Eduardo J.Gmez

美國羅格斯大學(xué)公共政策與管理系 美國肯頓 NJ 08102

·國際衛(wèi)生·

國際衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的停滯與變革：基于制度理論的效應(yīng)分析

美國羅格斯大學(xué)公共政策與管理系 美國肯頓 NJ 08102

近期人們普遍關(guān)注國際衛(wèi)生機(jī)構(gòu)適應(yīng)全球衛(wèi)生環(huán)境變化和各國需求的能力，但很少研究采用路徑依賴和制度變遷等制度理論來分析世界衛(wèi)生組織與抗擊艾滋病、結(jié)核病和瘧疾的全球基金為何沒有很好地適應(yīng)這一變化，而世界銀行和聯(lián)合國艾滋病規(guī)劃署卻可以很好地完成轉(zhuǎn)變。本文認(rèn)為這些制度理論可以幫助我們更好地理解國際衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在適應(yīng)國際環(huán)境變化方面存在的差異，同時提出了當(dāng)前政策研究和分析的一些新領(lǐng)域。

制度理論； 國際衛(wèi)生機(jī)構(gòu)； 機(jī)構(gòu)與衛(wèi)生政策改革

國際衛(wèi)生機(jī)構(gòu)如何更高效地完成變革一直是人們關(guān)注的熱點(diǎn)。已有研究表明，世界衛(wèi)生組織(WHO)，抗擊艾滋病、結(jié)核病和瘧疾全球基金(The Global Fund to Fight AIDS, Tuberculosis and Malaria)和聯(lián)合國艾滋病規(guī)劃署(UNAIDS)未能實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)。[1-4]然而，在試圖理解為什么會發(fā)生這種情況時，研究者并沒有探索使用制度理論以更好地闡釋轉(zhuǎn)變的方式和程度。

本文采用路徑依賴和制度變遷理論并選擇國際衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行案例研究，以檢驗(yàn)這些理論是否有助于更好地理解世界衛(wèi)生組織和全球基金為何未能改革自身的官僚體制和政策以應(yīng)對全球衛(wèi)生挑戰(zhàn)和各國需求，而世界銀行和聯(lián)合國艾滋病規(guī)劃署卻相對比較成功。

有研究發(fā)現(xiàn)，制度理論具有明顯優(yōu)勢。與更加關(guān)注個人職業(yè)穩(wěn)定性、財政資源約束和機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)力的理論相比，路徑依賴更傾向于研究政策歷史性因素和形成個人政策信仰及興趣的經(jīng)驗(yàn)，并以此闡釋改革遇到的阻力。與上述三種研究相比，路徑依賴能夠提供一個更具說服力的長期性解釋，而上述三種研究所做出的解釋是靜態(tài)的，即不能解決歷史決策及其持續(xù)性的后果影響。針對世界衛(wèi)生組織和全球基金的案例研究則會具體說明路徑依賴的實(shí)用性。此外，制度變遷理論鼓勵學(xué)者超越國際衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部的框架去理解改革。與關(guān)注機(jī)構(gòu)本身內(nèi)在條件相比，制度變遷理論將外在條件和內(nèi)在條件相結(jié)合，并認(rèn)為二者均是導(dǎo)致機(jī)構(gòu)發(fā)生轉(zhuǎn)變的可能性因素。針對世界銀行和聯(lián)合國艾滋病規(guī)劃署的案例研究會具體說明這一理論的實(shí)用性。

1 研究方法

運(yùn)用路徑依賴和制度變遷理論進(jìn)行案例研究，以證實(shí)這兩種理論的實(shí)用性。根據(jù)“分析性敘述法(analytical narratives)”，本文旨在基于已知的因變量價值進(jìn)行案例選擇，以說明一種理論分析的復(fù)雜性和實(shí)用性，并解釋復(fù)雜因果過程的潛在價值。[5]

本文的資料主要來源于期刊論文、報刊文章、政策報告以及各種書籍；同時，基于作者對國際衛(wèi)生機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)變能力和政策結(jié)果的了解，本文選擇世界衛(wèi)生組織、全球基金、世界銀行和聯(lián)合國艾滋病規(guī)劃署作為研究案例。這種針對因變量的選擇旨在通過制度理論的應(yīng)用提出新的問題并進(jìn)行分析，同時對這些案例進(jìn)行具體討論。

2 針對國際衛(wèi)生機(jī)構(gòu)停滯與變革的重新評估

針對國際衛(wèi)生機(jī)構(gòu)官僚體制和政策變革能力的研究通常關(guān)注這些機(jī)構(gòu)為何無法實(shí)現(xiàn)變革。其中有研究關(guān)注的是如何對個人職業(yè)穩(wěn)定造成威脅，從而導(dǎo)致員工對威脅自身職業(yè)的政策產(chǎn)生恐懼和抵抗。[6-7]基于20世紀(jì)90年代世界衛(wèi)生組織的表現(xiàn)，這一研究認(rèn)為，裁員和問責(zé)制等變革措施，雖然可能會提高機(jī)構(gòu)效率，但會遭到失業(yè)者的抵抗。[6-9]此外，由此產(chǎn)生的恐懼感也會使員工與管理層之間產(chǎn)生摩擦，從而阻礙政策執(zhí)行[8]，而另一方面也會激勵員工尋求更有安全感的工作崗位，導(dǎo)致機(jī)構(gòu)的專業(yè)人才減少[7]。

另有研究強(qiáng)調(diào)財政資源約束影響了國際衛(wèi)生機(jī)構(gòu)政策的執(zhí)行力。當(dāng)機(jī)構(gòu)無法獲取足夠的資金支持時會出現(xiàn)以下幾個后果：(1)機(jī)構(gòu)沒有能力為現(xiàn)有政策的推行或新政策的制定提供足夠的資金支持[10-11]；(2)機(jī)構(gòu)通常會被迫采取不受歡迎的裁員等措施來平衡預(yù)算，從而導(dǎo)致大批員工離職[6,12]，最終機(jī)構(gòu)由于缺乏制定新政策的人才而不得不維持現(xiàn)狀[13-14]。

其他研究強(qiáng)調(diào)機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)力的重要性。高效領(lǐng)導(dǎo)力(如世界衛(wèi)生組織的總干事團(tuán)隊(duì))對于機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)其目標(biāo)具有重要作用。[15-16]其中，領(lǐng)導(dǎo)者設(shè)定政策議程并與他人合作執(zhí)行該政策的能力是機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)力比較重要的組成部分。因此，領(lǐng)導(dǎo)者必須要與其他人員密切合作，以確保他們能夠參與整個決策過程，體現(xiàn)他們的利益并獲得他們的支持。[9,15]

然而,上述研究強(qiáng)調(diào)國際衛(wèi)生機(jī)構(gòu)改革過程中所遇到的阻力，忽視了制度理論分析的優(yōu)勢。 如路徑依賴觀點(diǎn)從歷史發(fā)展的角度闡釋國際衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部的決策者不能實(shí)現(xiàn)自身變革的原因[17-20]，認(rèn)為早期政策抉擇時確立的制度或政策，會通過不同的政策進(jìn)程得到補(bǔ)充和強(qiáng)化，這些進(jìn)程包括個人的認(rèn)知信仰和合法性，以及持續(xù)進(jìn)行的資源投入與政策聯(lián)盟[18-20]。

與上述諸多理論相比，路徑依賴領(lǐng)域的專家認(rèn)為，決策者的認(rèn)知信仰對于解釋一個機(jī)構(gòu)的改革不力至關(guān)重要。[19-20]信仰是制度或政策選擇的基本變量，個人認(rèn)知的約束性很容易導(dǎo)致改革不力，而憑借對當(dāng)前制度或政策合法性的信任，以及對知識和政策的繼承，從而導(dǎo)致低效率制度和政策一直存在。[17-18, 21]

然而，決策的排序也至關(guān)重要。[19-20, 22]當(dāng)制度成功面對首次危機(jī)并以政策成功執(zhí)行作為應(yīng)對時，這一制度具有顯著的優(yōu)越性。[20]因此，當(dāng)其他制度遇到類似情況時，初期的應(yīng)對者不僅已經(jīng)建立了支持性的政策聯(lián)盟，而且擁有了更多的經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)知識。[20]此外，初期的政策抉擇會建立自我強(qiáng)化的支持性聯(lián)盟，因而有助于鞏固初期的政策；即使后期有看似更加高效的政策方案出現(xiàn)，這些聯(lián)盟受益者也會加以抵抗，依然選擇支持能夠?yàn)樗麄儙砝娴某跗谡?。[20]因此，早期決策將一種政策“鎖定”在了一個特定的路徑上，因?yàn)檫@些政策所帶來的利益會讓其支持者受益，所以難以改變。[19-20]

與上述幾種研究相比，路徑依賴之所以更具優(yōu)勢，一是路徑依賴可以解釋個人政策信仰和利益的起始和發(fā)展，這些一般由歷史性政策經(jīng)驗(yàn)和知識所形成。相比之下，上述研究似乎認(rèn)為政策信仰和策略是在危機(jī)情況下產(chǎn)生的，沒有對政策歷史和扶持聯(lián)盟作出分析。二是路徑依賴可以更加全面的解釋個人一再反對改革的原因。上述研究只是提供了一個靜態(tài)解釋――即時的決策和后果。三是路徑依賴要求研究者將所有涉及改革過程的個人信仰、利益和反應(yīng)考慮在內(nèi)。相比之下，上述研究只重點(diǎn)考慮機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)者的信仰和利益，未考慮普通員工。

3 制度變遷

國際衛(wèi)生機(jī)構(gòu)最終還是熱衷于改革。上述研究的焦點(diǎn)通常是分析組織引進(jìn)衛(wèi)生政策的有利條件：管理者不斷動員職工進(jìn)行改革或基于政策變革相關(guān)的“社會動力(social dynamics)”。[23-24]同時，也有研究認(rèn)為領(lǐng)導(dǎo)者的視角和管理義務(wù)對于改革十分必要。[25]

然而，上述研究沒有意識到，對制度變遷過程的討論可能會有助于更好地理解這些變革。世界銀行和聯(lián)合國艾滋病規(guī)劃署的案例說明，制度變遷理論存在一些分析優(yōu)勢。首先，制度變遷理論的應(yīng)用揭示了官僚體制和政策改革并不完全是一個內(nèi)在過程。相反，外在條件和內(nèi)在變化同樣重要，而這一過程通常通過國際衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與其他國際衛(wèi)生參與者的相互作用展開。其次，制度變遷理論的應(yīng)用強(qiáng)調(diào)變遷過程的特定參與者以及他們?nèi)绾闻c不斷變化的國際環(huán)境和利益群體相互博弈。

然而，這并不能說明其他學(xué)者沒有解決這一問題。Burci的著作強(qiáng)調(diào)了國際壓力的重要性，以及領(lǐng)導(dǎo)者如何在不必正式改變其體制的情況下實(shí)現(xiàn)改革。[26]Chorev闡釋了世界銀行如何向世界衛(wèi)生組織施壓推出新的處罰措施以增強(qiáng)組織效率，而布倫特蘭總干事(Gro Brundtland)如何嘗試吸收其中的一些措施。[23]

然而，這些研究并沒有說明機(jī)構(gòu)內(nèi)部個人如何利用外界壓力輔助自己事業(yè)的發(fā)展，也沒有對機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)變過程中涉及的所有參與者進(jìn)行分析，而他們往往是改革的主要支持者。[27]

因此，本文采用制度變遷理論來分析和闡釋這一過程。舉例來說，如制度“轉(zhuǎn)換(conversion)”和“置換(displacement)”理論認(rèn)為，機(jī)構(gòu)內(nèi)部的中層員工，會逐步建立自己在機(jī)構(gòu)外部的聯(lián)盟，以增強(qiáng)自己在改革過程中的合法性和影響力。[27]這一現(xiàn)象在國際層面上尤其突出，由于國際衛(wèi)生參與者會對衛(wèi)生政策改革者施加壓力和影響[28],因此，機(jī)構(gòu)改革者需要相當(dāng)數(shù)量的機(jī)構(gòu)和人員來增強(qiáng)自己的影響力。

4 國際衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的路徑依賴

路徑依賴的幾個概念可用來解釋為何某些制度和政策無法產(chǎn)生更高效率。這些概念包括合法性(legitimacy)和學(xué)習(xí)(learning)、收益遞增(increasing returns)、權(quán)力(power)和協(xié)調(diào)性(co-ordination)。

4.1 合法性和學(xué)習(xí)

認(rèn)知約束涉及的是某個制度或政策設(shè)計者的個人信仰和興趣。這些約束通常與“合法性”和“學(xué)習(xí)”兩個方面有關(guān)系?！昂戏ㄐ浴钡谋憩F(xiàn)形式是個人偏好于繼承前期的政策，并認(rèn)為是最合理的政策。[18,21]隨著時間的推移，個人依然反對新制度或新政策設(shè)計而繼續(xù)支持原有的政策，并認(rèn)為這些政策盡管已經(jīng)效率低下，但仍然廣受歡迎。

當(dāng)個人投入了大量的時間來理解一種特定的官僚體制或政策時，即為“學(xué)習(xí)”，此時個人積累了一定的經(jīng)驗(yàn)和知識，并希望得到繼承和發(fā)揚(yáng)[17]，而由于對個人進(jìn)行再教育的成本太高，從而導(dǎo)致引進(jìn)新政策的努力被忽視。同時，個人也不愿意去學(xué)習(xí)新的東西，低效率的制度和政策從而被保留下來。[19]

對世界衛(wèi)生組織的評估就很好地闡釋了“合法性”和“學(xué)習(xí)”是如何阻礙改革的。世界衛(wèi)生組織的組織結(jié)構(gòu)和文化更傾向于流行病學(xué)分析和干預(yù)的技術(shù)性方法，最終束縛了其有效應(yīng)對艾滋病的能力。[1]應(yīng)對艾滋病不僅需要嚴(yán)謹(jǐn)?shù)募夹g(shù)方法，還需要針對預(yù)防政策進(jìn)行社會分析和政治分析。[1]個人“學(xué)習(xí)”是持續(xù)進(jìn)行的，世界衛(wèi)生組織的領(lǐng)導(dǎo)者和員工在接受了相關(guān)培訓(xùn)后，再將知識傳遞給其他人，從而難以改變原有的政策。[1]

20世紀(jì)90年代，盡管世界衛(wèi)生組織曾對組織的領(lǐng)導(dǎo)力進(jìn)行過改革，但政策“合法性”和“學(xué)習(xí)”依然阻礙著世界衛(wèi)生組織的政策變革。有學(xué)者認(rèn)為，1998年布倫特蘭總干事的到來是世界衛(wèi)生組織戰(zhàn)略的一個轉(zhuǎn)折點(diǎn)。[2,29]布倫特蘭關(guān)注的焦點(diǎn)是創(chuàng)造一個富有效率性的世界衛(wèi)生組織，同時加強(qiáng)與私營部門、世界衛(wèi)生組織各國家辦事處之間的合作伙伴關(guān)系。[2]然而，員工非?？咕芩母母铮⒄J(rèn)為當(dāng)前的政策是最合理的。

同樣，繼任總干事李鐘郁(Lee Jong-Wook)也組織了一支隊(duì)伍進(jìn)行改革，如開展工作輪換以及使各國家辦事處資源更加透明化和分散化，這些措施都利于提高組織效率并更好的滿足各國需求。然而研究發(fā)現(xiàn)，世界衛(wèi)生組織最終并沒有做出會采納這些政策的組織承諾：中低層員工依然支持傳統(tǒng)的政策，并不愿意支持他的改革。[11]

新政策是否會威脅個人職業(yè)的穩(wěn)定，相關(guān)研究證實(shí)了上述觀點(diǎn)。由于員工懼怕失去工作，布倫特蘭通過裁員及提高透明度和責(zé)任感來提高組織效率的努力遭到了員工們的堅決反對[11, 30]，甚至質(zhì)疑她改革的動機(jī)[9]。盡管對個人職業(yè)穩(wěn)定性造成威脅的說法可能有助于闡釋政策執(zhí)行阻力，但這是一種靜態(tài)分析，并不能闡釋個人反對政策改革的“持久性”誘因和信仰。原則上，一旦個人的職位得以保存，這種反對就會減弱。但在布倫特蘭裁員行動中得以幸免的員工仍繼續(xù)反對改革，并且在陳馮富珍(Margaret Chan)總干事進(jìn)行政策調(diào)整時表現(xiàn)的并不積極[31]，因此還需要員工考核和增強(qiáng)責(zé)任感等一些額外的改革措施。

此外，還有研究認(rèn)為資金有限才是問題的關(guān)鍵，世界衛(wèi)生組織自身并沒有用于政策執(zhí)行的資金。20世紀(jì)90年代以來，世界衛(wèi)生組織一直面臨財政危機(jī)，依靠成員國的籌資也在逐漸減少[9,12]，這無疑會減少研究經(jīng)費(fèi)和員工工資收入。人力資源費(fèi)用約占世界衛(wèi)生組織經(jīng)費(fèi)預(yù)算的50%[31]，為保證干事們的費(fèi)用，布倫特蘭實(shí)施了強(qiáng)制裁員，并將員工的長期任命制改為短期任命制[14,33],從而出現(xiàn)大批員工離開世界衛(wèi)生組織去尋求更加安全和有利可圖的職位[12,14]，導(dǎo)致組織內(nèi)部有能力開展政策研究、設(shè)計和提供技術(shù)援助的人才數(shù)量減少[14-15]，并使人才招聘變得極其復(fù)雜化[30,34]。此外，世界衛(wèi)生組織最近也一直缺乏開展研究和評估等傳統(tǒng)工作所需的資金。[9,14]然而，這一研究也存在局限性。一是其闡釋是靜態(tài)的，關(guān)注的是機(jī)構(gòu)的即時財政問題、政策決定和后果，并沒有考慮到員工所具有的持久性信仰和動機(jī)。二是這一研究方法的分析單位約束在組織干事們的決定上，而非普通員工，而基層員工是政策真正的執(zhí)行者。

目前也有證據(jù)支持機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)力的理論。盡管總干事布倫特蘭、李鐘郁、努德斯特倫和陳馮富珍在設(shè)定政策議程方面極具效率[13,35]，但始終未能做到與員工共同協(xié)商合作來推進(jìn)政策執(zhí)行[9,31]?？偢墒碌臎Q策過程依然是“高高在上”，而不是從員工角度來看待問題[9,31]。自布倫特蘭以來，世界衛(wèi)生組織的總干事們一直沒有承諾解決上述問題[8-9]，員工缺乏信任和支持諸多政策的動力。因此，雖然實(shí)現(xiàn)了議程的設(shè)置，但卻缺乏政策執(zhí)行的高效領(lǐng)導(dǎo)力。[9]有學(xué)者認(rèn)為陳馮富珍解決了這些問題，但她其實(shí)并沒有能力實(shí)現(xiàn)這一政策目標(biāo)。[9,32]關(guān)注機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)力的研究雖然闡釋了領(lǐng)導(dǎo)者的改革為何得不到支持，但也忽視了機(jī)構(gòu)員工在政策執(zhí)行過程中的重要作用。除討論了員工對自上而下決策的焦慮外，并沒有提及負(fù)責(zé)政策執(zhí)行的員工所抱有的持久性信仰和興趣以及這些信仰是如何在政策歷史中形成的。[9]雖然可以消除員工對“高高在上”領(lǐng)導(dǎo)風(fēng)格的不屑，但他們對世界衛(wèi)生組織原有政策的信仰會一直延續(xù)下去。[9,31]

4.2 收益遞增

資源約束不同于認(rèn)知約束，因?yàn)橘Y源約束通常涉及的是物質(zhì)資源，如資金和基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)。收益遞增可以代表這樣一個過程：由于高額的初期投資，政策執(zhí)行者仍然致力于低效率的制度或政策設(shè)計，即“鎖定”在制度路徑當(dāng)中，但最終發(fā)現(xiàn)已經(jīng)在一種制度或政策上投入太多，無論是財政或是政治方面都已付出較高代價，從而拒絕改變這一制度或政策。[19-20,36]

收益遞增或許有助于分析全球基金為何一直無法完全采用對角線式(a diagonal approach)籌資，即將衛(wèi)生體系加強(qiáng)的水平籌資與各類疾病的垂直籌資相結(jié)合。全球基金自2001年成立以來，一直承諾針對艾滋病、結(jié)核病和瘧疾基金項(xiàng)目采用垂直籌資方式[37-38]，投入了大量的人員培訓(xùn)費(fèi)用[39-41]。2004年投資者開始對衛(wèi)生體系感興趣，2007年全球基金董事會接受了有關(guān)衛(wèi)生體系的建議[39-41]，但至今為止都沒有正式轉(zhuǎn)向?qū)蔷€式籌資[37]。事實(shí)上，2006年之后，衛(wèi)生體系加強(qiáng)并沒有作為一個單獨(dú)的類別被付諸實(shí)施。

由于全球基金初期的高額投資是基于一種垂直手段，因此是否采取對角線式籌資，董事會和員工已經(jīng)出現(xiàn)意見分裂。[38-39,42]初步達(dá)成的共識是衛(wèi)生體系的籌資應(yīng)由全球基金的合作伙伴來推進(jìn)，如世界衛(wèi)生組織和聯(lián)合國艾滋病規(guī)劃署。也有學(xué)者認(rèn)為采取對角線式方法也是可能的，但前提是捐款方(全球基金)和受助方政府愿意長久地放棄常規(guī)方法(垂直籌資)。[37]此外，董事會內(nèi)部一直在考慮是否調(diào)整全球基金衛(wèi)生體系加強(qiáng)的目標(biāo)及其指導(dǎo)方針。

然而，全球基金最終決定嘗試采用對角線式籌資。[40-43]2008年董事會允許衛(wèi)生體系加強(qiáng)行動，然而這只是針對某一特定疾病“分散化”的衛(wèi)生體系加強(qiáng)。2009年董事會批準(zhǔn)了一項(xiàng)名為“國家戰(zhàn)略應(yīng)用(National Strategy Applications，NSAs)”的籌資倡議，旨在將基金資助與衛(wèi)生體系加強(qiáng)的國家民族戰(zhàn)略結(jié)合在一起。34項(xiàng)建議中有17項(xiàng)獲得批準(zhǔn)。2010年，11項(xiàng)跨領(lǐng)域的衛(wèi)生體系加強(qiáng)行動建議通過了8項(xiàng)，董事會還宣布將在2011年單獨(dú)實(shí)施衛(wèi)生體系加強(qiáng)行動。[40]

全球基金于2009年加入了全球疫苗免疫聯(lián)盟，這是由世界衛(wèi)生組織和世界銀行共同創(chuàng)立的一個嶄新的衛(wèi)生體系籌資平臺。通過這一平臺，捐款方提供直接的資金支持，并以可預(yù)見的方式長期支持衛(wèi)生體系加強(qiáng)。此平臺以國家為導(dǎo)向，一起評議商定國家計劃，是專門為滿足政府需求而設(shè)立的。[44]這體現(xiàn)出董事會對對角線式籌資的承諾，但分析發(fā)現(xiàn)依然存在一些問題。首先，2009年的“國家戰(zhàn)略應(yīng)用”重點(diǎn)支持某些疾病的衛(wèi)生體系加強(qiáng)。其次，研究人員發(fā)現(xiàn)董事會對于是否采取對角線式籌資仍然存在矛盾心理，導(dǎo)致其他人認(rèn)為董事會并不會“始終如一”的堅持這條道路。[40,42]一些研究者認(rèn)為全球基金初期過度進(jìn)行垂直籌資，導(dǎo)致后來很倉促的與衛(wèi)生體系加強(qiáng)相銜接，這就意味著全球基金并不想采取對角線式籌資，也是董事會內(nèi)部一直存在分歧的原因。[40]

平臺方面也對全球基金的承諾存在質(zhì)疑。一是董事會無法保證2011年衛(wèi)生體系加強(qiáng)的籌資，目前主要還是為了迎合這一平臺對衛(wèi)生體系加強(qiáng)的要求。[45]二是全球疫苗免疫聯(lián)盟與全球基金的聯(lián)合籌資將會讓這種選擇更加困難，除非全球基金和全球疫苗免疫聯(lián)盟一樣，可以轉(zhuǎn)向連續(xù)評估，而非一年一次評估。但由于董事會內(nèi)部仍然存在對衛(wèi)生體系加強(qiáng)意義的爭議，因此發(fā)生這種轉(zhuǎn)換的可能性很小。[46]所有這些爭議強(qiáng)調(diào)的是對角線式籌資的政策利益，這是一個持久性問題，該爭議削弱了董事會對該平臺承諾。[42]

因此，盡管有證據(jù)表明全球基金加強(qiáng)了對對角線式籌資的承諾，但幾乎無法讓人相信其會完全履行這樣的承諾。事實(shí)上，近期經(jīng)費(fèi)預(yù)算顯示，過去9年內(nèi)采取對角線式籌資的金額只有8 600萬美元(占全部資金總額的0.006%)，并且只應(yīng)用于8個國家。[47]

正如在討論個人職業(yè)穩(wěn)定性時所提及的，全球基金的員工已經(jīng)接受了大量的垂直籌資項(xiàng)目的培訓(xùn)，懼怕向?qū)蔷€式籌資的轉(zhuǎn)換會威脅到他們的職業(yè)前景，這可能是導(dǎo)致全球基金難以履行承諾的一個重要原因。也有證據(jù)表明，秘書處大約擁有600名員工[48]，其中約50%簽訂的是短期勞動合同[49]，必須彼此競爭才能獲得長期工作崗位,從而在員工中間形成了恐懼感和低落士氣氛圍。[48-49]害怕失去工作的不安全感影響了員工的積極性和工作表現(xiàn)，甚至導(dǎo)致許多人因此離職。在這一背景下，員工們會害怕自己給董事會和高級官員帶來困擾，尤其是那些并沒有完全下定決心接受對角線式籌資的員工，最后導(dǎo)致員工們并不完全支持這一方法。

全球基金之所以無法完全向?qū)蔷€式籌資轉(zhuǎn)換也可能源于資金有限。截至2003年，每年從成員國和私營部門籌集的資金已經(jīng)無法保證項(xiàng)目正常運(yùn)行。董事會雖然在2007年已經(jīng)同意采取對角線式籌資，但支持力度已經(jīng)隨著董事會預(yù)算收入的較少而逐漸衰弱。[39，47]此外由于財務(wù)狀況不斷惡化，不但未吸引到新的員工，而且導(dǎo)致原有人才資源的流失。[48]

較差的機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)力也是國際衛(wèi)生機(jī)構(gòu)未能實(shí)現(xiàn)改革的重要原因之一。盡管董事會有能力設(shè)置對角線式籌資的議程，但并沒有與員工協(xié)作執(zhí)行這項(xiàng)政策。秘書處辦公室開展的調(diào)查顯示，員工認(rèn)為自己的意見一再被忽視，并且認(rèn)為秘書處已經(jīng)過于等級化，在未得到員工任何反饋的情況下就可以自行完成政策決定,造成秘書處缺乏內(nèi)部信任感，也導(dǎo)致員工在執(zhí)行政策時缺少士氣和熱情。[41,48]

然而，本研究存在局限性。無論是個人職業(yè)穩(wěn)定性還是財政資源約束，都只是一種靜態(tài)的分析視角。盡管許多短期合同制員工還依然留在自己的工作崗位上，但始終表現(xiàn)得不愿意支持對角線式籌資。[40,46]因此，個人職業(yè)穩(wěn)定性的視角似乎并不能完全理解員工的持久性政策信仰和反應(yīng)，以及某個優(yōu)先政策會如何持續(xù)影響員工們的想法；財政約束分析也不能解決員工持續(xù)反對改革的原因；聚焦于財政資源約束的研究可以闡釋董事會無力推進(jìn)深層改革的原因及其員工受到的負(fù)面影響，但卻無法參透員工的持久性認(rèn)知觀念和信仰以及他們不愿執(zhí)行政策的原因；機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)力視角闡釋了全球基金較差的領(lǐng)導(dǎo)力所帶來的后果，并沒有討論就負(fù)責(zé)執(zhí)行政策的員工觀念和信仰。因此，僅僅關(guān)注機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)力并不足以闡釋政策改革，一個相對完整的闡釋需要對機(jī)構(gòu)員工的信仰和支持改革的動機(jī)進(jìn)行分析。[15]

5 國際衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的內(nèi)部變革

制度變遷理論包括以下幾個過程：轉(zhuǎn)換(conversion)、置換(displacement)、分層(layering)和去合法性(de-legitimization)。由于篇幅有限，本文僅就制度“轉(zhuǎn)換”和“置換”進(jìn)行案例研究。

制度“轉(zhuǎn)換”發(fā)生在當(dāng)改革者為重復(fù)利用現(xiàn)有官僚制度規(guī)則而排斥新政策之時。為了應(yīng)對外部壓力，制度內(nèi)邊緣化的人群開始尋求改革，并質(zhì)疑追求低效率政策的動機(jī)。在這種情況下，改革者與支持自己的外部人員共同協(xié)作，增強(qiáng)了新政策的合法性，不僅控制了機(jī)構(gòu)，也實(shí)現(xiàn)了新政策目標(biāo)。[22]

有關(guān)制度“轉(zhuǎn)換”，世界銀行的逐步轉(zhuǎn)變就是一個很好的例子。20世紀(jì)50年代，聯(lián)合國內(nèi)部的共識依然是強(qiáng)調(diào)解決日益嚴(yán)重的貧困、福利和不平等問題。世界衛(wèi)生組織與聯(lián)合國教科文組織向世界銀行施壓，強(qiáng)迫其對這些問題做出反應(yīng)。[50-51]盡管世界銀行董事會對此排斥，認(rèn)為這些內(nèi)容并不屬于銀行最初目標(biāo)，但銀行內(nèi)部人員有著不同看法。國際開發(fā)協(xié)會(International Development Association， IDA)(一家由世界銀行管理的基金機(jī)構(gòu)，主要面對低收入國家)[52]的內(nèi)部員工將衛(wèi)生和教育籌資項(xiàng)目看作是消滅貧窮和發(fā)展經(jīng)濟(jì)的重要手段[50]。在向董事會施壓對這些項(xiàng)目進(jìn)行投資的過程中，國際開發(fā)協(xié)會的人員開始意識到，與世界衛(wèi)生組織和聯(lián)合國教科文組織建立聯(lián)盟與開展合作的時機(jī)已經(jīng)到來。[50]通過與這些機(jī)構(gòu)協(xié)作，國際開發(fā)協(xié)會的改革者們借助世界衛(wèi)生組織和聯(lián)合國教科文組織的影響力，成功將協(xié)會的政策理念合法化并增強(qiáng)了自己的影響力。[52]此外，通過將聯(lián)合國所重視的行動付諸實(shí)踐，國際開發(fā)協(xié)會員工使世界銀行不再單純關(guān)注經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域。20世紀(jì)60年代初，研究人員發(fā)現(xiàn)國際開發(fā)協(xié)會成功實(shí)現(xiàn)了自己的目標(biāo)，即逐步將世界銀行的關(guān)注重點(diǎn)從經(jīng)濟(jì)重建轉(zhuǎn)變到將經(jīng)濟(jì)重建與解決貧困問題和實(shí)現(xiàn)社會福利相結(jié)合。[52]世界銀行的這種轉(zhuǎn)變先于銀行主席意識到貧困和社會福利政策的必要性。因此，學(xué)者們將世界銀行的這種成功轉(zhuǎn)變歸因于國際開發(fā)協(xié)會及其改革戰(zhàn)略。[50,52]

制度“置換”則是用新的官僚體制和政策程序取代舊的官僚體制和政策程序。這是一個循序漸進(jìn)的過程，但改革者們往往力求速戰(zhàn)速決。新的官僚體制和政策體現(xiàn)的是新的政策視角,一般來講，這個過程發(fā)生在個人大膽尋求改革且試圖改變政治環(huán)境(如政府職能轉(zhuǎn)變)或國內(nèi)外團(tuán)體已經(jīng)懷疑現(xiàn)有制度之時。[21,27]聯(lián)合國艾滋病規(guī)劃署自2005年以來的轉(zhuǎn)變正是政策“置換”過程的最好例證。這次改革規(guī)劃署官員采用新的制度和政策取代了舊的官僚體制和政策。研究認(rèn)為，聯(lián)合國艾滋病規(guī)劃署的轉(zhuǎn)變正是國際環(huán)境發(fā)展的產(chǎn)物，而不是財政資源和領(lǐng)導(dǎo)力轉(zhuǎn)變的結(jié)果：國際制度正趨于路徑依賴，并且只有外部誘因才可能鼓勵他們選擇改革。[3]

自1994年成立以來，國際捐款方、非政府組織和各國政府普遍認(rèn)為聯(lián)合國艾滋病規(guī)劃署無力對逐漸惡化的艾滋病狀況做出反應(yīng)，其原因包括構(gòu)建堅固的合作伙伴關(guān)系的能力缺乏、人力資源能力低下、優(yōu)先政策與目標(biāo)之間存在差異、管理隊(duì)伍間不信任以及缺乏籌資能力和透明度。[3]面對國際壓力和前聯(lián)合國秘書長科菲·安南推行行政改革的強(qiáng)制指令以及增強(qiáng)聯(lián)合國機(jī)構(gòu)間團(tuán)結(jié)合作的眾多協(xié)議，聯(lián)合國艾滋病規(guī)劃署秘書處在上述條件基礎(chǔ)上利用自身優(yōu)勢成功推進(jìn)了改革。2005年以來，聯(lián)合國艾滋病規(guī)劃署推出了多項(xiàng)新官僚規(guī)則和政策，以實(shí)現(xiàn)規(guī)劃署徹底轉(zhuǎn)變的全面治理。引進(jìn)以績效為基礎(chǔ)的管理和籌資工具、建立新的指導(dǎo)委員會增強(qiáng)機(jī)構(gòu)間合作、政策執(zhí)行時明確的職責(zé)分工以及力求實(shí)現(xiàn)財政和政策決策透明化是改革的重點(diǎn)內(nèi)容。盡管這些改革措施有助于提高聯(lián)合國艾滋病規(guī)劃署的效率，但機(jī)構(gòu)間的競爭性仍然存在，上述新程序的完全制度化還需要一定的時間。[3]

6 結(jié)論

本文提供的案例研究旨在說明路徑依賴和制度變遷在闡釋國際衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)對衛(wèi)生挑戰(zhàn)和各國需求時的作用。與其他強(qiáng)調(diào)個人職業(yè)穩(wěn)定性、財政資源約束和機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)力的理論研究相比，路徑依賴可以更深入的闡釋某些機(jī)構(gòu)為何無法推進(jìn)改革。

盡管有證據(jù)支持以上三種理論研究，但從本質(zhì)上講，它們都屬于靜態(tài)解釋，強(qiáng)調(diào)的是即時政策選擇及其結(jié)果，卻未能討論所涉及的個人行為。此外，目前尚沒有證據(jù)揭示個人信仰的歷史政策起源和政策偏好，以及這二者如何持續(xù)影響個人反對改革；相反， 路徑依賴就“收益遞增”、“學(xué)習(xí)”和“合法性”的討論能夠解釋這一問題，同時還全面深入的分析了機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)者和員工為何會反對改革。

在闡釋國際衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為何以及如何向更高效率方向轉(zhuǎn)變的過程中，世界銀行和聯(lián)合國艾滋病規(guī)劃署的案例說明制度變遷理論既強(qiáng)調(diào)了改革的外在資源，也強(qiáng)調(diào)了內(nèi)在資源。上述研究所強(qiáng)調(diào)的技術(shù)能力、資源以及機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)力不足都不能充分闡釋機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)變能力。相反，制度“轉(zhuǎn)換”和“置換”理論揭示工作人員尋求國際聯(lián)盟的支持通常是其成功的戰(zhàn)略，如世界銀行的國際開發(fā)協(xié)會與世界衛(wèi)生組織和聯(lián)合國教科文組織的共同協(xié)作，利用這些聯(lián)盟影響力和國際壓力迫使機(jī)構(gòu)利用現(xiàn)有籌資為新政策服務(wù)，如世界銀行強(qiáng)調(diào)社會福利；聯(lián)合國艾滋病規(guī)劃署尋求新的官僚體制和政策。

然而，本文并沒有解決如何將路徑依賴和制度變遷理論相結(jié)合來闡釋制度轉(zhuǎn)變。正如“合法性”的認(rèn)知機(jī)制會阻礙改革一樣，“去合法性”可能會實(shí)現(xiàn)制度變遷。[27]學(xué)者們需要檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)內(nèi)部改革者利用國際環(huán)境轉(zhuǎn)變?nèi)コ托д吆戏ㄐ圆?shí)現(xiàn)改革的條件。同樣未來的研究也需要重點(diǎn)關(guān)注促使領(lǐng)導(dǎo)者突然轉(zhuǎn)變推進(jìn)改革的條件。

探索制度理論的實(shí)用性以闡釋國際衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的行為，目前還屬于新的研究領(lǐng)域。由于這些機(jī)構(gòu)正經(jīng)歷持續(xù)性的全球經(jīng)濟(jì)衰退、組織挑戰(zhàn)以及聯(lián)合抵抗疾病，政治學(xué)者與衛(wèi)生政策共同體團(tuán)結(jié)協(xié)作、共同探索能夠增強(qiáng)組織機(jī)構(gòu)方法的時機(jī)已經(jīng)到來。

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(編輯 趙曉娟)

Exploringtheutilityofinstitutionaltheoryinanalysinginternationalhealthagencystasisandchange

EduardoJ.Gmez

DepartmentofPublicPolicyandAdministration,RutgersUniversity,CamdenNJ08102,USA

Of recent interest is the capacity of international health agencies to adapt to changes in the global health environment and country needs.Yet, little is known about the potential benefits of using social science institutional theory, such as path dependency and institutional change theory, to explain why some international agencies, such as the WHO and the Global Fund to Fight AIDS, Tuberculosis and Malaria, fail to adapt, whereas others, such as the World Bank and UNAIDS, have.This article suggests that these institutional theories can help to better understand these differences in international agency adaptive capacity, while highlighting new areas of policy research and analysis.

Institutional theory; International health agencies; Agency and health policy reform

Eduardo J.Gmez, 男, 博士，助理教授，主要研究方向?yàn)閲H發(fā)展與新興經(jīng)濟(jì)。E-mail：edgomez@gmail.com

10.1093/heapol/czs117, 略有刪減。

R197

A doi: 10.3969/j.issn.1674-2982.2014.02.005

2013-11-21

2013-12-12

本文英文原文參見Health Policy and Planning, 2013,28(7): 769-777,