴(yán)重放射性損傷，同時(shí)其釋放低能量光子，穿透力較弱，易于防護(hù)，因而還可減少對(duì)醫(yī)護(hù)人員的損傷。

近年來，關(guān)于放射性粒子治療鼻咽癌的報(bào)道較為多見[11]，如Vikram 等[12]報(bào)道，對(duì)24 例既往未經(jīng)治療的鼻咽癌患者先行體外照射60Gy， 4 周后粒子植入治療， 平均粒子數(shù)11 個(gè)， 平均放射性活度7.5mCi，隨訪5.5 年，局控率為96%，生存率為74%，治療效果較為理想。熊銳華等[5]報(bào)道，CT引導(dǎo)下125I粒子植入治療鼻咽癌根治性放療后鼻咽部病灶殘留，安全有效，并發(fā)癥少。楊永峰等[13]報(bào)道，CT 引導(dǎo)下125I粒子植入治療鼻咽癌放療后頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，操作簡單，創(chuàng)傷輕微，療效肯定，方便易行，可提高患者生存期和生存治療。在本文中也可以看出，CT導(dǎo)向下放射性125I粒子近距離治療10例晚期鼻咽癌患者，總有效率達(dá)到了90%，且未見明顯不良反應(yīng)，治療效果較為理想。

總之，CT導(dǎo)向下放射性125I粒子近距離治療晚期鼻咽癌，適形程度高、腫瘤靶區(qū)高劑量、周圍組織損傷小、無明顯全身反應(yīng)、臨床治療效果肯定，特別是結(jié)合125I粒子的物理學(xué)特點(diǎn)，進(jìn)行臨床治療系統(tǒng)的規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)化，提高了其臨床治療的安全性，值得臨床推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 孫燕.內(nèi)科腫瘤學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：225-239.

[2] 殷蔚伯，余子豪，徐國震，等.腫瘤放射治療學(xué)[M].第4版.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2008：443-482.

[3] 袁航，任統(tǒng)偉，胡元和，等.CT引導(dǎo)下125I粒子組織間種植治療頭頸部腫瘤的臨床研究[J].醫(yī)學(xué)研究雜志，2009，38（10）：111-112.

[4] 張建國，張杰，宋鐵礫，等.放射性粒子組織間植入治療口腔頜面部惡性腫瘤初探[J].中華口腔醫(yī)學(xué)雜志，2006，41（8）：464-466.

[5] 熊銳華，田秀榮，王鴻智，等.CT引導(dǎo)下125I粒子植入治療鼻咽癌根治性放療后鼻咽部病灶殘留[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，20（3）：323-324.

[6] 潘建基，潘才住.鼻咽癌近距離放射治療現(xiàn)狀[J].中國腫瘤，2006，15（12）：811-813.

[7] 楊善康，麥啟寶，張有望.522 例鼻咽癌放療后死亡病例分析[J].腫瘤，1985，14（5）： 115.

[8] 湯釗猷.現(xiàn)代腫瘤學(xué)[M].北京：上海醫(yī)科大學(xué)出版社，1993：604.

[9] 孔琳，Nancy Y. Lee.鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放射治療進(jìn)展[J].中國癌癥雜志，2008，18（9）：672-676.

[10] 李忠勇，高惠波，金小海，等.近距離治療腫瘤的放射性粒子研究進(jìn)展[J].同位素，2011，24（2）：118-123.

[11] 徐志文，王仁生，劉慶龍，等.伽瑪?shù)堵?lián)合常規(guī)外照射治療鼻咽癌的臨床療效觀察[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2003，20（3）：363-364.

[12] Vikram B. Permanent iodine-125 （I-125） boost afterteletherapy in primary cancer of the nasopharynx is safe and highly effective：long-term results[J]. Int J Radiat OncolBiol Phys，1997，38（5）：1140.

[13] 楊永鋒，翟福山，劉明.CT 引導(dǎo)下125I粒子植入治療鼻咽癌放療后頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[J].河北醫(yī)藥，2008，30（11）：1668-1669.

（收稿日期：2014-03-12）