徐國平 李東華

1.約翰霍普金斯大學(xué) 美國巴爾的摩市 MD 21211

2.阿斯利康制藥有限公司 美國弗里德里克市 MD 21742

美國衛(wèi)生體系面臨的挑戰(zhàn)及對中國的啟示

徐國平1*李東華2

1.約翰霍普金斯大學(xué) 美國巴爾的摩市 MD 21211

2.阿斯利康制藥有限公司 美國弗里德里克市 MD 21742

本文系統(tǒng)分析了美國衛(wèi)生體系面臨的挑戰(zhàn)及其原因。文章認(rèn)為美國衛(wèi)生體系目前存在諸多挑戰(zhàn)：衛(wèi)生支出大幅增加、醫(yī)療服務(wù)利用不足與過度并存、健康水平低于大多數(shù)發(fā)達(dá)國家、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生數(shù)量明顯不足等。而國家立法的失誤、衛(wèi)生管理系統(tǒng)不夠完善等是造成美國衛(wèi)生體系面臨眾多挑戰(zhàn)的主要原因。吸取上述美國的歷史教訓(xùn)，結(jié)合中國國情，提出以下啟示：應(yīng)保障人人享有衛(wèi)生保健的基本權(quán)利；重視和發(fā)揮政府以及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的作用；加強(qiáng)全科醫(yī)生隊伍建設(shè)；改革支付方式，控制醫(yī)療費用的增長；加強(qiáng)立法，合理處理醫(yī)療事故和糾紛。

衛(wèi)生體系； 醫(yī)療保險； 衛(wèi)生費用； 挑戰(zhàn)； 啟示

中國醫(yī)改已經(jīng)實施了4年多，取得了重要階段性進(jìn)展。在建設(shè)完善、有效運作、向廣大人民提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的道路上，已經(jīng)邁出了關(guān)鍵一步。但目前還有一些亟待完善的地方，如各種全局和微觀細(xì)化政策的制定、服務(wù)模式的探索、合理控制醫(yī)療費用等。美國衛(wèi)生體系雖然在很多具體的管理方法、醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)、法律監(jiān)管、產(chǎn)業(yè)發(fā)展等方面有嚴(yán)格和行之有效的機(jī)制，但也存在問題與挑戰(zhàn)。吸取教訓(xùn)往往比總結(jié)經(jīng)驗更有啟示，因此本文沒有全面分析美國衛(wèi)生體系的成效，而是重點分析美國衛(wèi)生系統(tǒng)客觀存在的挑戰(zhàn)及其原因，希望對正在進(jìn)行中的中國醫(yī)改提供一些啟示。

1 美國醫(yī)療保險體系的構(gòu)成與特點

美國是世界上衛(wèi)生技術(shù)最發(fā)達(dá)的國家，衛(wèi)生領(lǐng)域的科學(xué)研究和臨床診療研究處于世界前列。同時美國是一個追求完全自由市場經(jīng)濟(jì)的國家。美國的醫(yī)療保險和衛(wèi)生服務(wù)市場自建國后的190多年間均是私人商業(yè)性的，經(jīng)濟(jì)發(fā)展到一定水平之后，為緩解迅速增長的衛(wèi)生服務(wù)價格，美國于1965年建立了旨在幫助弱勢人群的Medicare和Medicaid。多年來美國雖然針對出現(xiàn)的各種問題做過不少局部調(diào)整，也一直存在建立全國統(tǒng)一醫(yī)保的呼聲，但至今仍然未能建立一個完整的全民醫(yī)保體系。[1]奧巴馬醫(yī)改法案也仍然是局部調(diào)整，并非建立全國統(tǒng)一的醫(yī)保體系，其成效也有待觀察。[2]

美國居民獲取醫(yī)療保險的途徑比較繁雜(表1)[3]，大部分通過雇員福利獲得私人醫(yī)療保險，并隨著工作轉(zhuǎn)換而不斷變化。如果失業(yè)或從事較差的工作，就會失去保險。個人購買醫(yī)療保險價格昂貴，絕大部分人無法承擔(dān)。因此美國有近16%的人沒有醫(yī)療保險。

2 美國衛(wèi)生體系面臨的挑戰(zhàn)

聯(lián)邦政府的醫(yī)療保險費用已經(jīng)入不敷出。2010年通過的奧巴馬醫(yī)改法案期待把大部分無醫(yī)保人群納入政府醫(yī)保體系，但對其它方面存在的根本問題沒有觸及，其效果并不明朗。[1,4]

2.1 衛(wèi)生支出大幅攀升，Medicare瀕臨破產(chǎn)

過去幾十年來，美國的衛(wèi)生支出大幅攀升，從1960年的人均148美元增加到2011年的8 508美元，增幅達(dá)58倍；2010年美國的衛(wèi)生支出為2.6萬億美元，占當(dāng)年美國GDP的17.8%[5]；根據(jù)2011年經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織(OECD)的資料，美國的年人均衛(wèi)生支出是OECD國家的2.5倍[6]。由于導(dǎo)致衛(wèi)生費用上漲的各種因素繼續(xù)存在，人口老齡化的發(fā)展，

再加上奧巴馬醫(yī)改將3千多萬無保險人群納入政府醫(yī)保，據(jù)預(yù)測在未來10年內(nèi)美國的衛(wèi)生支出還會繼續(xù)上漲，年均增長率將達(dá)到6.7%，到2021年人均衛(wèi)生支出將達(dá)到1.4萬美元，為2011年的1.6倍。[4]美國國會預(yù)算辦公室預(yù)測，如果沒有大幅改革，在未來10年內(nèi)Medicare無法兌現(xiàn)的衛(wèi)生支出赤字將達(dá)到30萬億美元，到2021年將破產(chǎn)，并導(dǎo)致美國政府陷入更深的預(yù)算赤字。[7]

2.2 存在衛(wèi)生不公平現(xiàn)象，醫(yī)療服務(wù)利用不足與過度并存

美國是世界發(fā)達(dá)國家中唯一沒有實現(xiàn)全民醫(yī)保覆蓋的國家。除特殊人群外，其他所有人口都依賴從工作中得到的私人醫(yī)療保險，但并不穩(wěn)定。窮人或低收入群體難以獲得政府的保險。目前美國仍有4 860萬人沒有醫(yī)療保險，約占總?cè)丝诘?6%，其中9.4%兒童沒有任何醫(yī)保。[3]而奧巴馬醫(yī)改只能把約一半的無保險人群納入國家醫(yī)保。同時，美國存在嚴(yán)重的過度醫(yī)療現(xiàn)象，這包括兩個方面，即醫(yī)療保險過度和醫(yī)療服務(wù)利用過度。在擁有醫(yī)保的人群中約20%以上的人群持有兩份醫(yī)療保險，因而可以享受很多的醫(yī)學(xué)服務(wù)甚至過度消費。

同時，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)過度濫用導(dǎo)致醫(yī)療費用不斷上漲。美國使用MRI和CT檢查的次數(shù)為OECD國家的2.1倍,非緊急選擇性全膝蓋置換手術(shù)和扁桃體切除手術(shù)分別是OECD國家的1.9倍和2倍，同時這些檢查和手術(shù)治療的費用要比其他國家高50%～200%。[4]美國的醫(yī)學(xué)服務(wù)是以疾病診療為中心的按項目收費模式，很多?？漆t(yī)學(xué)服務(wù)以儀器檢查和手術(shù)為主，而檢查和手術(shù)本身是否真正讓病人受益并不是唯一的考慮重點，保護(hù)自己并獲得高額利潤是其出發(fā)點之一。

表1 美國居民醫(yī)療保險體系的構(gòu)成和特點

2.3 健康效益較差，健康水平低于大多數(shù)發(fā)達(dá)國家

2011年在OECD的34個國家中，盡管美國個人年均支出為8 508美元，高于任何其他國家，但居民人均期望壽命為78.7歲，位于倒數(shù)第九位；而日本的人均衛(wèi)生支出為3 387美元，僅為美國的40%，但居民人均期望壽命達(dá)82.7歲；美國的婦女健康和兒童健康水平等多項指標(biāo)也都落后于大多數(shù)發(fā)達(dá)國家。[6]

2.4 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生數(shù)量明顯不足

在大多數(shù)醫(yī)療技術(shù)比較先進(jìn)的國家，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的全科醫(yī)生數(shù)量約占醫(yī)生總數(shù)的50%以上。美國基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生占比1960年以前達(dá)到50%～80%，但隨著?？漆t(yī)生和全科醫(yī)生收入比例明顯拉大，全科醫(yī)生的數(shù)量在不斷減少,目前約占30%，家庭醫(yī)生降至12%。[8-9]隨著美國社會老齡化的不斷加劇，如果這一發(fā)展趨勢不能得到有效干預(yù)，2025年美國全科醫(yī)生缺口將達(dá)到5.2萬人(20%)，美國的醫(yī)療成本會繼續(xù)上漲，進(jìn)而影響衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量。[8]

3 原因分析

3.1 國家立法缺陷

3.1.1 未能在國家層面上建立全民醫(yī)保體系

1965年建立的聯(lián)邦醫(yī)保體系是在兩黨、醫(yī)學(xué)會等各種利益集團(tuán)的長期較量下得到的折中方案。該方案充分照顧到各方集團(tuán)的既得利益，但卻沒有考慮全體國民的根本利益。[1]這一方案使眾多的商業(yè)保險公司和私人醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)成為國家衛(wèi)生服務(wù)體系的主體，從中獲得了巨大利潤，但卻沒有制定相應(yīng)的配套制度來規(guī)范和制約其市場行為，導(dǎo)致商業(yè)保險公司的非醫(yī)療成本在所有經(jīng)合組織國家中最高，占保費的25%～30%，而英國為5%， 加拿大為6%。[10-12]

許多其他發(fā)達(dá)國家的衛(wèi)生服務(wù)也是由私有醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供(如德國、北歐)，并使用按項目付費(Fee for service，F(xiàn)FS)模式，但國家層面上都建立了人人平等的衛(wèi)生服務(wù)目標(biāo)，衛(wèi)生籌資和服務(wù)提供全國統(tǒng)一，并嚴(yán)格控制成本價格。同時私有醫(yī)療服務(wù)提供的主體都屬于慈善性質(zhì)或非營利性產(chǎn)業(yè)。而美國的醫(yī)保立法并沒有考慮到衛(wèi)生服務(wù)行業(yè)的特殊性，只能寄希望于后續(xù)國會的修改。但自1965年以來的美國醫(yī)改歷程證明這是不可能完成的任務(wù)[1]，2010年的奧巴馬改革并未取得重大突破即是例證[2]。

3.1.2 醫(yī)藥民事糾紛立法失誤導(dǎo)致醫(yī)生普遍采用防御性醫(yī)學(xué)服務(wù)

在美國，醫(yī)療事故訴訟賠償不封頂，同時未能建立權(quán)威性的醫(yī)療糾紛審查委員會，以篩選掉大量無價值的醫(yī)學(xué)訴訟，因而任何病人或家屬因為各種原因都可以提起訴訟，導(dǎo)致美國每年用于醫(yī)學(xué)法律訴訟的直接費用高達(dá)300億～550億美元。同時也造成了美國幾乎所有醫(yī)生都在不同程度上從事防御性醫(yī)學(xué)服務(wù)(practice of defensive medicine)，這意味著可能提供了大量不必要的醫(yī)學(xué)服務(wù)。最近的一項調(diào)查發(fā)現(xiàn)約有26%～34%的醫(yī)療成本在防御性醫(yī)學(xué)服務(wù)方面, 包括35%的診斷性檢查、29%的化驗、19%的住院治療、14%的處方藥和8%的手術(shù)治療，美國每年約有6 500億～8 500億美元的醫(yī)療開支用于防范法律訴訟而非用于救治病人[13], 從而導(dǎo)致醫(yī)療費用增長。

3.1.3 限制Medicare和制藥公司談判，導(dǎo)致美國政府為其病人支付更高的醫(yī)療費用

2003年美國國會通過立法，限制Medicare和制藥公司談判藥品價格。而如果容許Medicare談判，每年將為美國政府節(jié)省230億～541億美元衛(wèi)生支出。[14]奧巴馬政府上臺后也曾表示要修改立法，但由于各種利益集團(tuán)的阻礙，最后無疾而終。

3.2 聯(lián)邦政府衛(wèi)生管理系統(tǒng)存在不足

美國醫(yī)療保險和救助中心(CMS)沒有建立起獨立的定價體制和付費方法，把這一重要的功能轉(zhuǎn)包給以?？漆t(yī)生組成的私人醫(yī)學(xué)會(AMA),導(dǎo)致臨床服務(wù)的價格體系嚴(yán)重偏向?qū)？茩z查和手術(shù)，而對基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的重視不足。其他發(fā)達(dá)國家控制衛(wèi)生服務(wù)成本的關(guān)鍵手段就是制定全國統(tǒng)一可控的基本醫(yī)療服務(wù)價格付費體系，在全國強(qiáng)制實施。

衛(wèi)生服務(wù)支付方式不合理。在沒有政府嚴(yán)格監(jiān)管的環(huán)境下，衛(wèi)生服務(wù)實行按項目付費，而與病人整體健康狀況的改善沒有關(guān)聯(lián)，從而造成大量重復(fù)檢查和手術(shù)或濫用高科技手段。據(jù)估計美國每年有7 500億美元的衛(wèi)生支出屬于浪費性開支 (占衛(wèi)生總支出的30%)，其中大量無效的昂貴檢查和手術(shù)是主要來源。[15]

政府現(xiàn)有的醫(yī)療保險制度間接鼓勵擁有多種保險的病人濫用醫(yī)療服務(wù)。美國約有20%以上的居民同時擁有政府和私人醫(yī)療保險。[3]按政策規(guī)定，政府的保險為第一保險，私人保險為補(bǔ)充保險。這間接地助長了大量昂貴的手術(shù)和檢查的使用，推高聯(lián)邦醫(yī)療保險的支出。

3.3 基于行業(yè)利益，醫(yī)療行業(yè)組織維護(hù)醫(yī)生自由診斷權(quán)，導(dǎo)致費用上漲

眾多私人?？漆t(yī)學(xué)團(tuán)體是美國建立全民醫(yī)保的阻力之一，他們主張醫(yī)生擁有提供醫(yī)療服務(wù)和收取醫(yī)療費用的絕對自由，不應(yīng)受到政府的干預(yù)和限制。比較過去50年美國和OECD國家人均衛(wèi)生支出的增長過程，只有兩個短暫時期美國的增長幅度低于OECD(圖1)。1965—1975年，美國政府為抑制專科醫(yī)療費用增長過快，建立了Medicare和Medicaid，起到了明顯效果，衛(wèi)生支出的5年增長幅度控制在1.7%左右，而同期OECD國家的增幅從1.7倍上升到1.95倍。之后，美國衛(wèi)生支出上漲速度超過了OECD國家的年均增長率。20世紀(jì)90年代初，聯(lián)邦政府為了再次控制醫(yī)療費用的過快上漲，引入了以資源為基礎(chǔ)的相對價值體系(RBRVS-RVU)，實施初期取得了明顯效果,但由于這一體系的最終定價權(quán)被AMA的?？漆t(yī)生控制，大幅提高專科檢查和手術(shù)費用[16]，導(dǎo)致這一時期美國的各種檢查、手術(shù)費用基數(shù)已高出OECD國家近1倍[6]。

圖1 美國和OECD國家人均衛(wèi)生支出增長率比較[6]

3.4 收入低、工作量大導(dǎo)致全科醫(yī)生數(shù)量逐漸減少

普通門診的全科醫(yī)生收費相對較低，導(dǎo)致從事基礎(chǔ)醫(yī)療的全科醫(yī)生收入低下，再加上他們的工作量大，致使許多全科醫(yī)生對現(xiàn)狀不滿意，導(dǎo)致從事全科醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)生數(shù)量越來越少，大部分新醫(yī)生都選擇?？乒ぷ鳎@不利于國民整體健康水平的提高。

4 對中國的啟示

世界發(fā)達(dá)國家的經(jīng)驗表明，衛(wèi)生體系建立之初的20年是衛(wèi)生投入和支出增長速度最快的時期，這一時期衛(wèi)生政策的建立和完善以及衛(wèi)生經(jīng)費的有效控制對其以后的發(fā)展至關(guān)重要。中國的衛(wèi)生支出在新一輪衛(wèi)生體制改革后的第3年進(jìn)入快速增長期，年均增長率為21.7%。[17]但中國2011年的人均衛(wèi)生支出只有OECD平均水平的8.1%。如何在滿足全國13億人群衛(wèi)生服務(wù)需要的同時又合理控制衛(wèi)生費用過快增長，將是一個重大挑戰(zhàn)。結(jié)合國際經(jīng)驗，基于中國現(xiàn)狀，提出以下幾點啟示。

4.1 保障人人享有衛(wèi)生保健的基本權(quán)利

應(yīng)保障每個人都能享受到平等、高質(zhì)量的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。針對弱勢群體，應(yīng)該提供同等的免費醫(yī)療保險和衛(wèi)生服務(wù)，從而在長遠(yuǎn)目標(biāo)上促進(jìn)國民健康，降低醫(yī)療成本。中國新醫(yī)改方案已經(jīng)確立了這一正確方向，但必須堅持城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、人人平等的目標(biāo)，穩(wěn)步推進(jìn)。

4.2 充分發(fā)揮政府的主導(dǎo)作用

應(yīng)充分發(fā)揮政府在實現(xiàn)全民醫(yī)保覆蓋中的主導(dǎo)作用，建立統(tǒng)一的醫(yī)療保險和衛(wèi)生服務(wù)體系。目前中國已經(jīng)朝著這一方向發(fā)展，但在重視商業(yè)保險和私人醫(yī)療服務(wù)對中國衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)行有益補(bǔ)充的同時，也應(yīng)有效控制其公司運營性質(zhì)和市場份額，不能過分膨脹 (如保持在10%～20%)，避免營利性商業(yè)經(jīng)營占據(jù)重要地位。國家層面應(yīng)制定相應(yīng)政策，詳細(xì)規(guī)范私營醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、付費方式和醫(yī)療保險報銷比例，從而保證病人經(jīng)濟(jì)和健康利益。

4.3 充分重視和發(fā)揮基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的作用

增加對基層衛(wèi)生投入，加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室建設(shè)。建立居民健康服務(wù)之家(People-Centered Health Home, PCHH)和新型的醫(yī)患關(guān)系，逐步實現(xiàn)主治醫(yī)生負(fù)責(zé)制[18]；在繳費參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，居民在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠獲得費用較低或免費的醫(yī)療服務(wù)，充分利用基層衛(wèi)生資源，積極防治常見病、多發(fā)病和慢性病，提高居民健康水平，降低國家衛(wèi)生支出成本[19]。

4.4 加強(qiáng)全科醫(yī)生隊伍建設(shè)

應(yīng)培養(yǎng)高質(zhì)量的全科(家庭)醫(yī)生，建立起一支龐大的從事全科(家庭)服務(wù)的醫(yī)生隊伍。目前中國已高度重視全科醫(yī)學(xué)教育[20]，但根據(jù)國際經(jīng)驗，全科(家庭)醫(yī)生人數(shù)應(yīng)占醫(yī)生總?cè)藬?shù)的50% 以上，而中國人口眾多，所占比例在60%～70%更為合理。同時，應(yīng)制定合理的全科醫(yī)生收入制度，使其收入接近本地區(qū)專科醫(yī)生的平均水平，從而保持合理的可比性，建議將城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的主治醫(yī)生 (正規(guī)本科以上加3年住院醫(yī)生培訓(xùn))的工資水平提高到接近當(dāng)?shù)囟夅t(yī)院?？浦髦吾t(yī)生的平均水平，在邊遠(yuǎn)貧窮地區(qū)工作的醫(yī)生應(yīng)額外增加國家特殊津貼，防止在衛(wèi)生領(lǐng)域產(chǎn)生新的城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)。

4.5 改革支付方式，控制醫(yī)療費用增長

制定以按人頭收費等為基礎(chǔ)的支付制度，以健康水平改善的程度作為支付的重要標(biāo)準(zhǔn)。同時可以嘗試引入美國相對價值體系(RBRVS-RVU) 中的合理內(nèi)容，制定全國統(tǒng)一、合理的診療勞務(wù)價格和合理的機(jī)構(gòu)和醫(yī)生績效考核制度[21]，把對疾病的預(yù)防和診療緊密結(jié)合在一起。同時制定嚴(yán)格的高費用檢查和手術(shù)治療的適用指標(biāo)，實施逐項事先審批制度，控制使用數(shù)量。進(jìn)行制度創(chuàng)新，把各種檢查和手術(shù)的使用與病人健康改善的結(jié)果直接掛鉤。對于高新尖醫(yī)療技術(shù)的應(yīng)用必須有嚴(yán)格的審查準(zhǔn)入制度。藥物的準(zhǔn)入和采購方面應(yīng)利用國家統(tǒng)一的平臺，有效降低藥物價格，同時保證藥物質(zhì)量。

4.6 加強(qiáng)立法，合理處理醫(yī)療事故和糾紛

在全國層面針對醫(yī)療事故和糾紛進(jìn)行立法，在各省建立權(quán)威性的醫(yī)學(xué)仲裁機(jī)構(gòu)，減少無臨床醫(yī)學(xué)意義的醫(yī)療事故和糾紛，從而減少醫(yī)療成本，避免防御性醫(yī)學(xué)服務(wù)，讓醫(yī)護(hù)人員能以更加專業(yè)的心態(tài)從事衛(wèi)生服務(wù)工作。

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[15]Cosgrove D, Fisher M, Gabow P, et al.A CEO Checklist for High-Value Health Care [EB/OL].[2013-09-05].http://www.incarecampaign.org/files/83709/Administrative%20Health%20Affair%20Checklist.pdf

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[17]中國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展?fàn)顩r.中華人民共和國衛(wèi)生部網(wǎng)站[EB/OL].(2012-08-17) [2013-09-02].http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohbgt/s3582/201208/55657.htm

[18]徐國平.建設(shè)我國基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)價值(價格)體系，促進(jìn)醫(yī)療資源合理配置 [J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究, 2012(10):6-10.

[19]Geyman J P.Breaking Point: How the Primary Care Crisis Endangers the Lives of Americans [M].Friday Harbor: Copernicus Healthcare, 2011.

[20]中共中央國務(wù)院.關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見[EB/OL].(2011-08-08) [2013-09-01].http://www.gov.cn/zwgk/2011-07/07/content_1901099.htm

[21]徐國平.基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)中的勞務(wù)收費定價，醫(yī)學(xué)編碼和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與績效的考核 [J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究, 2012(11):13-17.

(編輯 趙曉娟)

ChallengesintheU.S.healthcaresystemandtheirimplicationsforChina

XUGuo-ping1，LIDong-hua2

1.JohnsHopkinsUniversity,BaltimoreMD21211,USA

2.AstraZeneca，F(xiàn)rederickMD21742，USA

This article discusses challenges in the current U.S.healthcare system and their fundamental causes.Such challenges include increasing health expenditure, deficiency and excess in health service utilization, worse health outcomes than other developed countries, and insufficient GP numbers.We suggest that mistakes in early healthcare legislation and an imperfect health management system are the primary causes for these problems.Implications for China’s current ongoing healthcare reform are outlined.We draw on the experience in the U.S.and other developed countries but keep China’s unique features in mind.Factors that need to be considered in China are ensuring the right of healthcare for all, giving full play to the role of government and primary medical institutions, strengthening support for GPs, reforming payment modes, controlling the growth of health expenditure, strengthening legislation, and handling medical accidents and disputes reasonably.

Healthcare system； Health insurance； Health expenditure; Challenge； Implication

徐國平，約翰霍普金斯大學(xué)社區(qū)醫(yī)生集團(tuán)主治醫(yī)生，安徽醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院客座教授。研究方向為基礎(chǔ)衛(wèi)生服務(wù)、家庭醫(yī)學(xué)、績效考核、醫(yī)院管理及慢性病預(yù)防和控制。E-mail：guoping99@yahoo.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2014.02.006

2013-08-07

2013-12-31