吳江玥 胡 明

四川大學(xué)華西藥學(xué)院 四川成都 610041

·理論探索·

結(jié)構(gòu)方程模型應(yīng)用衛(wèi)生政策與體系研究的系統(tǒng)綜述

吳江玥1*胡 明

四川大學(xué)華西藥學(xué)院 四川成都 610041

目的：分析結(jié)構(gòu)方程模型在國內(nèi)衛(wèi)生政策與體系實證研究的現(xiàn)狀，為進一步完善結(jié)構(gòu)方程模型在衛(wèi)生政策與體系研究中的應(yīng)用提供參考。方法：采用系統(tǒng)綜述方法，檢索國內(nèi)衛(wèi)生政策與體系研究領(lǐng)域內(nèi)結(jié)構(gòu)方程模型的實證研究文獻，分別從研究角度、內(nèi)容和方法進行分析。結(jié)果：共篩選得到121篇文獻，包括58篇學(xué)位論文和63篇期刊文獻。文獻分別從個人(全社會)、衛(wèi)生監(jiān)督管理機構(gòu)、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和相關(guān)企業(yè)角度，對衛(wèi)生籌資與人力資源、衛(wèi)生服務(wù)組織及提供、衛(wèi)生治理與管理等進行實證研究。方法學(xué)應(yīng)用方面，121篇文獻在建模理論依據(jù)、抽樣依據(jù)及方法、樣本數(shù)據(jù)特點及所選參數(shù)估計方法和模型擬合評鑒各個層面水平不一，研究趨勢規(guī)范化，但仍有不足。結(jié)論：現(xiàn)階段結(jié)構(gòu)方程模型在衛(wèi)生政策與體系研究領(lǐng)域的應(yīng)用研究涉及面廣，具有實踐意義，但需進一步拓展研究的深度和廣度，并重視完善方法學(xué)應(yīng)用的規(guī)范性。

衛(wèi)生政策與體系研究； 結(jié)構(gòu)方程模型； 實證研究； 系統(tǒng)綜述

結(jié)構(gòu)方程模型(structural equation model，SEM)是一門基于統(tǒng)計分析技術(shù)的研究方法學(xué)，可用于復(fù)雜的多變量研究數(shù)據(jù)分析。自20世紀70年代初期由瑞典統(tǒng)計學(xué)家Karl G.Joreskog提出后，近年來發(fā)展迅速，被稱作統(tǒng)計學(xué)三大進展之一。[1]目前結(jié)構(gòu)方程模型被廣泛應(yīng)用于社會學(xué)、教育學(xué)、經(jīng)濟學(xué)、生物學(xué)、醫(yī)學(xué)以及傳統(tǒng)的分析非實驗性或準實驗性數(shù)據(jù)等領(lǐng)域。隨著生物—心理—社會醫(yī)學(xué)模式的出現(xiàn)[2]，結(jié)構(gòu)方程模型也逐步被引入衛(wèi)生管理領(lǐng)域，用以研究和探討衛(wèi)生服務(wù)、醫(yī)療費用、衛(wèi)生投入績效、健康行為及心理等方面的影響因素，為衛(wèi)生政策與體系研究提供了新的方法學(xué)思路。

傳統(tǒng)的研究一般以可直接獲得客觀數(shù)據(jù)的變量(在SEM中被稱為“測量變量”)為研究依據(jù)，而衛(wèi)生政策干預(yù)結(jié)果往往涉及社會、環(huán)境、團體和個人等諸多層次的影響[3]，涉及更多的是一些社會學(xué)與管理學(xué)的抽象概念，如衛(wèi)生政策實施效果、監(jiān)督機構(gòu)執(zhí)法力度、患者滿意度等(在SEM中被定義為“潛在變量”)。這些潛在變量不可直接觀測，需由測量變量推估出來，且其測算結(jié)果往往存在誤差，該誤差是測量變量無法被共同的潛在變量充分揭示的部分，如大額醫(yī)療費用無法完全由患者年齡、職業(yè)、性別等基本情況，以及費用類別、病種、轉(zhuǎn)歸、入院狀態(tài)、入院次數(shù)、住院天數(shù)、是否手術(shù)、是否院內(nèi)感染等因素解釋。除潛在變量與測量變量外，研究者還需考慮外源變量(自變量)和內(nèi)生變量(因變量)，如患者滿意度對政府公信力影響研究中的“患者滿意度”和“政府公信力”，內(nèi)生變量受外源變量的影響而變化，進一步增加了多元變量之間的復(fù)雜性，如患者滿意度對政府公信力的正向影響作用。因此，衛(wèi)生政策與體系研究領(lǐng)域內(nèi)變量的多元化給研究統(tǒng)計增加了復(fù)雜度和難度，傳統(tǒng)的線性回歸、因子分析、路徑回歸等統(tǒng)計分析方法顯得有些無能為力。結(jié)構(gòu)方程模型綜合運用多元回歸分析、路徑分析和因子分析等方法，以盡量縮小樣本協(xié)方差矩陣與由模型估計出的協(xié)方差矩陣的差異為原理，可同時考慮并處理多個因變量，并且容許自變量和因變量包含測量誤差；容許同時估計因子結(jié)構(gòu)和因子關(guān)系且不受路徑分析的假設(shè)條件限制；容許更大彈性的測量模型。[4-5]鑒于以上優(yōu)勢，近年來結(jié)構(gòu)方程模型在衛(wèi)生政策與體系研究中的應(yīng)用研究日益增多。本文通過對目前國內(nèi)衛(wèi)生政策與體系研究領(lǐng)域內(nèi)結(jié)構(gòu)方程模型實證研究文獻的系統(tǒng)綜述，為該方法在衛(wèi)生政策與體系研究中的應(yīng)用和發(fā)展提供參考。

1 研究方法

1.1 衛(wèi)生政策與體系研究主題界定

衛(wèi)生政策與體系研究是應(yīng)用多學(xué)科手段與方法，研究如何通過提升社會組織能力來實現(xiàn)人群的健康目標，以及不同社會角色對政策制定和執(zhí)行的影響以及對政策成果貢獻的研究領(lǐng)域的綜合，它與專業(yè)學(xué)科之間的邊界較為模糊，但強調(diào)從社會科學(xué)的視角，考慮特定服務(wù)或治療的系統(tǒng)層面問題，因此基于自然科學(xué)的流行病學(xué)、心理行為學(xué)及臨床研究等不屬于衛(wèi)生政策與體系研究范疇。[6]根據(jù)學(xué)者Lucy Gilson的研究總結(jié)，衛(wèi)生政策與體系研究包括公共衛(wèi)生服務(wù)、基本醫(yī)療服務(wù)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、農(nóng)村衛(wèi)生、衛(wèi)生籌資、支付制度、健康保險、衛(wèi)生人力、藥物制度、醫(yī)院管理、衛(wèi)生資源配置、衛(wèi)生政策、衛(wèi)生改革、國家衛(wèi)生系統(tǒng)、衛(wèi)生總費用、健康公平、健康與經(jīng)濟等18個熱點研究主題。

1.2 檢索策略

鑒于已發(fā)表文獻的題目或關(guān)鍵詞往往是衛(wèi)生體系與政策研究上述主題的具體化表述，沒有固定的核心關(guān)鍵詞，為避免漏檢，本研究采用排除法，首先以“結(jié)構(gòu)方程模型”or“SEM”#“醫(yī)”or“藥”or“衛(wèi)生”為主題檢索詞，檢索中國學(xué)術(shù)期刊網(wǎng)絡(luò)出版總庫(CNKI)和維普中文科技期刊，檢索時間從建庫至2013年12月。然后根據(jù)相應(yīng)排除標準閱讀文獻，排除衛(wèi)生政策與體系研究主題不相關(guān)文獻。

1.3 納入與排除標準

納入標準：題目、摘要、關(guān)鍵詞或者正文中包含檢索策略的公開發(fā)表文獻。

排除標準：(1)僅為報道、轉(zhuǎn)載、綜述等的非研究性文獻；(2)研究主題與衛(wèi)生領(lǐng)域相關(guān)度不大的文獻；(3)非基于社會視角的流行病學(xué)、臨床研究；(4)研究主題與“衛(wèi)生政策與體系研究”非密切相關(guān)的文獻。

2 研究結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

通過中國學(xué)術(shù)期刊網(wǎng)絡(luò)出版總庫(CNKI)和維普中文科技期刊共檢索到文獻1 017篇，按照系統(tǒng)評價各階段信息篩選流程要求，最終納入121篇文獻。文獻篩選流程見圖1。

2.2 文獻基本情況

結(jié)構(gòu)方程模型方法在國內(nèi)醫(yī)藥領(lǐng)域研究的應(yīng)用最早出現(xiàn)在20世紀90年代，但在衛(wèi)生政策與體系領(lǐng)域的實證研究自2004年起方見諸文獻，至2009年以前應(yīng)用較少，發(fā)展較為緩慢，年發(fā)表量不足10篇，2010年起該方法應(yīng)用增多，于2012年達到頂峰，全年共計發(fā)表28篇(圖2)。

圖1 文獻篩選流程

圖2 2004—2013年文獻發(fā)表數(shù)量分布

檢索得到的121篇文獻包括期刊文獻63篇，學(xué)位論文58篇。63篇期刊文獻分別發(fā)表于43個期刊，其中有25篇(20.66%)發(fā)表在中文核心期刊。學(xué)位論文包括碩士學(xué)位論文41篇，博士學(xué)位論文17篇；按學(xué)位論文作者專業(yè)進行統(tǒng)計，分布數(shù)量前3位的專業(yè)依次為社會醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理(26篇，21.49%)、流行病學(xué)與衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)(7篇，5.79%)、企業(yè)管理(6篇,4.96%)，其它專業(yè)還包括心理學(xué)、管理科學(xué)與工程、行政管理、護理管理、社會保障、信息管理等依次遞減。

2.3 研究角度

已發(fā)表的結(jié)構(gòu)方程模型文獻大致分4類：個人(全社會)、衛(wèi)生監(jiān)督管理機構(gòu)、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和相關(guān)衛(wèi)生領(lǐng)域企業(yè)。121篇文獻中，立足于醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)角度的文獻數(shù)最多，共57篇(47.10%)，對醫(yī)療機構(gòu)人力資源、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量改進、醫(yī)療機構(gòu)財務(wù)績效評價等方面的影響因素及其相互作用進行分析；有35篇(28.93%)文獻從個人(全社會)角度出發(fā)，應(yīng)用結(jié)構(gòu)方程模型分別就衛(wèi)生服務(wù)滿意度、醫(yī)療費用、衛(wèi)生服務(wù)行為進行實證研究；有21篇(17.36%)以衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)為研究角度，關(guān)注政府衛(wèi)生服務(wù)或干預(yù)效果、衛(wèi)生政策績效評價、衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法及公共衛(wèi)生應(yīng)急能力等；有12篇(9.91%)著眼于衛(wèi)生政策領(lǐng)域相關(guān)企業(yè)，實證探討了醫(yī)藥企業(yè)藥學(xué)知識共享對藥物研發(fā)和藥物外包的影響作用、藥店藥學(xué)服務(wù)、醫(yī)藥信息化發(fā)展等方面。此外，部分文獻研究立足于多個角度，如分別基于居民與醫(yī)務(wù)工作者雙重視角對杭州市社區(qū)醫(yī)院滿意度進行統(tǒng)計研究。[7]

2.4 研究主題及內(nèi)容

根據(jù)Lucy Gilson所列的衛(wèi)生體系與政策研究主題，結(jié)合121篇文獻具體研究內(nèi)容，目前SEM在我國衛(wèi)生政策領(lǐng)域的實證研究可歸納為4個主題，按照文獻分布數(shù)量從多到少依次為：衛(wèi)生籌資與人力資源、衛(wèi)生服務(wù)組織及提供、衛(wèi)生治理與管理、其他衛(wèi)生政策相關(guān)領(lǐng)域。其中，衛(wèi)生籌資與人力資源主題共有文獻60篇(49.59%)，地區(qū)級及以下層面衛(wèi)生人力資源問題是研究的主要焦點，共43篇，主要涉及調(diào)動醫(yī)務(wù)人員工作積極性，提高工作滿意度等方面，如研究社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)工作者的工作滿意度、職業(yè)倦怠與職業(yè)緊張等[8]；還包括對醫(yī)療費用、衛(wèi)生籌資、醫(yī)療保險方面的影響因素分析，如探討生育保險病種費用影響因素[9]。衛(wèi)生服務(wù)組織及提供主題共有文獻45篇(37.19%)，主要研究影響社區(qū)參與度的衛(wèi)生服務(wù)滿意度和衛(wèi)生服務(wù)選擇行為與傾向；衛(wèi)生服務(wù)的公平、有效和高效率及衛(wèi)生服務(wù)組織的方法，如構(gòu)建新農(nóng)合工作績效的居民滿意度測評方法[10]，研究門診患者滿意度的影響因素[11]，調(diào)查分析門診病人對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的滿意度[12]，分析參合農(nóng)民住院概率的影響因素[13]，評估政府在貫徹和實施口腔公共衛(wèi)生政策方面的公信力[14]。衛(wèi)生治理與管理主題共有10篇文獻(8.26%)，包括藥物與診斷政策、治理與責(zé)任、衛(wèi)生信息系統(tǒng)，如對衛(wèi)生監(jiān)督體系多投入、多產(chǎn)出的變量進行綜合分析[15]，探索江蘇省基層藥監(jiān)執(zhí)法影響因素之間的關(guān)系[16]。此外，還有部分文獻針對衛(wèi)生政策相關(guān)領(lǐng)域如藥品生產(chǎn)、流通、服務(wù)進行了實證研究，共計6篇(4.96%)，如研究藥師等對藥店開展藥學(xué)服務(wù)影響因素的認知情況[17]，對影響藥品生產(chǎn)流通秩序的主要因素進行量化分析和識別[18]；探討藥品安全風(fēng)險的影響因素[19]，為藥品安全風(fēng)險評價指標體系的構(gòu)建提供決策建議。文獻主題與問題分布情況詳見表1。

表1 研究主題及內(nèi)容分布情況

3 結(jié)構(gòu)方程模型方法學(xué)評價

3.1 建模理論依據(jù)

SEM分析最重要的一個特性是必須建立在一定的理論基礎(chǔ)上，即SEM是一個用以驗證某一先期提出的理論模型的適切性的一種統(tǒng)計技術(shù)。在SEM的分析過程中，從變量內(nèi)容的界定、變量關(guān)系的假設(shè)、參數(shù)的設(shè)定、模型界定與修正，直至應(yīng)用分析軟件進行估計，其間的每個步驟都必須要有清楚的理論概念或邏輯推理作為依據(jù)，否則即使模型與數(shù)據(jù)擬合程度再好，所獲得的統(tǒng)計量也沒有足夠的說服力。[5]其中，指標體系的建立是SEM應(yīng)用過程中的關(guān)鍵部分，是模型建構(gòu)的基礎(chǔ)。所選指標應(yīng)該具有代表性、靈敏性、穩(wěn)定性、關(guān)聯(lián)性及可比性。[20]分析121篇文獻，發(fā)現(xiàn)各研究確定指標體系的方法不一，總體上可以概括為：現(xiàn)有理論(文獻研究)、專家咨詢(小組討論)和基于現(xiàn)場調(diào)查數(shù)據(jù)分析結(jié)果(如因子分析、分層回歸分析等)。

121篇文獻中，以現(xiàn)有理論(文獻研究)作為構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型依據(jù)的文獻有91篇(75.21%)；專家咨詢31篇(25.62%)；現(xiàn)場調(diào)查數(shù)據(jù)分析59篇(48.77%)。其中，同時選擇3種方法的文獻有18篇(14.88%)，有學(xué)者在文獻研究和德爾菲法的基礎(chǔ)上，結(jié)合前期數(shù)據(jù)經(jīng)探索性和驗證性因子分析后得到的結(jié)果建立醫(yī)療服務(wù)失誤對患者滿意度影響的SEM模型。[21]有8篇文獻(6.61%)未說明建模的理論依據(jù)。另外，121篇文獻中有7篇文獻(5.79%)僅文中簡單描述“結(jié)合專業(yè)知識構(gòu)建模型”，并未就模型構(gòu)建做具體說明。

3.2 抽樣依據(jù)及抽樣方法

作為一種多元統(tǒng)計方法，SEM在實際應(yīng)用中首先需注意樣本量問題。為獲得準確的參數(shù)估計值和穩(wěn)定可靠且有意義的最終結(jié)果，通常需要有較大樣本量的保證。目前對于SEM樣本量的確定尚無統(tǒng)一規(guī)定，一般須考慮樣本代表性、模型估計和模型評價三個方面?，F(xiàn)階段學(xué)界內(nèi)廣泛應(yīng)用模型中樣本數(shù)與參數(shù)量之比來估計樣本量，即1個參數(shù)10個樣本，通常樣本含量應(yīng)達到參數(shù)數(shù)目的5～20倍。[5]總的來說，結(jié)構(gòu)方程模型不支持小樣本，一般要求樣本容量在200以上。另外，研究者應(yīng)該在文章報告中闡述樣本量確立的依據(jù)及具體的抽樣方法。

121篇文獻中，除2篇(1.65%)文獻沒有說明樣本量外，樣本量大于200的有103篇(85.12%)；有66篇(54.54%)說明了具體的抽樣方法；19篇(15.7%)說明了樣本量確定的依據(jù)；僅有13篇(8.11%)文獻研究的樣本量大于200，并且具體說明了樣本量確定依據(jù)及所選抽樣方法。

3.3 樣本數(shù)據(jù)特點及選擇的參數(shù)估計方法

除較大樣本量外，SEM還需考慮模型中所包含因素的數(shù)量、資料分布和模型的復(fù)雜性，SEM的分析必須建立在一定的統(tǒng)計假設(shè)基礎(chǔ)上，當(dāng)違反統(tǒng)計假設(shè)時SEM分析的數(shù)據(jù)是值得懷疑的。[4-5]因此，在撰寫研究論文或研究報告時，應(yīng)給出數(shù)據(jù)的分布特征與假設(shè)檢驗結(jié)果，且應(yīng)說明多變量的正態(tài)性、峰度、偏度等數(shù)據(jù)；選擇何種參數(shù)估計法；是否對數(shù)據(jù)做出相應(yīng)的特殊處理，如變量經(jīng)過正態(tài)矯正等。

121篇文獻中，106篇選擇問卷調(diào)查方式(87.6%)且基本采用里克特式分級打分制，為定序變量。10篇(8.26%)對數(shù)據(jù)分布特征進行了說明；40篇(33.06%)說明了選擇的參數(shù)估計方法；12篇(9.91%)闡述了對數(shù)據(jù)進行的特殊處理。其中，僅1篇(0.83%)文獻同時說明了數(shù)據(jù)的分布特征、參數(shù)估計方法及對數(shù)據(jù)進行的特殊處理，作者在文獻中說明對呈現(xiàn)偏態(tài)分布的變量進行Box-Cox轉(zhuǎn)換，并選用漸進分布無干擾法(ADF)為參數(shù)估計方法。[22]

3.4 模型擬合評鑒

結(jié)構(gòu)方程模型的構(gòu)建分為四個主要步驟，即模型構(gòu)建、模型擬合、模型評價以及模型修正。由于結(jié)構(gòu)方程模型整合了多種統(tǒng)計方法，所處理的是整體模型契合度的程度，關(guān)注的是整體模型的比較，因而模型參考的指標是多元的，研究者必須參考多種不同指標，才能對模型的適配度作整體的判別。[4]基本步驟是，理論模型建立后，將研究數(shù)據(jù)輸入軟件運行輸出結(jié)果，由常用模型適配度指標對模型進行擬合度評價，分析模型與實際研究數(shù)據(jù)的擬合程度，擬合較差時需要進行模型修正后再次評價。最后，參數(shù)的報告應(yīng)盡可能充分翔實，使得讀者可以清楚看出每一參數(shù)的特性與代表的意義，包括參數(shù)的合理性、顯著性檢驗、標準化解，都應(yīng)該完整呈現(xiàn)，使該研究具有追溯性。[23]

121篇文獻中，115篇(95.04%)均說明了模型擬合指數(shù)，以卡方值與自由度比值、P值、GFI值、AGFI值、CFI值、NFI值、RMR值、RMSEA值為主。58篇(47.93%)對模型進行了修正，而僅25篇(20.66%)具體說明了修正的步驟及依據(jù),如有研究在分析江蘇省基層藥監(jiān)執(zhí)法影響因素中，經(jīng)過4次調(diào)整，最后確定最終模型[16]；還有研究在分析西安市藥店藥學(xué)服務(wù)的影響因素時，對于模型A到模型B的修正路線做出了詳細的數(shù)據(jù)說明[17]。51篇(42.15%)文獻呈現(xiàn)了部分參數(shù)報告，有學(xué)者在文中直觀呈現(xiàn)了關(guān)鍵的參數(shù)報告，如模型修正前后路徑圖及擬合指標輸出圖等。[24]尚沒有研究者在文獻中同時明確說明所選擬合指數(shù)、模型修正的具體依據(jù)，并呈現(xiàn)完整的參數(shù)報告。SEM方法學(xué)關(guān)鍵步驟統(tǒng)計情況詳見表2。

表2 結(jié)構(gòu)方程模型方法學(xué)關(guān)鍵步驟統(tǒng)計

4 討論

從文獻分析可以看出，現(xiàn)階段衛(wèi)生政策領(lǐng)域應(yīng)用結(jié)構(gòu)方程模型進行實證研究的范圍較廣，基本上遵循了結(jié)構(gòu)方程模型方法學(xué)上要求的基本步驟，即在一定的理論依據(jù)基礎(chǔ)上構(gòu)建模型，數(shù)據(jù)經(jīng)過軟件處理后依據(jù)相應(yīng)擬合指標進行模型擬合，最后得出研究結(jié)論。我國學(xué)者對于結(jié)構(gòu)方程模型的實際應(yīng)用掌握程度趨于成熟，能夠結(jié)合實際解決相應(yīng)問題，但在方法學(xué)應(yīng)用過程中尚需進一步增強規(guī)范性，以提升所得結(jié)論的可信度。

4.1 指標體系建立和模型構(gòu)建的理論基礎(chǔ)尚需加強

結(jié)構(gòu)方程模型的理論先驗性要求建模應(yīng)有堅實的理論基礎(chǔ)，如有英文文獻在分析護理人員工作環(huán)境對患者安全的影響時，為構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型進行了大量文獻研究，詳細列舉了此前學(xué)者的相關(guān)重點研究結(jié)論并分析說明對其最后建模的影響，以支持該模型理論基礎(chǔ)，同時為讀者提供了可供借鑒的思路依據(jù)。[25]中文文獻中，48%的文獻通過對調(diào)查數(shù)據(jù)進行因子分析等統(tǒng)計方法以進一步提煉和改進指標，最終確定初建模型，但仍有半數(shù)以上研究以文獻研究、專家咨詢?yōu)榛A(chǔ)，指標確定偏于主觀和經(jīng)驗性，而對文獻研究結(jié)果缺乏深入分析，證據(jù)支持力度不足。理論基礎(chǔ)的薄弱將直接影響后續(xù)所得結(jié)論的真實性和實踐意義，繼而降低研究的可信度。

4.2 樣本數(shù)據(jù)分布情況、參數(shù)估計方法及數(shù)據(jù)的特殊化處理需明確

SEM作為一種多元統(tǒng)計方法，依據(jù)輸入數(shù)據(jù)的特征可以選擇不同的參數(shù)估計方法，有時依據(jù)實際需要還應(yīng)該對數(shù)據(jù)進行處理以達到參數(shù)估計方法的要求。變量的正態(tài)性假設(shè)和獨立性假設(shè)是影響SEM參數(shù)估計與假設(shè)檢驗的重要因素。目前適用結(jié)構(gòu)方程模型的數(shù)據(jù)分析軟件有多種，如AMOS、LISREL、SIMPLIS等，但每種軟件在應(yīng)用時對數(shù)據(jù)都有相應(yīng)的最優(yōu)適用范圍和要求，為了使數(shù)據(jù)達到要求，研究者往往需要對原始數(shù)據(jù)進行轉(zhuǎn)化、修正、補充或刪除缺失值等處理。在研究中，學(xué)者應(yīng)該明確數(shù)據(jù)的特性；何種軟件分析為最優(yōu)選擇；是否需要轉(zhuǎn)化修正等數(shù)據(jù)處理以達到相應(yīng)要求，如Heinsohn J G 等對德國國內(nèi)藥品市場競爭力的影響因素研究中，明確說明由于其所構(gòu)建模型的變量同時包括定性變量和定量變量，相較于要求數(shù)據(jù)為高斯分布的傳統(tǒng)AMOS、LISREL軟件，選擇了可以滿足其數(shù)據(jù)要求的NEUSREL作為分析工具[26]；又如Hossain M M在研究影響公共衛(wèi)生服務(wù)獲得性的因素時將美國南卡羅來納州官方統(tǒng)計的醫(yī)療保健的定量數(shù)據(jù)作為樣本數(shù)據(jù)，分析前將數(shù)據(jù)進行標準化處理以達到正態(tài)分布，同時針對各個變量依次說明涉及的關(guān)系式且加以解釋說明，幫助讀者進一步理清變量之間的關(guān)系并明確軟件分析的數(shù)據(jù)依據(jù)[27]。國內(nèi)研究在抽樣方法、數(shù)據(jù)處理等方面趨于規(guī)范化，近半數(shù)文獻對參數(shù)估計方法作了描述，但仍有失明確和全面，僅少數(shù)文獻描述了數(shù)據(jù)的分布特征，幾乎沒有學(xué)者詳細說明選擇其數(shù)據(jù)分析軟件的依據(jù)，這在一定程度上反映了目前我國學(xué)者對結(jié)構(gòu)方程模型數(shù)據(jù)處理部分重視程度不夠。

4.3 模型參數(shù)報告嚴謹性需提高

在應(yīng)用結(jié)構(gòu)方程模型解決實際問題時，完整表達SEM的結(jié)果既是挑戰(zhàn)，也是該方法的基本組成部分。模型修正數(shù)據(jù)依據(jù)說明的缺失容易引發(fā)讀者對該研究邏輯路線和可信度的質(zhì)疑，另外，結(jié)構(gòu)方程模型還應(yīng)該避免過分依據(jù)輸出數(shù)據(jù)進行模型修正的情況，必須謹記一切修正都應(yīng)以充分的理論研究為基礎(chǔ)。如Koopmans G T等人將原始模型進行1次修正后模型擬合度仍然不理想，最后得出假設(shè)不成立的結(jié)論，在文章中呈現(xiàn)了數(shù)據(jù)矩陣圖、修正前后模型路徑圖及具體說明修正依據(jù)，并且詳細說明假設(shè)不成立可能涉及的因素和依據(jù)，這些都增加并支持了研究結(jié)論的認可度[28]；而Heinsohn J G等人在文章中還具體說明了軟件分析的迭代次數(shù)[26]。相比之下，國內(nèi)多數(shù)文獻均說明了模型擬合指數(shù)，在近半數(shù)需對模型進行修正的文獻中，僅20.66%的文獻具體說明了的修正步驟及依據(jù),尚沒有研究者在報告中同時明確說明擬合指數(shù)、模型修正的具體依據(jù)及完整的參數(shù)報告，顯示國內(nèi)研究者在執(zhí)行結(jié)構(gòu)方程模型構(gòu)建、擬合、評價、修正四步驟的路線時仍不夠嚴謹。研究者應(yīng)該避免過度依賴軟件，需增強數(shù)據(jù)研究分析過程中的主動性，將數(shù)據(jù)結(jié)果與理論緊密結(jié)合，最大化地利用輸出信息解決實際問題。

4.4 參數(shù)報告結(jié)果與研究問題的深入結(jié)合有待加強

數(shù)據(jù)經(jīng)軟件分析處理后可得到大量統(tǒng)計信息，但參數(shù)報告需與所研究的實際問題相結(jié)合，以模型分析結(jié)果為證據(jù)支撐，以理論和現(xiàn)實背景為切入點進行深入分析，方能將結(jié)構(gòu)方程模型的應(yīng)用有效性最大化。如Heinsohn J G等人在結(jié)果討論中，首先分別從地理位置、競爭環(huán)境兩方面對社會藥房經(jīng)營狀況的影響進行分析[26]；隨后再依次分析結(jié)構(gòu)方程模型各變量之間的內(nèi)在關(guān)系，圍繞該研究主題從多個角度多個層面進行剖析，并提出所呈現(xiàn)結(jié)果的原因設(shè)想。國內(nèi)研究者多數(shù)僅呈現(xiàn)部分參數(shù)報告，或僅在文獻最后呈現(xiàn)路徑輸出圖，并加以簡略的文字說明，少有學(xué)者針對所得數(shù)據(jù)進行深入具體的相關(guān)變量分析和原因探索，以致使研究在衛(wèi)生政策領(lǐng)域的實際指導(dǎo)或參考意義大大缺失。

5 建議

5.1 強化衛(wèi)生政策研究理論基礎(chǔ)，選擇適當(dāng)模型與方法

隨著衛(wèi)生政策與體系定量研究的深入開展，越來越多的經(jīng)濟學(xué)、統(tǒng)計學(xué)和社會學(xué)模型與方法被嘗試用于這一領(lǐng)域，這為衛(wèi)生政策與體系研究領(lǐng)域提升理論水平和科學(xué)化決策提供了更廣闊的視野和思路。但無論是采用結(jié)構(gòu)方程模型還是其它方法，均需以扎實的理論研究為基礎(chǔ)，對衛(wèi)生政策背景、現(xiàn)狀以及研究主題和關(guān)鍵變量進行充分分析，同時綜合考慮模型和方法的適用條件和局限性，分析其采用該模型或方法的適用性，選擇合適的切入點開展研究，而不能生搬硬套，為用模型而用模型，建造學(xué)術(shù)空中樓閣。

5.2 完善研究方法，加強結(jié)構(gòu)方程模型研究的規(guī)范性

衛(wèi)生政策與體系研究由于其環(huán)境的開放性和政策實施結(jié)果的多層性和復(fù)雜性，本身就具有難測量、難定量、難重復(fù)等特點。結(jié)構(gòu)方程模型在衛(wèi)生政策研究領(lǐng)域中的應(yīng)用具有其自身優(yōu)勢，但在研究過程中若缺乏規(guī)范、嚴謹?shù)难芯糠椒ê筒僮?，很難形成具有國際水平的高質(zhì)量學(xué)術(shù)成果。建議從嚴謹?shù)难芯吭O(shè)計開始開展衛(wèi)生政策領(lǐng)域的結(jié)構(gòu)方程模型研究，根據(jù)扎實的依據(jù)進行樣本量的確定、樣本信息的采集、模型的構(gòu)建、軟件的選擇、數(shù)據(jù)的處理、模型的修正等，并在研究報告中予以充分分析和說明，以提高研究的規(guī)范性和結(jié)果的可信度。

5.3 模型分析結(jié)果與實際結(jié)合進行深入分析

結(jié)構(gòu)方程模型的應(yīng)用目的是為衛(wèi)生政策管理和決策提供循證依據(jù)，在嚴謹?shù)难芯糠椒ê鸵?guī)范的研究實施下，模型分析所呈現(xiàn)的結(jié)果必有其產(chǎn)生的原因和存在的合理性，因此模型數(shù)據(jù)結(jié)果不是研究的最終目的，應(yīng)根據(jù)模型結(jié)果所給予的提示，結(jié)合研究背景予以充分分析，闡釋變量和數(shù)據(jù)背后顯示的深層次原因、影響因素及其現(xiàn)實意義，實現(xiàn)研究價值。另外，由于衛(wèi)生政策研究的自身特點，研究中必然存在不足和局限，研究者應(yīng)具體說明研究局限，分析原因并且提出相應(yīng)的改進措施，這樣一方面可以幫助進一步理清研究整體思路和框架，另一方面也為后續(xù)的研究者提供參考依據(jù)。

[1]Anderson J C, Gerbin D W.Structural equation modeling in practice:A review and recommended two-step approach[J].Psychological Bulletin, 1998, 103: 411-423.

[2]Bollen K A.Structural equation with latent variables[M].New York: Wiley, 1989.

[3]亓?xí)? 張勇, 萬霞, 等.公共衛(wèi)生政策評價設(shè)計思路及其應(yīng)用[J].中國預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志， 2012, 13(3)： 240-242.

[4]吳明隆.結(jié)構(gòu)方程模型——AMOS的操作及應(yīng)用[M].重慶： 重慶大學(xué)出版社, 2010.

[5]邱皓政, 林碧芳.結(jié)構(gòu)方程模型的原理與應(yīng)用[M].北京： 中國輕工業(yè)出版社, 2012.

[6]Gilson L.Health policy and systems research: A Methodology Reader[M].2012.

[7]陸達飛, 陳浩, 石漢章, 等.基于居民與醫(yī)務(wù)工作者雙重視角的杭州市社區(qū)醫(yī)院滿意度統(tǒng)計研究[J].大眾健康, 2012(10): 411-412.

[8]肖霞， 傅華.上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量改進與發(fā)展策略研究[D].上海: 復(fù)旦大學(xué), 2009.

[9]楊樹東， 閔捷, 沈其君， 等.生育保險病種費用影響因素結(jié)構(gòu)方程模型分析[J].第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報, 2008, 29(1): 81-83.

[10]王在翔， 李望晨, 劉繼鵬, 等.基于SEM的新農(nóng)合居民滿意度測評方法研究[J].中國衛(wèi)生統(tǒng)計， 2012， 29(5)： 728-731.

[11]陳春念， 黃水平， 卓朗.應(yīng)用結(jié)構(gòu)方程模型探討門診患者滿意度[J].中國衛(wèi)生統(tǒng)計， 2012, 29(2)： 217-219.

[12]邱曉艷， 張開金.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)投入績效評價研究[D].南京: 東南大學(xué), 2009.

[13]張英潔， 李士雪， 成昌慧.參合農(nóng)民住院概率影響因素的結(jié)構(gòu)方程模型分析[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理, 2008, 25(5): 332-334.

[14]石一谷， 王鵬， 韓永成.北京市老年人口腔公共衛(wèi)生服務(wù)實施效果及政府公信力評價[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報, 2012, 9(11): 5-8.

[15]孫梅, 王穎, 董偉, 等.運用結(jié)構(gòu)方程模型對衛(wèi)生監(jiān)督體系投入產(chǎn)出的綜合分析[J].中國衛(wèi)生資源, 2009, 12(4): 156-160.

[16]袁泉， 卲蓉.基于結(jié)構(gòu)方程模型的江蘇省基層藥監(jiān)執(zhí)法影響因素分析[J].中國新藥雜志， 2011, 20(5)： 398-403.

[17]方宇， 黃泰康.西安市藥店藥學(xué)服務(wù)的影響因素研究[J].中國藥房, 2007, 18(16): 1277-1280.

[18]呂一林， 江濱.我國藥品生產(chǎn)流通秩序的主要影響因素及作用機制實證研究[J].中國醫(yī)藥技術(shù)經(jīng)濟與管理, 2010(4): 42-47.

[19]趙杰， 常峰.藥品安全風(fēng)險影響因素實證分析[J].中國職業(yè)藥師, 2012, 9(7): 44-47.

[20]李順會， 白新榮.結(jié)構(gòu)方程模型概述[J].沿海企業(yè)與科技， 2009(12)： 40-42.

[21]李家偉， 景琳, 羅才貴, 等.醫(yī)院服務(wù)失誤與服務(wù)補救對患者忠誠度影響的實證研究[J].中國醫(yī)院， 2009, 13(9)： 22-24.

[22]邢海燕， 李魯.農(nóng)民工健康狀況及其衛(wèi)生政策研究[D].杭州: 浙江大學(xué), 2008.

[23]McDonald R P, Ho M H.Principles and practice in reporting structural equation analyses[J].Psychol Methods, 2002, 7(l): 64-82.

[24]馮磊， 張慧穎.應(yīng)用社區(qū)醫(yī)療的移動通信技術(shù)接受狀況研究[D].天津: 天津大學(xué), 2007.

[25]Spence Laschinger H K, Leiter M P.The impact of nursing work environments on patient safety outcomes: the mediating role of burnout/engagement[J].J Nurs Adm, 2006, 36(5): 259-267.

[26]Heinsohn J G, Flessa S.Competition in the German pharmacy market: an empirical analysis[J].BMC Health Serv Res, 2013,13: 407.

[27]Hossain M M, Laditka J N.Using hospitalization for ambulatory care sensitive conditions to measure access to primary health care: an application of spatial structural equation modeling[J].Int J Health Geogr, 2009, 8: 51.

[28]Koopmans G T, Lamers L M.Gender and health care utilization: the role of mental distress and help-seeking propensity[J].Soc Sci Med, 2007, 64(6): 1216-1230.

(編輯 薛 云)

Applyingstructureequationmodeltohealthpolicyandsystemsresearch:Asystematicreview

WUJiang-yue,HUMing

WestChinaSchoolofPharmacy,SichuanUniversity,SichuanChengdu610041,China

Objective：To analyze the application status of structure equation model (SEM) in the domestic health policy and systems research to provide suggestions for further research.Methods: The domestic empirical literatures were collected with systematic review.The data was analyzed from aspects of study perspective, contents and methods.Results: 121 literatures were enrolled, including 58 dissertations and 63 journal articles.Research focused on health financing and human resources, health services delivery, health governance and others, from perspectives of individual (the whole society), health organizations, health care institutions and enterprises.In terms of methodology, this paper differed in theoretical foundation of model construction, sampling basis, and characteristics of sample data, parameter estimation and model fitting evaluation.There is still some deficiency.Conclusion: The applications of SEM in health policy and systems research have covered a wide range and proved to be of great significance, but the breadth and depth of research should be further developed and the application of SEM should be further improved.

Health policy and systems research; Structural equation model; Empirical study; Systematic review

國家自然科學(xué)基金(71103125)

吳江玥，女(1988年—)，碩士研究生，主要研究方向為藥物經(jīng)濟學(xué)。E-mail:gemini.fei@163.com

胡明。E-mail:huming@scu.edu.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2014.02.012

2013-10-18

2014-02-02