張小娟 朱坤

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所/衛(wèi)生政策與管理研究中心 北京 100020

·專題研究·

墨西哥全民健康覆蓋發(fā)展歷程及對我國的啟示

張小娟*朱坤

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所/衛(wèi)生政策與管理研究中心 北京 100020

2003年墨西哥啟動衛(wèi)生改革，建立了覆蓋非正式就業(yè)人群的大眾健康保險，實現(xiàn)全民健康覆蓋。為了保證不同健康保障制度的一致性，墨西哥政府為非正式就業(yè)人員提供補助，保證他們與正式就業(yè)人員健康保障籌資水平相同，進而享有同樣的衛(wèi)生服務(wù)。盡管改革取得了很大成效，但依然存在一些問題：衛(wèi)生系統(tǒng)碎片化、缺少激勵提供者改進服務(wù)的機制、不同健康保障制度間及不同州之間依然存在不公平、患者自付費用仍然很高、州政府資金未能及時到位。墨西哥衛(wèi)生改革經(jīng)驗對我國有一定的借鑒意義：醫(yī)療保險制度與衛(wèi)生服務(wù)體系改革應(yīng)同步推進，盡快實現(xiàn)不同醫(yī)療保險制度之間的一致性，加強不同部門之間的協(xié)調(diào)，明確各級政府的籌資責(zé)任。

衛(wèi)生改革； 全民健康覆蓋； 大眾健康保險； 一致性

全民健康覆蓋是指保證所有公民獲得需要的、有效的、有質(zhì)量保證的衛(wèi)生服務(wù)，同時不會因為支付這些衛(wèi)生服務(wù)費用而遭受經(jīng)濟困難。[1]全民健康覆蓋并不是一個新概念，但過去幾年間其重要性越來越受到重視。2005年世界衛(wèi)生大會通過鼓勵各個國家在各自衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)實現(xiàn)全民健康覆蓋轉(zhuǎn)變的決議；2010年世界衛(wèi)生組織報告也圍繞這個主題展開；2012年聯(lián)合國大會要求各國政府采取更緊迫和更大范圍的努力加快實現(xiàn)全民健康覆蓋的轉(zhuǎn)變。[2]目前，約30個中等收入國家已經(jīng)實施了邁向全民健康覆蓋的項目，而很多中低收入國家也在考慮實施類似的項目。[3]

我國也在大力推進全民健康覆蓋，并將建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障體系作為2009年新一輪醫(yī)改的一項重要內(nèi)容。為了順利推進我國基本醫(yī)療保障制度改革，有必要借鑒其他國家經(jīng)驗。我國與墨西哥均是中低收入國家，均具有人口眾多、存在一定程度和范圍的貧富差距等特點，同時，我國醫(yī)療保險制度的發(fā)展與墨西哥有諸多相似之處，均是先覆蓋正式就業(yè)人群再擴展到非正式就業(yè)人群，且兩類人群分別被不同的醫(yī)療保險制度覆蓋。因此，本文分析墨西哥實現(xiàn)全民健康覆蓋的發(fā)展歷程和經(jīng)驗，以期為進一步完善我國基本醫(yī)療保險制度提供借鑒。

1 墨西哥全民健康覆蓋的發(fā)展歷程

2003年改革前，墨西哥衛(wèi)生系統(tǒng)存在自付費用較高、公共資源在不同地區(qū)和人員之間分配不公平、不同州的籌資責(zé)任不公平、基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)投入不足等問題。這些問題在很多中低收入國家都存在，直接影響了衛(wèi)生系統(tǒng)對老齡化、慢性疾病和傷害的應(yīng)對。[4]2003年，墨西哥進行衛(wèi)生改革，在全民健康覆蓋領(lǐng)域開展長達9年的探索，建立了大眾健康保險(Popular Health Insurance, PHI)—Seguro Popular，覆蓋非正式就業(yè)人群，于2012年實現(xiàn)全民健康覆蓋。[5]

1.1 改革前

1.1.1 衛(wèi)生系統(tǒng)概況

2003年改革之前，墨西哥衛(wèi)生系統(tǒng)與大多數(shù)拉美國家一樣，存在碎片化和不公平問題。1943年墨西哥成立衛(wèi)生部，同年建立IMSS(the Mexican Institute for Social Security)，覆蓋私立部門的正式雇員及家庭。IMSS(實際上并不是一種社會保險，更像是一種服務(wù)，兼顧提供和支付功能)作為垂直管理的聯(lián)邦機構(gòu)，籌資狀況良好，是最大的衛(wèi)生服務(wù)提供者。1959年，建立ISSSTE (the Institute for Social Security and Services for Civil Servants)，覆蓋公共部門雇員及家庭，他們利用ISSTE運營的診所得到服務(wù)。而大量自由執(zhí)業(yè)者、失業(yè)人員及非正式雇傭人員無任何健康保障。

這種最初的制度設(shè)計將獲取衛(wèi)生保健的權(quán)利通過是否有正式工作和收入?yún)^(qū)分開來，造成了健康保障制度的分裂和碎片化。[6]有正式工作的雇員及其家庭成員享有健康保障，通過雇主和雇員交納的保費(payroll contributions)以及聯(lián)邦政府補貼，能夠從IMSS和ISSSTE免費得到衛(wèi)生服務(wù)。而不被健康保障制度覆蓋的窮人只能自費通過衛(wèi)生部管理的服務(wù)提供系統(tǒng)(公共衛(wèi)生機構(gòu)，除少數(shù)專科醫(yī)院由聯(lián)邦政府管理外，一般由州政府管理)獲得衛(wèi)生服務(wù)[7]；還有很多家庭利用管制較差、費用較高的私人服務(wù)[4]。另外，由于有保障人群的籌資從聯(lián)邦政府稅收收入中獲得大量補貼，而稅收是對全民征收，因此也導(dǎo)致了不公平問題。[8]

由于享有不同健康保障的人群只能利用各自系統(tǒng)內(nèi)部的衛(wèi)生服務(wù)資源，消費者沒有機會進行選擇，因此衛(wèi)生服務(wù)提供機構(gòu)之間沒有競爭；而且公共部門的衛(wèi)生機構(gòu)占有壟斷地位，沒有動機關(guān)注消費者的需要和服務(wù)質(zhì)量。另外，公共和私立衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)都沒有進行嚴格認證，提供的服務(wù)也沒有明確范圍。

1.1.2 衛(wèi)生籌資

20世紀90年代初期有報告顯示，墨西哥超過50%的衛(wèi)生支出是患者自付，很多家庭尤其是貧困和沒有保障的家庭會因為患病發(fā)生災(zāi)難性和致貧性衛(wèi)生支出[9]，并且即使是有保障的家庭自付比例也很高，家庭遭受致貧性衛(wèi)生支出的風(fēng)險很高[6]。2000年，約一半的墨西哥家庭沒有任何健康保障[10]；而另一半有保障的家庭中，40%是由IMSS覆蓋的私立部門正式雇員及家庭[11]，7%是由ISSSTE覆蓋的公共部門雇員及家庭，還有3%～4%的人員由私立健康保險覆蓋。

無保障人群與有保障人群獲得的公共籌資有明顯差距，不公平程度較高[12]，如2002年墨西哥無健康保障人群占55%，但僅得到34%的公共投入，有保障人群的人均投入是無保障人群的2.3倍。

墨西哥無保障的非正式就業(yè)人群(自我雇傭者、失業(yè)者)主要通過公共救助在各個州的衛(wèi)生部門得到服務(wù)。由于沒有保障，這些人群衛(wèi)生保健服務(wù)的籌資不確定，服務(wù)也不全面，只能在接受服務(wù)時按項目付費，因此很多家庭面臨致貧的風(fēng)險。[13]墨西哥健康基金會和衛(wèi)生部的分析指出，每年有200萬～400萬家庭(多是貧窮和無保障家庭)遭受災(zāi)難性衛(wèi)生支出(占家庭非食品支出的30%)和致貧性衛(wèi)生支出(使家庭收入低于貧困線)。[14]

聯(lián)邦政府對各個州的人均衛(wèi)生投入嚴重不均衡，投入最多與最少的州之間相差5倍之多。衛(wèi)生部門的預(yù)算一般是在前幾年預(yù)算的基礎(chǔ)上經(jīng)通脹率調(diào)整后計算得出，分配到各個州的資金與衛(wèi)生機構(gòu)和衛(wèi)生人員的數(shù)量有關(guān)。因此，不管實際的衛(wèi)生需要如何，擁有更多衛(wèi)生機構(gòu)的州則會得到更多的聯(lián)邦資金。[3]另外，各個州政府的人均衛(wèi)生投入差距更大，投入最多與最少的州之間的差距達115倍。[6,15-18]

1.2 2003年衛(wèi)生改革

1.2.1 衛(wèi)生系統(tǒng)改革概況

為了實現(xiàn)全民健康覆蓋，墨西哥衛(wèi)生部試圖進行改革，建立覆蓋非正式就業(yè)人群的健康保險—Seguro Popular，但改革遇到了很多阻力。IMSS認為Seguro Popular的建立會使IMSS的資源被轉(zhuǎn)移，并使IMSS陷入困境；財政部也因為財政問題反對建立Seguro Popular。[19]

盡管存在重重阻力，墨西哥的衛(wèi)生改革還是得到了迅速推進。2001年墨西哥開始建立社會健康保障制度(System of Social Protection in Health，SSPH)，其中Seguro Popular于2002年在20個州試點；2003年建立SSPH法案，并于2004年1月開始執(zhí)行。[20]墨西哥改革的目的是實現(xiàn)憲法規(guī)定的所有居民均能享有健康保健服務(wù)的權(quán)利。

SSPH將沒有保障的5 000多萬人納入保險體系，其改革包括五方面。一是Seguro Popular覆蓋人員的籌資標準與正式就業(yè)人員相似；由于Seguro Popular覆蓋人群主要依靠政府籌資，因此政府衛(wèi)生支出需逐年增加。二是參保人員、衛(wèi)生部門和納稅人明確個體健康服務(wù)包內(nèi)容，這樣便于參保人員充分利用衛(wèi)生服務(wù)，也便于納稅人實施監(jiān)督。三是參加Seguro Popular是自愿的，每次參保簽約年限為一年。根據(jù)參保人員的數(shù)量，各個州從聯(lián)邦政府獲得保險基金。自愿參保有助于激勵州政府改進服務(wù)質(zhì)量、提高效率以鼓勵更多人員參保，進而獲得更多的聯(lián)邦財政支持。四是聯(lián)邦政府的投入分成個體服務(wù)和群體服務(wù)兩部分，有助于保證公共衛(wèi)生服務(wù)籌資不被忽略。五是聯(lián)邦政府直接負責(zé)建立災(zāi)難性衛(wèi)生支出基金，用于覆蓋可能會導(dǎo)致災(zāi)難性衛(wèi)生支出但不在基本服務(wù)包內(nèi)的疾病。

衛(wèi)生改革以來，墨西哥的全民健康覆蓋取得很大進展。2012年三大健康保障制度覆蓋1.1億人口，覆蓋率達98%[21]，其中IMSS 覆蓋4 200萬人口，ISSSTE覆蓋600萬人口，Seguro Popular 覆蓋人群達到5 260萬。Seguro Popular覆蓋人群大多數(shù)是貧窮人口，35%居于農(nóng)村社區(qū)，9%居于貧窮社區(qū)[22]，許多參保家庭戶主為婦女[23]。衛(wèi)生總費用占GDP的比例從2000年的5.1%增長至2011年的6.2%。各個州之間以及不同保障制度之間的差異也有所減少。與未參保人群相比，Seguro Popular增加了參保人群的衛(wèi)生服務(wù)利用，減少了個人自付費用和災(zāi)難性衛(wèi)生支出。[3，14]

1.2.2 衛(wèi)生籌資改革

墨西哥三大健康保障制度(IMSS，ISSSTE，Seguro Popular)的保險費用均由三部分構(gòu)成(表1)。一是社會稅款(social contribution)由聯(lián)邦政府承擔(dān)，所有家庭標準相同，根據(jù)通脹率定期調(diào)整，有助于保證三大健康保障制度覆蓋人群的一致性(solidarity)。2004年社會稅款為最低工資(mandatory minimum wage)的15%，相當于每個家庭每年230美元。[24]二是共同責(zé)任保險費用(co-responsible contribution)，其中IMSS和ISSSTE的籌資來源于雇主；由于參加Seguro Popular的是非正式就業(yè)人群，這部分籌資被稱為一致性保險費(solidarity contribution)，主要來自于聯(lián)邦和州政府，其中聯(lián)邦政府承擔(dān)費用相當于1.5倍社會稅款，州政府承擔(dān)約一半社會稅款。另外，根據(jù)不同州的發(fā)展水平，聯(lián)邦政府補助的一致性保險費存在地區(qū)差異，貧窮地區(qū)得到的多，富裕地區(qū)得到的少。三是家庭保險費(family contribution)，采取累進制方式征收，有助于重新分配家庭收入。其中，IMSS和ISSSTE這部分費用從工資扣除；Seguro Popular這部分費用的額度根據(jù)家庭支付能力確定，按照可支配收入的一定比例繳納，但不超過5%。在申請參保時，每個家庭要接受社會經(jīng)濟狀況調(diào)查，用于估計每個家庭應(yīng)該繳納的保險費。[14]將家庭按收入排序后分成十等份，每個十分位的家庭采用一個繳費比例[3]，對低收入人群(最窮的20%人口)和部分有孕婦和兒童的家庭進行費用減免。如按收入從低到高排序后，在第三個十分位的家庭保險費為60美元，而最富的十分之一家庭每年的保險費為950美元。[25]但是，截至2011年底，繳費的家庭不到1%。[4]

表1 墨西哥健康保障制度籌資構(gòu)成

Seguro Popular在聯(lián)邦水平還有三個子基金，分別是災(zāi)難性支出基金(8%)、用于貧窮地區(qū)基礎(chǔ)設(shè)施投資的基金(2%)和用于應(yīng)對需求波動和各個州之間交叉利用服務(wù)的臨時支付基金(1%)，主要是從聯(lián)邦政府的社會稅款和一致性保險費中按一定比例抽取，有助于分擔(dān)疾病風(fēng)險。

除三個子基金外，剩余的社會稅款和一致性保險費從聯(lián)邦政府分配到各個州，而家庭繳納的保險費留在各個州。聯(lián)邦政府的社會稅款每個家庭是相同的，只需根據(jù)參保家庭數(shù)量撥付。而聯(lián)邦政府的一致性保險費在不同的州有所不同，通過公式計算分配到各個州的份額。公式中包括每個家庭的固定部分、根據(jù)健康需要調(diào)整的部分、促進州政府增加補助的部分以及基于衛(wèi)生系統(tǒng)績效的部分。采用這一公式分配資金以糾正長期以來資源分配不均衡和不公平現(xiàn)象，應(yīng)對人群的不同需要，提供激勵改進績效吸引參保，促進一致性和公平性。在實施初期，這一公式對于參保指標設(shè)定的權(quán)重很高，以引導(dǎo)州政府吸引更多家庭參保，迅速增加覆蓋面。目前，公式的權(quán)重和指標每年都進行調(diào)整。[26]

Seguro Popular由衛(wèi)生部下屬的機構(gòu)健康保障國家委員會(National Commission for the Social Protection in Health)及其在各個州的下屬機構(gòu)負責(zé)管理。國家委員會主要有以下職能：一是計算每個州的Seguro Popular基金并將基金轉(zhuǎn)移到各個州；二是直接向災(zāi)難性衛(wèi)生基金覆蓋項目的提供者付費；三是與衛(wèi)生部的其他項目協(xié)調(diào)。[14]

改革后，籌資模式發(fā)生了根本性轉(zhuǎn)變，從供方主導(dǎo)轉(zhuǎn)為需方主導(dǎo)，州政府獲得的資金主要與參保人數(shù)有關(guān)，因此能激勵各個州增加參保人數(shù)，也能夠保證更有效的利用衛(wèi)生資源。[3，24]

1.3 改革后的衛(wèi)生服務(wù)提供

改革后，IMSS、ISSSTE和 Seguro Popular覆蓋的人群只能在各自的衛(wèi)生服務(wù)提供網(wǎng)絡(luò)內(nèi)獲得服務(wù)。

Seguro Popular將個體衛(wèi)生服務(wù)分為三類：初級流動性保健(ambulatory care)、二級門診和住院服務(wù)、費用較高的三級服務(wù)，主要由公共服務(wù)網(wǎng)絡(luò)提供，包括由州衛(wèi)生行政部門管理的初級和二級服務(wù)機構(gòu)以及聯(lián)邦衛(wèi)生部門管理的二級和三級衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)。[14]為了改進衛(wèi)生服務(wù)提供，墨西哥加強對基礎(chǔ)設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備和人力資源的投資。

基本服務(wù)包括初級和二級服務(wù)，[24，27]這些服務(wù)均是低風(fēng)險的，由各個州的醫(yī)?；鸶采w，服務(wù)包內(nèi)容由健康保障國家委員會負責(zé)確定。[14]隨著籌資水平提高，基本服務(wù)包不斷擴大，覆蓋的服務(wù)和藥品種類也不斷增加。為了確保參保者能夠有能力享有這些服務(wù)，服務(wù)包的信息會詳細告知參保人。另外，服務(wù)包的內(nèi)容也用來對服務(wù)提供者進行認證，獲得認證的機構(gòu)必須能夠提供服務(wù)包內(nèi)的所有服務(wù)。

三級服務(wù)由聯(lián)邦災(zāi)難性衛(wèi)生支出基金覆蓋[28]，服務(wù)內(nèi)容由兩個機構(gòu)經(jīng)過兩個步驟確定。一是健康委員會(General Health Council，國家最高衛(wèi)生行政機構(gòu)，直接對總統(tǒng)負責(zé))負責(zé)確定災(zāi)難性疾病類型；二是由基金技術(shù)委員會(Technical Committee of the Fund)決定這些疾病的哪些服務(wù)和費用可以被基金覆蓋[14]，選擇依據(jù)包括可支付、成本效益、資源的可獲得性、風(fēng)險保護、社會可接受性等[24]。改革后，通過加強衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)認證，衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量得到提升。只有通過認證的機構(gòu)才能為Seguro Popular提供服務(wù)、獲得資金，但實際上一些提供者并未獲得認證。[14]目前也設(shè)立了監(jiān)測服務(wù)質(zhì)量的指標，如候診時間、藥品發(fā)放等。另外，很多州還建立了仲裁委員會，以控制醫(yī)療事故訴訟的發(fā)生。[29]

2 墨西哥衛(wèi)生系統(tǒng)面臨的挑戰(zhàn)

2.1 未消除衛(wèi)生系統(tǒng)的碎片化

墨西哥衛(wèi)生改革盡管很快擴大了健康保障的覆蓋范圍，但沒有消除衛(wèi)生系統(tǒng)的碎片化。改革本來期望將籌資和提供分開并建立新的支付機制，實現(xiàn)在不同州以及不同健康保障制度之間的轉(zhuǎn)換，進而實現(xiàn)健康保障制度的可攜帶性和提供者網(wǎng)絡(luò)的整合，但這一目標并未實現(xiàn)。[30]墨西哥三大健康保障制度均有各自的基金來源、風(fēng)險池、管理機構(gòu)和服務(wù)提供網(wǎng)絡(luò)，不同健康保障制度之間沒有整合。如各大健康保障制度均有自己的服務(wù)提供網(wǎng)絡(luò)，覆蓋人群只能在各自的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)內(nèi)獲得服務(wù)，各個提供網(wǎng)絡(luò)之間幾乎沒有任何交流，不利于競爭和改進服務(wù)質(zhì)量。

2.2 支付方式改革推進緩慢，供方缺乏增加服務(wù)提供、改進服務(wù)質(zhì)量的激勵

盡管支付方式改革是2003年衛(wèi)生改革的目標之一，但沒有取得實質(zhì)性進展。除了災(zāi)難性衛(wèi)生基金覆蓋服務(wù)，其他供方的支付依然與服務(wù)量無關(guān)；對供方的支付還是基于過去預(yù)算，而不是績效[14]，這導(dǎo)致供方?jīng)]有改進衛(wèi)生服務(wù)績效的動機[30]。改革后，供方并不滿意，因為改革后收入沒有增加，而臨床服務(wù)需求量增加。

2.3 不同健康保障制度間及不同州之間依然存在不公平問題

不同健康保障制度的服務(wù)包不同導(dǎo)致了不公平問題。如IMSS和ISSTE服務(wù)包涵蓋所有服務(wù)，但Seguro Popular僅覆蓋初級、二級和有限的三級服務(wù)，并且不同健康保障制度提供的服務(wù)質(zhì)量存在較大差異。[14]

盡管衛(wèi)生改革包括增加衛(wèi)生服務(wù)資源(公共衛(wèi)生服務(wù)提供系統(tǒng)的醫(yī)生、護士和醫(yī)院床位)、消除利用衛(wèi)生服務(wù)的經(jīng)濟和其他障礙等措施，不同州之間仍然存在健康結(jié)果和衛(wèi)生資源的不公平問題[4]，主要原因是改革之前各州之間已經(jīng)存在的不公平以及超越衛(wèi)生系統(tǒng)的社會經(jīng)濟的不公平。

2.4 患者自付費用仍然很高

衛(wèi)生改革后，個人自付衛(wèi)生費用占衛(wèi)生總費用的比例和發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的家庭比例均有所減少。個人自付衛(wèi)生費用占衛(wèi)生總費用的比例從2000年的50.9%下降到2010年的47.1%；發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的家庭比例從2000年的3.1%下降到2010年的2.0%。另外，Seguro Popular覆蓋人群的個人自付衛(wèi)生費用占比和發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的比例明顯低于無保險人群，并接近于IMSS和ISSTE覆蓋人群。但個人自付衛(wèi)生費用占衛(wèi)生總費用的比例仍較高，且遠高于其他中高收入國家，衛(wèi)生籌資對低效的個人自付的依賴導(dǎo)致發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的比例并未明顯下降。[5，31]

2.5 州政府資金未能及時到位

州政府對改革并不滿意，認為無力負擔(dān)一致性保險費，而聯(lián)邦政府的弱勢地位也不能強迫其執(zhí)行。因此，聯(lián)邦和州政府之間最終進行了協(xié)商，減少了州政府實際支出。聯(lián)邦政府允許州政府將過去幾年和未來幾年的基礎(chǔ)設(shè)施投資沖抵對Seguro Popular的投資。這顯然與州政府為個體服務(wù)籌資的初衷不相符，而且即使加上這部分基礎(chǔ)設(shè)施投資，州政府的資金支持也沒有達到應(yīng)有水平。

3 對我國的啟示

2003年墨西哥建立了Seguro Popular覆蓋非正式就業(yè)人員，再加上覆蓋正式就業(yè)人群的IMSS和ISSSTE，實現(xiàn)了全民健康覆蓋。我國的醫(yī)療保險制度與墨西哥有一定的相似性。我國先為正式就業(yè)人員建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)保(部分公共部門的雇員享有公費醫(yī)療)，并于2003年和2007年分別建立新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保。2012年，我國三大保險制度覆蓋率達95%以上，基本實現(xiàn)醫(yī)保制度的全民覆蓋。但與墨西哥相比，我國三大醫(yī)保制度之間一致性較差，正式就業(yè)人群享有的職工醫(yī)保的籌資水平和保障水平遠高于非正式就業(yè)人員參加的新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保。

3.1 同步推進醫(yī)療保險制度與衛(wèi)生服務(wù)體系改革

墨西哥衛(wèi)生改革后，公共衛(wèi)生服務(wù)提供網(wǎng)絡(luò)的醫(yī)生、護士和醫(yī)院床位數(shù)大幅增加[4]，如2%的Seguro Popular基金用于基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，保障服務(wù)能力。

我國醫(yī)療保險制度的建立和完善為患者提供了風(fēng)險保護，降低了患者自付費用比例，保障了患者享有衛(wèi)生服務(wù)的權(quán)利，但醫(yī)療保險基金也面臨超支風(fēng)險。各地雖然均在采取措施控制費用，但費用的有效控制還要依靠衛(wèi)生服務(wù)資源的合理利用。我國鼓勵患者在基層醫(yī)療機構(gòu)獲得服務(wù)，也通過轉(zhuǎn)診、報銷比例分層等方式引導(dǎo)患者基層就醫(yī)，但實際數(shù)據(jù)顯示患者正在流向更高級別的醫(yī)療機構(gòu)。如2011年中部某省新農(nóng)合患者住院分布中，40%在縣醫(yī)院，30%在縣外醫(yī)療機構(gòu)，而只有30%在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。[32]大量患者向上層醫(yī)療機構(gòu)流動，不僅對基金安全造成威脅，也增加了患者經(jīng)濟負擔(dān)，從而導(dǎo)致衛(wèi)生費用上漲。原因主要在于基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力和內(nèi)涵的提升不能滿足群眾就醫(yī)需求。一是目前基層醫(yī)療機構(gòu)人員能力偏低，加上績效工資的實施，衛(wèi)生人員激勵機制缺失，開展臨床服務(wù)的積極性降低；二是基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目開展以來，各個基層醫(yī)療機構(gòu)都有明確的考核指標，基層醫(yī)療機構(gòu)迫于行政壓力必須安排大量人員開展公共衛(wèi)生服務(wù)，人力資源不足愈加明顯；三是基本藥物制度實施后，基層醫(yī)療機構(gòu)藥品種類減少，部分患者因為藥品不全而流失。這些問題都影響了基層醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的能力提升，也造成了患者向上流動的現(xiàn)象。我國在加強醫(yī)療保障制度建設(shè)的同時，也應(yīng)注重醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的發(fā)展。

3.2 盡快實現(xiàn)不同醫(yī)療保險制度之間的一致性

與IMSS和ISSSTE覆蓋的正式就業(yè)人群不同，Seguro Popular覆蓋的非正式就業(yè)人員沒有雇主為其交納一部分保費，為了保證不同健康保障制度之間的一致性，墨西哥聯(lián)邦和州政府為非正式就業(yè)人員繳納一致性保險費，保證非正式就業(yè)人員與正式就業(yè)人員繳納的保險費相似，進而保障公平享有衛(wèi)生服務(wù)。

與墨西哥類似，我國也是三大健康保險制度并行，且三大保險制度之間，尤其是城鎮(zhèn)職工醫(yī)保與新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保之間，籌資和保障水平存在很大差異，這顯然偏離了全民健康覆蓋的內(nèi)涵。盡管在目前狀態(tài)下，我國實現(xiàn)三大保險制度并軌尚無明確的路徑和條件，但可借鑒墨西哥的經(jīng)驗，通過加大政府投入縮小不同保險制度之間籌資標準，進而保證保障水平的一致性，實現(xiàn)真正意義的全民健康覆蓋。

3.3 加強不同部門之間的協(xié)調(diào)

衛(wèi)生系統(tǒng)的改革不應(yīng)是衛(wèi)生部門自身的改革，需要各個部門的協(xié)調(diào)合作。墨西哥衛(wèi)生改革初期遭遇了諸多反對力量，包括財政部因為聯(lián)邦財政負擔(dān)較高的參保費用而反對、社會保障部(IMSS)擔(dān)心Seguro Popular會擠占他們的資源而反對、州政府因為要承擔(dān)一部分一致性保險費而反對。盡管存在重重阻力，但衛(wèi)生部依然在總統(tǒng)的支持下推動改革，建立了Seguro Popular，實現(xiàn)全民健康覆蓋。

我國的衛(wèi)生系統(tǒng)改革也存在部門協(xié)調(diào)的問題，現(xiàn)在新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保費用大部分來自中央財政和地方財政，這需要財政部門的支持；而分管不同醫(yī)保制度的社保部門和衛(wèi)生部門也需要協(xié)調(diào)。這些部門間的協(xié)調(diào)都存在諸多問題，如配套資金不能及時到位等。因此，政府部門要推動衛(wèi)生改革，可借鑒墨西哥經(jīng)驗，加強不同部門之間的協(xié)調(diào)。

3.4 明確各級政府的籌資責(zé)任

人性與環(huán)保的統(tǒng)一就是設(shè)計師在設(shè)計產(chǎn)品時要讓消費者的舒適度與大自然和諧并存。在做畢業(yè)設(shè)計課題時，也著重在權(quán)衡人性與環(huán)保的統(tǒng)一與和諧，筆者設(shè)計時首先考慮的就是產(chǎn)品的人機部分，一定要遵從人性化的設(shè)計原理，將使用者的舒適度最大化，然后在選材上，使用新型環(huán)保材質(zhì)，將人性與環(huán)保的統(tǒng)一在作品中推向高潮。

墨西哥三大健康保障制度均明確了聯(lián)邦和州政府的籌資責(zé)任，如聯(lián)邦政府承擔(dān)三大健康保障制度的社會稅款部分，而聯(lián)邦和州政府共同承擔(dān)Seguro Popular的一致性保費。

我國新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保主要依靠政府籌資，但各級政府的籌資責(zé)任并不十分明確。每個籌資年度，兩大醫(yī)保管理部門分別制定兩種保險的籌資額度，然后根據(jù)籌資額劃分各級政府的籌資責(zé)任。另外，我國稅收制度改革后，財權(quán)上收，地方政府財力明顯削弱；而且地方政府籌資能力差異巨大，中西部部分貧困地區(qū)地方政府財力有限，無法配套相關(guān)資金。因此，我國也應(yīng)根據(jù)各級政府的財權(quán)明確各級政府的醫(yī)?；I資責(zé)任，并制度化。

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(編輯 趙曉娟)

EvolutionofuniversalhealthcoverageinMexicoanditsimplicationsforChina

ZHANGXiao-juan,ZHUKun

InstituteofMedicalInformation,CenterforHealthPolicyandManagement,ChineseAcademyofMedicalSciences,Beijing100020,China

In 2003, Mexico started health system reform and established Seguro Popular, which covers the unemployed and underemployed and ensures universal health coverage.To ensure solidarity among different health seaurity schemes, the government subsided informal employees so that the financing standard was the same as the formal employees and then ensures the same service for them.Although the reform has had many effects, there are still some problems: The health system is still broken; the incentive mechanism for providers to improve service is lacking; there is inequity between different health insurance systems and states; the out-of-pocket expense of patients is still high; and funding from the state government is not provided in a timely manner.The experience of Mexico is helpful for China: The health insurance and healthcare systems should be developed synchronously; solidarity among different health insurance systems should be ensured as soon as possible; various departments must cooperate; and the funding responsibilities of governments at all levels must be defined.

Health system reform; Universal health coverage; Popular health insurance; Solidarity

張小娟，女(1985年—)，碩士，研究實習(xí)員，主要研究方向為農(nóng)村衛(wèi)生和醫(yī)療保障。 E-mail：zhangxiaojuan@imicams.ac.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2014.02.004

2013-09-26

2014-01-14