戰(zhàn)玉紅，程麗萍，郇 瑜，苑振亭

(解放軍第二三〇醫(yī)院藥劑科，遼寧丹東 118000)

隨著全程化藥學(xué)服務(wù)的發(fā)展，臨床藥師的角色逐漸變得豐富和多元化，工作范疇也進(jìn)一步擴(kuò)展?，F(xiàn)報(bào)告一例解放軍第二三〇醫(yī)院臨床藥師參與患者肝膿腫的治療，提示藥師和醫(yī)師所掌握的知識(shí)有著結(jié)構(gòu)性的差別，臨床藥師應(yīng)發(fā)揮藥學(xué)專業(yè)特長(zhǎng)，與醫(yī)師一起組成治療團(tuán)隊(duì)，優(yōu)化治療方案[1]。

1 病史摘要

患者43歲，男性，因“發(fā)熱伴全身皮膚黃染5 d”于2012-05-16入院。2012-05-11晚患者無(wú)明顯誘因發(fā)熱，體溫達(dá)39 ℃，伴有全身皮膚黃染、周身酸痛、乏力、出汗。外院抗感染治療無(wú)效，來(lái)本院急診時(shí)化驗(yàn)見血象增高， 白細(xì)胞17.1×109/L， 中性粒細(xì)胞0.95， 肝、腎功能異常， 丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 78 U/L、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶89 U/L、 肌酐165 μmol/L， 詢問(wèn)病史于15年前因患“肝膿腫”行手術(shù)治療。

2 主要治療經(jīng)過(guò)和藥學(xué)服務(wù)

入院診斷為：(1)細(xì)菌性肝膿腫，(2)菌血癥，(3)感染性休克(早期)，(4)急性膽囊炎，(5)膽石癥。醫(yī)師給予抗感染、保護(hù)肝臟、抗休克、抑酶等對(duì)癥治療，抗感染治療使用了注射用厄他培南鈉。用藥后患者體溫?zé)o明顯變化，夜間體溫最高39.2 ℃。第2天(d 2)血培養(yǎng)結(jié)果提示感染菌為大腸桿菌產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(extended-spectrum β-lactamase,ESBLs)菌，對(duì)亞胺培南/西司他汀鈉、頭孢他啶敏感，對(duì)厄他培南不敏感。臨床藥師建議抗菌藥物選用注射用頭孢他啶，但醫(yī)師考慮該患者病情危重，曾在外院使用過(guò)頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉治療無(wú)效， 故選用了注射用亞胺培南/西司他汀鈉， 1 g，bid。 藥師提出注射用亞胺培南/西司他汀鈉有一定的肝、腎毒性，應(yīng)調(diào)整劑量，少量多次給藥，醫(yī)師予以采納。調(diào)整注射用亞胺培南/西司他汀鈉用量為500 mg，q6 h。

2012-05-18患者病情無(wú)好轉(zhuǎn)，夜間出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱，同時(shí)CT提示肝右后葉上段膿腫。醫(yī)師認(rèn)為感染控制不佳可能與膽部感染有關(guān)，于2012-05-19行內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)，術(shù)后給予生長(zhǎng)抑素粉針3000 μg抑制胰酶分泌。術(shù)后患者體溫下降，自覺(jué)癥狀減輕，感染指標(biāo)有所好轉(zhuǎn)。患者使用注射用亞胺培南/西司他汀鈉3 d后，體溫又有所升高，2012-05-20復(fù)查血象提示感染加重。醫(yī)師考慮可能為球菌二重感染，暫給予萬(wàn)古霉素進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗球菌治療。藥師提醒醫(yī)師，萬(wàn)古霉素具有嚴(yán)重的腎毒性，而目前患者腎功能損傷明顯(肌酐值為156 μmol/L)，如果使用萬(wàn)古霉素，會(huì)加重腎臟負(fù)擔(dān)，造成更加嚴(yán)重的損傷。醫(yī)師采納藥師的建議，選用利奈唑胺注射液600 mg，ivgtt，bid。當(dāng)天夜里，患者體溫下降至38.3 ℃，用藥d 3患者體溫恢復(fù)正常，復(fù)查血象與肝功能， 均

較前好轉(zhuǎn)，提示治療有效。2012-05-24在繼續(xù)使用利奈唑胺的同時(shí)，增加注射用亞胺培南/西司他汀鈉，劑量為500 mg，tid。2012-05-28行肝膿腫穿刺引流術(shù)，并保持胰膽管引流通暢，感染得到很好的控制，停用利奈唑胺。2012-06-04各項(xiàng)指標(biāo)接近正常(見表1)，患者精神狀態(tài)良好，于當(dāng)日出院。

表1 患者出入院各項(xiàng)指標(biāo)比較

3 討 論

3.1 了解肝膿腫，針對(duì)病原菌制定抗感染方案

3.1.1 根據(jù)藥敏結(jié)果結(jié)合診斷確定抗感染治療方案 常見的肝膿腫有細(xì)菌性肝膿腫和阿米巴性肝膿腫兩種。細(xì)菌性肝膿腫是肝臟受化膿性細(xì)菌感染后，因未及時(shí)或正確處理而形成膿腫[2]。細(xì)菌性肝膿腫以肺炎克雷伯菌、大腸桿菌感染

多見，治療宜及時(shí)采取個(gè)體化和綜合措施，必要時(shí)應(yīng)早期外科處理。保守的治療原則除應(yīng)用全身支持療法，如糾正水、電解質(zhì)紊亂，糾正低蛋白血癥等以外，主要是應(yīng)用抗生素抗感染治療。在臨床藥師介入時(shí)已明確患者感染的致病菌為大腸桿菌產(chǎn)ESBLs菌，該菌是引起呼吸道和泌尿生殖道感染的常見條件致病菌，表現(xiàn)出較嚴(yán)重的多重耐藥性,并常導(dǎo)致嚴(yán)重的院內(nèi)感染，使得抗感染治療變得棘手。近年來(lái)大量文獻(xiàn)證實(shí)，產(chǎn) ESBLs是造成大腸桿菌對(duì)大多數(shù)抗菌藥物包括第三代頭孢菌素產(chǎn)生耐藥性的重要原因。目前，對(duì)產(chǎn)ESBLs的大腸桿菌敏感的抗菌藥物不多，經(jīng)與醫(yī)師討論后，進(jìn)行了藥敏試驗(yàn)，結(jié)果提示對(duì)亞胺培南/西司他汀鈉敏感，藥師建議調(diào)整給藥劑量，醫(yī)師予以采納，不僅減輕了腎臟負(fù)擔(dān)，同時(shí)保持了有效治療濃度，達(dá)到了更好的治療效果。

3.1.2 根據(jù)患者的肝、腎功能和疾病狀況調(diào)整用藥 醫(yī)療團(tuán)隊(duì)把患者的用藥安全放在第一位，患者使用注射用亞胺培南/西司他汀鈉3 d后無(wú)好轉(zhuǎn)，醫(yī)師考慮可能與膽道結(jié)石瘀阻有關(guān)，行ERCP術(shù)，術(shù)后患者感染指標(biāo)有所好轉(zhuǎn)，體溫逐漸恢復(fù)正常。但2 d后，患者再次出現(xiàn)發(fā)熱的情況，醫(yī)師初步判斷為二重感染，并決定進(jìn)行抗G+菌治療，選擇了萬(wàn)古霉素。臨床藥師認(rèn)為，萬(wàn)古霉素雖然對(duì)抗G+菌有很好的療效，但副作用較大；嚴(yán)重的不良反應(yīng)，如過(guò)敏反應(yīng)、腎功能衰竭等時(shí)有發(fā)生[3]，一旦出現(xiàn)腎損害，即使停藥，腎功能也不能完全恢復(fù)，常遺留長(zhǎng)期蛋白尿現(xiàn)象。綜合考慮患者的腎功能，藥師認(rèn)為應(yīng)選擇安全系數(shù)大、毒副作用小的利奈唑胺，醫(yī)師予以采納。利奈唑胺是唑烷酮類藥物，對(duì)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、耐萬(wàn)古霉素腸球菌、耐萬(wàn)古霉素葡萄球菌等均有較強(qiáng)的抗菌活性。資料顯示，利奈唑胺的非腎臟清除率占65%，無(wú)須對(duì)腎功能不全患者調(diào)整劑量?，F(xiàn)有臨床資料認(rèn)為，應(yīng)用利奈唑胺治療G+菌感染的高齡患者不僅具有較好療效而且安全性高[4]。經(jīng)過(guò)近20 d的治療，患者各項(xiàng)指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)，腎功能損傷未進(jìn)一步加重。復(fù)查CT示肝右后葉上段膿腫，與前片(2012-05-17)比較病變范圍明顯縮小?；颊卟∏榈玫娇刂?，立即采用減藥或降階梯治療。

3.2 臨床藥師與醫(yī)師合作，共同發(fā)揮治療團(tuán)隊(duì)的作用 臨床藥師利用自身藥學(xué)知識(shí)豐富的特點(diǎn)，幫助醫(yī)師正確選擇藥物，減少藥物對(duì)患者的危害。如抗菌藥物的使用和選擇就存在很大的討論和研究的空間，由于長(zhǎng)期使用抗菌藥物使細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性，并在抗生素誘導(dǎo)下耐藥機(jī)制不斷發(fā)生變化，形成高耐藥菌與多重耐藥菌。這就要求醫(yī)務(wù)工作者在使用抗菌藥物時(shí)能初步判斷致病菌，合理選擇抗菌藥物；依據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果并結(jié)合患者實(shí)際情況，及時(shí)更換抗菌藥物。目前臨床藥師的工作主要集中在書寫藥歷，對(duì)藥品沒(méi)有足夠的精力和時(shí)間進(jìn)行深入理解，使臨床藥師的作用發(fā)揮受到限制。藥師參與臨床治療是今后醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展的必然趨勢(shì)[5]，也為臨床藥師開展藥學(xué)服務(wù)提供了平臺(tái)和空間。臨床藥師在融入臨床一線的同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)學(xué)習(xí)，以便運(yùn)用豐富的藥學(xué)專業(yè)知識(shí)，結(jié)合具體病情，協(xié)助醫(yī)師制訂個(gè)體化給藥方案，并全程監(jiān)測(cè)用藥，保證藥物治療的安全、有效、經(jīng)濟(jì)和合理。

【參考文獻(xiàn)】

[1] 陳 寧,梁健華,甄健存.臨床藥師參與手部大面積皮膚缺損藥物治療實(shí)踐[J].中國(guó)藥學(xué)雜志,2009,44(18):1435-1437.

Chen Ning,Liang JianHua, Zhen JianCun. Medical practice of clinical pharmacists in treatment of patients with large area hand skin defects[J]. Chin Pharm J, 2009,44 (18)：1435-1437. In Chinese.

[2] 趙文杰,熊 炳.肝臟化膿(性)感染性疾病——肝膿腫[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師, 2012,28(19):5.

Zhao WenJie,Xiong Bing. Pyogenic infectious hepatic disease-liver abscess[J]. Chin Commun Doct,2012,28(19):5. In Chinese.

[3] 何杰文,范 華.萬(wàn)古霉素的不良反應(yīng)[J].海峽藥學(xué),2011, 23(11):235-236.

He JieWen, Fan Hua. Adverse reactions of vancomycin[J]. Strait Pharm J,2011,23(11):235-236.In Chinese.

[4] 劉宏博,李 鈺.利奈唑胺治療21例高齡病人耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染[J].中國(guó)新藥與臨床雜志,2009,28(5):396-398.

Liu HongBo,Li Yu. Effects of linezolid in the treatment of methicillin-resistantStaphylococcusaureusinfection in 21 senior age patients[J]. Chin J New Drug Clin Rem,2009,28(5):396-398. In Chinese with English abstract.

[5] 曹永兵,梁榮梅,閻 瀾,等.臨床藥學(xué)思維模式培養(yǎng)淺談[J].藥學(xué)服務(wù)與研究,2011,11(5)：350,355,359.

Cao YongBing,Liang RongMei, Yan Lan,etal. Superficial discussion on the thinking mode training in clinical pharmacy[J]. Pharm Care Res,2011,11(5):350,355,359. In Chinese with English title.