李建 劉林波 張毅 胥潤(rùn)

急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP )是一種常見的急腹癥，根據(jù)病情分為輕癥急性胰腺炎(mild acute pancreatitis，MAP)和重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)，其中SAP病情兇險(xiǎn)、發(fā)展迅速、死亡率高。CT在SAP患者的病情評(píng)估、預(yù)后判斷和治療方面具有重要的指導(dǎo)作用[1]。但臨床上約80%的AP 患者為MAP[2]，只有較輕微的臨床經(jīng)過和CT表現(xiàn)，不伴發(fā)并發(fā)癥，對(duì)非手術(shù)治療反應(yīng)亦良好。而CT檢查費(fèi)用較貴，早期使用亦存在一定局限性，因此CT在MAP患者中的應(yīng)用原則就值得認(rèn)真研究。本研究回顧性分析MAP患者的臨床資料，探討CT檢查對(duì)MAP患者住院時(shí)間及費(fèi)用的影響，以探討CT在MAP患者中的應(yīng)用價(jià)值。

一、材料與方法

1．研究對(duì)象：收集2012年1月至2014年1月四川省綿陽市第三人民醫(yī)院收治的192例MAP患者臨床資料，納入標(biāo)準(zhǔn)為發(fā)病后急癥入院行非手術(shù)治療，最后均明確診斷為MAP且治愈的患者。排除不是以AP為主因入院、在外院診斷明確轉(zhuǎn)入我院、AP未治愈而自動(dòng)出院以及上次住院治療未愈再次入院的患者。MAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中國急性胰腺炎診治指南(草案)》[3]。

2．方法：收集整理患者的性別、年齡、病因、生命體征、SIRS評(píng)分[4]，實(shí)驗(yàn)室檢查的血白細(xì)胞、白蛋白、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素、肌酐、血鈣、淀粉酶、脂肪酶及尿淀粉酶等結(jié)果，影像學(xué)檢查的B超、CT結(jié)果[5]，住院時(shí)間及住院費(fèi)用。以上檢查指標(biāo)均采用患者入院后第一次檢查的數(shù)據(jù)。對(duì)MAP而言，Ranson評(píng)分或APACHEⅡ評(píng)分的指標(biāo)無法完全獲得，故未納入研究。以住院期間是否進(jìn)行腹部CT檢查將患者分為CT檢查組和未進(jìn)行CT檢查組。

二、結(jié)果

1．一般資料：192例MAP患者中男性127例，女性65例，年齡16～98歲，平均(49±15)歲；病因：膽源性141例，酒精性34例，其他17例；平均住院時(shí)間(12.2±4.0)d，平均住院費(fèi)用(16 248.24±10 420.42)元。行CT檢查組81例(42.2%)，未行CT檢查組111例(57.2%)。

2．兩組患者檢查指標(biāo)的比較：兩組患者的性別、年齡、病因、SIRS評(píng)分以及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。CT檢查組患者的住院時(shí)間和住院費(fèi)用均較未行CT檢查組顯著增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)；B超檢查提示胰腺顯示不清或胰腺炎者的例數(shù)較未行CT檢查組顯著增加(P<0.05，表1)。

表1 兩組患者檢查指標(biāo)、住院時(shí)間及住院費(fèi)用比較

3．CT檢查組中B超與CT檢查結(jié)果的比較：行CT檢查的MAP患者中，5.0%(4/81)的患者B超與CT均提示正常，8.6%(7/81)的患者B超提示胰腺炎而CT顯示正常，5.0%(4/81)的患者CT提示胰腺炎而B超顯示正常，54.3%(44/81)的患者B超和CT均提示有胰腺炎。兩組的診斷價(jià)值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

表2 CT檢查組中B超與CT結(jié)果[例(率，%)]

討論AP的診斷依據(jù)主要包括典型的臨床表現(xiàn)、血清酶學(xué)及標(biāo)志物檢查、影像學(xué)檢查。臨床表現(xiàn)在診斷AP中有一定地位，14%～28%的患者盡管影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)異常，但仍可依據(jù)臨床表現(xiàn)診斷為AP。影像學(xué)檢查可用于診斷AP及其并發(fā)癥，包括超聲、CT、MRI和ERCP。腹部B超多用于AP發(fā)病后24～48 h內(nèi)判斷病因是否為膽源性，但在胰腺的顯示和病變范圍及嚴(yán)重度的評(píng)價(jià)方面存在局限性。CT檢查則可顯示胰腺的全貌，確定胰腺病變的部位及范圍，胰腺壞死的程度，有無并發(fā)癥，也可以發(fā)現(xiàn)病因。CT對(duì)病情嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)能更有效地指導(dǎo)臨床醫(yī)師制定合理的治療方案，從而作為診斷SAP的“金標(biāo)準(zhǔn)”。 MRI和ERCP則更多地是在CT診斷困難時(shí)的選擇[6-7]。

本研究結(jié)果顯示，在CT檢查組和未行CT檢查組間，患者的性別、年齡、病因、SIRS評(píng)分以及實(shí)驗(yàn)室檢查的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明兩組患者的病情嚴(yán)重程度相似。但CT檢查組患者的住院時(shí)間較未行CT檢查組延長(zhǎng)，住院費(fèi)用也明顯增加(P值均<0.05)，這是因?yàn)橥瓿蒀T檢查、等待CT報(bào)告都需要一定時(shí)間；檢查過程中，患者需離開病房，部分治療可能不及時(shí)；部分臨床醫(yī)師過分關(guān)注CT結(jié)果，在CT結(jié)果出來之前對(duì)患者的治療措施不能及時(shí)完善或調(diào)整等原因所致。

本研究結(jié)果還顯示，CT檢查組患者B超檢查結(jié)果提示胰腺顯示不清或胰腺炎的例數(shù)較未行CT檢查組增多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這是因?yàn)樵贐超檢查顯示胰腺不正常時(shí)會(huì)促使臨床醫(yī)師選擇CT檢查來進(jìn)一步明確診斷或作病情評(píng)估。然而，在行CT檢查組的患者中， CT的結(jié)果并沒有更多的指導(dǎo)意義，且在部分B超結(jié)果顯示異常的病例中，CT在胰腺炎方面并未提供更多的信息，甚至結(jié)果正常，可見對(duì)這部分患者，CT檢查并無必要。鑒于CT在早期處于水腫狀態(tài)的胰腺炎檢查中存在局限性以及早期應(yīng)用造影劑可能存在的不良反應(yīng)[8]，因此將CT檢查過早應(yīng)用于診斷明確且其他資料顯示為MAP的患者并不是一個(gè)慎重的選擇。CT檢查應(yīng)主要在下列的臨床狀況下選擇[9]：對(duì)胰腺炎診斷有疑問者；臨床癥狀嚴(yán)重或者其他資料支持SAP者；72 h內(nèi)經(jīng)過支持療法而臨床緩解不明顯或緩解后又急劇惡化者；超聲檢查懷疑有占位性病變者。因本研究病例數(shù)有限，且為回顧性分析，對(duì)CT檢查在MAP患者中的應(yīng)用價(jià)值尚需要更多的研究來驗(yàn)證。

參 考 文 獻(xiàn)

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[2] Heinrich S，Schafer M，Rousson V，et al. Evidence-based treatment of acute pancreatitis: a look at established paradigms[J]. Ann Surg，2006，243(2):154-168.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺疾病學(xué)組.中國急性胰腺炎診治指南(草案)[J].中華消化雜志，2004，24(3):190-192.

[4] 孫志揚(yáng)，唐倫先，馮剛，等.多發(fā)傷患者入院SIRS評(píng)分與預(yù)后的相關(guān)分析[J].中國急救醫(yī)學(xué)，2005，25(2):102-104.

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