張建強，呂之勇

(荊門市東寶區(qū)人民醫(yī)院，湖北 荊門 448000)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)相對于傳統(tǒng)的開放性膽囊切除術(shù)，其創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，但術(shù)后患者仍有不同程度的疼痛，需要術(shù)后鎮(zhèn)痛。目前腹腔鏡膽囊切除術(shù)后鎮(zhèn)痛的方式有靜脈鎮(zhèn)痛、硬膜外腔鎮(zhèn)痛、蛛網(wǎng)膜下腔鎮(zhèn)痛、口服或肌注鎮(zhèn)痛藥物治療，但單次靜脈注射曲馬多報道尚少[1]。本研究探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)鎮(zhèn)痛單次靜脈推注曲馬多的鎮(zhèn)痛效果、安全性及對機體的應(yīng)激反應(yīng)的影響，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院麻醉科2012年6月至2013年2月40例ASA為Ⅰ～Ⅱ級擇期行腹腔鏡膽囊手術(shù)的患者。排除標準：心、肝、肺、腎功能異常，糖尿病史，吸毒史，最近接受單胺氧化酶(MAO)抑制劑治療，且手術(shù)時間超過2 h，或出血量超過10%，手術(shù)中發(fā)生其它原因須改變手術(shù)方式，以及患者術(shù)中出現(xiàn)麻醉意外者。隨機將患者分為曲馬多組和生理鹽水組，每組各20例。曲馬多組男10例，女10例；年齡46±8歲；體質(zhì)量50±9 kg。生理鹽水組男10例，女10例；年齡48±6歲；體質(zhì)量55±3 kg。2組一般情況比較無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法 術(shù)前患者肌注魯米那0.1 g，阿托品0.5 mg，常規(guī)監(jiān)測NBP、SpO2、RR、HR，全麻誘導(dǎo)采用異丙酚2 mg/kg，萬可松0.08 mg/kg，芬太尼5 μg/kg，氣管插管后機械通氣，以七氟醚、萬可松維持麻醉，手術(shù)結(jié)束時停止吸入七氟醚，以新斯的明0.04 mg/kg和阿托品0.02 mg/kg拮抗殘余肌松作用，患者自主呼吸恢復(fù)后拔出氣管導(dǎo)管送恢復(fù)室。曲馬多組在手術(shù)結(jié)束前30 min給予曲馬多2.5 mg/kg(稀釋至10 mL緩慢靜脈注射)，生理鹽水組給予10 mL生理鹽水。

1.3 樣本收集及實驗方法 于麻醉前、術(shù)后12 h各抽取外周靜脈血2 mL，測血糖、β-內(nèi)啡肽、血清催乳素(PRL)，選用快速血糖儀測血糖，采用酶聯(lián)免疫法測定血清中催乳素。

1.4 觀察指標 觀察2組術(shù)前(T0)、拔管即時(T1)、術(shù)后2 h(T2)、術(shù)后4 h(T3)、術(shù)后8 h(T4)、術(shù)后12 h(T5)患者血壓，心率、呼吸頻率、血氧飽和度、視覺模擬疼痛評分(VAS)、Ramsay鎮(zhèn)靜評分，并測定T0、T5時血糖、β-內(nèi)啡肽、PRL，記錄可能出現(xiàn)的并發(fā)癥以及患者是否需要輔用其他鎮(zhèn)痛藥。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS軟件包進行統(tǒng)計分析。組內(nèi)比較用兩樣本均數(shù)t檢驗，組間比較用單因素方差分析。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、輸液量比較 曲馬多組手術(shù)時間1±0.5 h，術(shù)中出血量100±17 mL，輸液量250±100 mL；生理鹽水組手術(shù)時間1±0.4 h，術(shù)中出血量120±12 mL，輸液量300±60 mL。2組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、輸液量比較均無顯著性差異(P>0.05)。

2.2 2組患者各時間點SpO2、HR、RR比較 結(jié)果詳見表1至表3(1 mmHg=0.133 kPa)。

表1 2組患者各時點SpO2比較

表2 2組患者各時點HR比較

表3 2組患者各時點RR比較

2.3 2組患者T0、T5時血糖、泌乳素比較 結(jié)果詳見表4。

表4 2組患者T0、T5時血糖、泌乳素比較

2.4 2組患者各時間點的VAS評分比較 結(jié)果詳見表5。

表5 2組患者各時點VAS評分比較

2.5 2組患者各時間點Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較 結(jié)果詳見表6。

表6 2組患者各時點Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較

2.6 2組蘇醒時間比較 曲馬多組的蘇醒時間為17.8±3.2 min，生理鹽水組的蘇醒時間為16.9±4.3 min。2組蘇醒時間比較無顯著性差異(P>0.05)。

2.7 2組惡心、嘔吐等副作用比較 曲馬多組術(shù)后發(fā)生惡心、嘔吐2例(占10.00%)，生理鹽水組術(shù)后發(fā)生惡心、嘔吐3例(占15.00%)，2組比較無顯著性差異(P>0.05)。

2.8 術(shù)后用藥情況 曲馬多組術(shù)后無一例需要使用其他鎮(zhèn)痛藥，生理鹽水組術(shù)后均需要多次使用鎮(zhèn)痛藥。

3 討 論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)目前主要采用肌肉或者靜脈、口服、肛門給藥鎮(zhèn)痛，這些鎮(zhèn)痛方式都已得到證實，但有些方法因其呼吸抑制或昂貴的鎮(zhèn)痛泵的價格等不能被大多數(shù)患者所接受，從而受到了限制[2]。鹽酸曲馬多是人工合成的非阿片類中樞鎮(zhèn)痛藥，它以不抑制呼吸、無心血管副作用、無耐受性而被臨床廣泛應(yīng)用。其生物利用度高，作用持續(xù)時間長，人體半衰期為5～6 h，主要在肝內(nèi)代謝，其原型和代謝物主要從腎排出，曲馬多能與阿片受體的μ受體弱結(jié)合發(fā)生作用。另一途徑，是通過抑制神經(jīng)介質(zhì)5-羥色胺和去甲腎上腺素的再吸收，調(diào)節(jié)與疼痛信號傳導(dǎo)有關(guān)的通路來完成。雖然它在單一途徑中的鎮(zhèn)痛作用較弱，但在體內(nèi)的協(xié)同作用產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛效果，而副作用并不增加。同時其代謝產(chǎn)物能與脊髓以上及脊髓水平各阿片受體亞型結(jié)合，也能抑制單胺介質(zhì)的重攝取[3]。

應(yīng)激反應(yīng)的程度主要與手術(shù)創(chuàng)傷大小、時間有關(guān)，應(yīng)激反應(yīng)時皮質(zhì)醇、泌乳素、血糖水平升高，峰值時間和持續(xù)時間與創(chuàng)傷程度呈正相關(guān)，因此將其作為判斷應(yīng)激反應(yīng)強度的指標之一[4]。因為曲馬多能有效地抑制5-羥色胺和去甲腎上腺素的再攝取，從而通過阻滯疼痛的傳導(dǎo)來緩解疼痛所致的恐懼、焦慮等，來減輕應(yīng)激反應(yīng)而使機體激素分泌水平降低。

曲馬多對生命體征，特別是對呼吸沒有明顯抑制作用，這與曲馬多的鎮(zhèn)痛作用是通過受體弱結(jié)合、調(diào)節(jié)中樞單胺能疼痛抑制通路來完成的。王泉云也報道曲馬多對CO2反應(yīng)曲線正常，無通氣明顯下降，對呼吸無抑制作用或作用甚弱。

從VAS評分以及術(shù)后是否需用其他鎮(zhèn)痛藥來看，曲馬多組有顯著的術(shù)后鎮(zhèn)痛作用，且作用時間長，完全能滿足腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的鎮(zhèn)痛。這主要與曲馬多的藥物特性有關(guān)，即藥物非離子部分較離子部分脂溶度性大，易透過脂膜。Pka(藥物解離50%時溶液的pH值)決定藥物的離解程度，Pka越高，離子形式的百分率愈高。曲馬多Pka為8.3，故曲馬多的離子化程度高，透過脂膜的能力較差，易在腦和脊髓附近維持較高的水平，作用于受體產(chǎn)生較好的鎮(zhèn)痛效應(yīng)，Alencar等[5]證實了這一點。

從PRL、血糖來看：腹腔鏡術(shù)后患者血糖、PRL水平與手術(shù)創(chuàng)傷、手術(shù)時間以及術(shù)后是否疼痛有顯著關(guān)系。腹腔鏡膽囊切除術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，但對機體的應(yīng)激反應(yīng)在整個圍手術(shù)期都存在。雖然可以肯定手術(shù)所造成的機體應(yīng)激比麻醉大得多，但通過減小手術(shù)刺激強度來減輕應(yīng)激反應(yīng)強度，則顯得力不從心。因此選擇合適的麻醉方法，改善麻醉技巧，調(diào)整麻醉藥的劑量及選擇好的術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物，將是調(diào)控圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)的綜合措施。該研究采用手術(shù)結(jié)束前單次靜脈推注曲馬多用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，血糖水平2組術(shù)前無顯著性差異，而術(shù)后曲馬多組顯著低于生理鹽水組，術(shù)后血清泌乳素水平亦是曲馬多組顯著低于生理鹽水組。有效的鎮(zhèn)痛能夠顯著降低術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，疼痛能刺激下丘腦再作用垂體、腎上腺，使其分泌一系列激素，而曲馬多通過與腦內(nèi)和脊髓內(nèi)阿片受體結(jié)合，來減輕疼痛，從而抑制下丘腦-垂體-腎上腺軸的功能，使PRL、血糖分泌減少，高血糖反應(yīng)減弱。

從惡心、嘔吐、出汗等副作用發(fā)生率來看，2組惡心、嘔吐發(fā)生率無顯著性差異。因為腹腔鏡患者全麻術(shù)后CO2蓄積加重了術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生率，本組研究在手術(shù)結(jié)束前緩慢靜脈推注曲馬多，并不增加惡心、嘔吐的發(fā)生率，這與王泉云等的報道一致；而出汗的副作用發(fā)生率曲馬多組顯著高于生理鹽水組，這可能與單胺能反應(yīng)有關(guān)，因此比傳統(tǒng)的阿片類藥物更常見。

綜上所述，曲馬多用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)后止痛效果明顯，應(yīng)激反應(yīng)少，副作用少且價廉，值得在臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻：

[1]Kim KW, Park JI, Nam SH. The feasibility and safety of a three-port laparoscopic cholecystectomy using a 2mm mini-instrument[J]. Hepatogastroenterology, 2013, 60(122): 281-285.

[2]Nalini V, Sukanya M. Recent advances in postoperative pain management[J]. Yale J Biol Med, 2010, 83(1): 11-25.

[3]Grond S, Sablotzki A. Clinical pharmacology of tramadol[J]. Clin Pharmacokinet, 2004, 43(13): 879-923.

[4]Schuetz M, Gockel I, Beardi J, et al. Three different types of surgeon-specific stress reactions identified by laparoscopic simulation in a virtual scenario[J]. Surg Endosc, 2008, 22(5): 1263-1267.

[5]Alencar AJ, Sanudo A, Sampaio VM, et al. Efficacy of tramadol versus fentanyl for postoperative analgesia in neonates[J]. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed, 2012, 97(1): F24-F29.