沈曉青 董磊

胰腺癌是一種病情進展快、惡性程度高、預后極差的消化系統(tǒng)腫瘤，其發(fā)病率在世界范圍內均呈上升趨勢[1]。由于其早期癥狀隱匿，臨床誤診、漏診率較高，多數(shù)患者在確診時已錯失最佳治療時機。癌抗原19-9(CA19-9)是目前胰腺癌診斷最常用的腫瘤標志物，對胰腺癌可切除性、術前分期、預后等判斷具有一定的作用，但其敏感性、特異性均不高[2]。近年來，隨著影像學技術的飛速發(fā)展，內鏡超聲(EUS)檢查術已成為診斷胰腺疾病，尤其是“小胰腺癌”診斷的首選方法，其敏感性和準確性高于CT[3]。本研究聯(lián)合應用EUS檢查和CA19-9檢測，探討兩者對胰腺癌早期診斷及術前分期的價值。

一、資料與方法

1．一般資料：回顧性分析2008年1月至2013年12月間浙江省紹興市中醫(yī)院收治的胰腺腫瘤患者166例。入組標準：(1)影像學檢查顯示胰腺占位性病變，并經(jīng)手術及術后病理證實；(2)年齡18～70歲，均有完整EUS及CA19-9相關資料；(3)排除嚴重心、肝、腎等器質性疾病及身體狀態(tài)差無法耐受檢查者。166例患者中男性101例，女性65例；年齡42～70歲，平均(58±6)歲。惡性病變者121例，包括胰腺黏液腺癌58例，胰腺導管腺癌46例，胰泡細胞癌17例。參照國際抗癌聯(lián)盟(UICC)分期：Ⅰ期 30例, Ⅱ期 18例，Ⅲ期25例，Ⅳ期48例。良性病變者45例，包括胰腺纖維瘤25例，胰腺黏液性囊腺瘤17例，漿液性囊腺瘤3例。

2．EUS檢查：采用Olympus-Eum2000-25R或EU-ME1內鏡超聲系統(tǒng)進行EUS檢查。常規(guī)插入超聲內鏡至十二指腸降部并取直鏡身，先觀察十二指腸及乳頭，將內鏡置于十二指腸乳頭稍下方，應用水囊法和(或)水囊直接接觸法進行掃描，采用拉出法依次探查胰頭部、膽總管末端、膽總管、膽囊、胰腺等情況。如有必要則行內鏡超聲引導下細針穿刺活檢術(EUS-FNA)或穿刺引流術。胰腺癌的EUS診斷標準[4]：胰腺內低回聲占位性病變，與周圍組織界限不清，部分瘤內可見鈣化灶，遠端或周圍胰管擴張，胰周、肝門部淋巴結腫大。由兩位富有經(jīng)驗的高年資醫(yī)師根據(jù)EUS圖像特征鑒別診斷胰腺腫瘤的良惡性。

3．CA19-9測定：所有患者術前清晨抽取空腹靜脈血3 ml，離心分離血清，-80℃保存?zhèn)溆谩醚排郃RCHITECT i2000型化學發(fā)光儀采用化學發(fā)光法檢測血清CA19-9水平。嚴格按照說明書操作。CA19-9≥35 U/L為陽性。

4．統(tǒng)計學處理：應用SPSS18.2統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計分析。計量資料以百分率表示，采用χ2檢驗及χ2趨勢檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

二、結果

1．EUS、CA19-9對胰腺癌的診斷價值：以術后病理診斷為金標準，EUS、CA19-9、CA19-9+EUS對胰腺癌的的診斷準確率分別為75.9%、68.7%、89.2%，聯(lián)合診斷的準確率顯著高于單用EUS或CA19-9診斷，差異均有統(tǒng)計學意義(χ2值分別為20.93、 10.11,P值均<0.05)，而EUS與CA19-9的診斷準確率差異無統(tǒng)計學意義(χ2=2.17,P>0.05，表1)。

表1 不同檢查方法對胰腺癌的診斷結果(例數(shù))

2．EUS、CA19-9對胰腺癌臨床分期的診斷價值：EUS、CA19-9、CA19-9+EUS對胰腺癌臨床分期的診斷陽性率均隨著臨床分期而增加，其中CA19-9對各分期的診斷陽性率的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；對于Ⅰ期患者，EUS、聯(lián)合診斷的陽性率均顯著高于CA19-9，差異有統(tǒng)計學意義(χ2趨勢值分別為4.44、 10.80,P<0.05，表2)。

表2不同臨床分期患者血清CA19-9、EUS診斷陽性率比較[例(%)]

注：與CA19-9比較，aP<0.05

3．EUS、CA19-9對病灶直徑≤2.0 cm胰腺癌的診斷價值：EUS、CA19-9、CA19-9+EUS對病灶直徑≤2.0 cm胰腺癌的診斷陽性率分別為73.5%(36/49)、53.1%(26/49)、83.7%(41/49)，EUS及聯(lián)合診斷的陽性率均顯著高于CA19-9，差異均有統(tǒng)計學意義(χ2值分別為4.39、 10.62,P值均<0.05)；對于病灶直徑>2.0 cm胰腺癌的診斷陽性率分別為95.8%(69/72)、93.1%(67/72)、98.6%(71/72)，差異無統(tǒng)計學意義。

討論胰腺癌是胰腺最常見的惡性腫瘤，約占消化道惡性腫瘤的8%～10%。由于其預后極差，故早期診斷與手術切除可明顯提高患者的生存率，改善預后。近年來，臨床學者對胰腺癌的腫瘤標志物進行了大量研究，但迄今為止尚未發(fā)現(xiàn)一種僅存在于腫瘤組織的腫瘤標志物。CA19-9是一種黏蛋白型的糖類蛋白腫瘤標志物，對消化道腫瘤具有較好診斷作用，其對胰腺癌的診斷敏感性可達70%～85%，特異性為75%～80%[5]。但在急、慢性胰腺炎、肝硬化及膽囊炎膽道阻塞等疾病中，CA19-9也會出現(xiàn)不同程度升高。

EUS作為一種直視性的腔內超聲檢查手段，兼具內鏡和超聲的雙重優(yōu)點，可使高頻探頭通過內鏡孔道緊貼胃十二指腸壁，避免回聲衰減及腸道氣體干擾，從而提高對胰腺病變的確診率[6]。本研究結果顯示，EUS與CA19-9聯(lián)合診斷胰腺癌的準確率顯著高于單用EUS或CA19-9的準確率，提示兩者聯(lián)合應用可以減少對胰腺癌的漏診及誤診，與國外相關研究結果一致[7]。

術前明確腫瘤臨床分期判斷腫瘤可否切除可以為治療方案的選擇提供依據(jù)。近年來，EUS對腫瘤術前分期及血管侵犯的評估已在臨床廣泛應用，明顯提高了手術切除率。本研究結果顯示，對于Ⅰ期胰腺癌患者，EUS、CA19-9+EUS聯(lián)合診斷的陽性率均顯著高于CA19-9，說明影像學與檢驗學聯(lián)合應用可提高對胰腺癌早期患者的術前診斷率，為治療贏得時間。

文獻報道，CA19-9對腫瘤直徑≤2 cm的Ⅰ期腫瘤的診斷敏感性較低，僅為37.5%，而EUS的診斷陽性率可達73.7%～100%[8-9]。本研究結果顯示，EUS及CA19-9+EUS診斷≤2 cm的胰腺癌的陽性率均顯著高于CA19-9，進一步表明CA19-9+EUS易于檢查小的胰腺癌，提高早期胰腺癌的診斷率。

綜上所述，EUS與CA19-9聯(lián)合診斷可實現(xiàn)優(yōu)勢互補，彌補單項檢測的缺陷，對胰腺癌早期診斷、良惡性鑒別診斷及術前分期具有較高的價值，從而為臨床對手術方式的選擇提供參考依據(jù)。

參 考 文 獻

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