孫金山 張永鎮(zhèn) 周益峰 黃文 蔡曄 夏婷 金震東 湛先保 金剛 邵成浩 鄭建明 李兆申

胰腺黏液性囊性腫瘤(mucinous cystic neoplasm, MCN)是一類少見的胰腺外分泌部囊性上皮性腫瘤，一般與胰管不相通，由柱狀、產(chǎn)黏液的上皮細(xì)胞及上皮下卵巢樣間質(zhì)(ovarian-like stroma,OS)構(gòu)成[1]。MCN患者幾乎均為女性，多發(fā)于胰腺體尾部。目前認(rèn)為，MCN具有潛在惡性，由可根治的非浸潤性癌發(fā)展為浸潤性癌可能需要5～10年時(shí)間[2-3]。我國MCN的報(bào)道相對(duì)較少，且樣本量小[4-6]。因此，本研究總結(jié)長(zhǎng)海醫(yī)院近13年來收治的MCN的臨床資料，以增進(jìn)對(duì)我國MCN臨床特征的認(rèn)識(shí)，提高其診治水平。

資料與方法

收集2000年1月至2013年12月期間上海長(zhǎng)海醫(yī)院手術(shù)并確診的125例MCN的臨床資料。所有病例至少包括超聲、胰腺CT(平掃+增強(qiáng))、MR/MRCP或內(nèi)鏡超聲(EUS)中的一項(xiàng)影像學(xué)檢查，內(nèi)容包括病變部位、大小、邊界、壁結(jié)節(jié)、分隔、囊壁及分隔厚度、鈣化及囊腔內(nèi)容物、胰管直徑、是否與胰管相通等特征。實(shí)驗(yàn)室檢查包括術(shù)前肝功能，檢查項(xiàng)目有血清白蛋白(ALB)、總膽紅素(TBIL)、直接膽紅素(DBIL)、丙氨酸轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門冬氨酸轉(zhuǎn)移酶(AST)、堿性磷酸酶(AKP)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(γ-GT)；術(shù)前空腹血糖(GLU)、血清淀粉酶(AMY)；腫瘤標(biāo)志物癌胚抗原(CEA)和糖鏈抗原19-9(CA19-9)。術(shù)后病理由兩位胰腺病理專家審閱原始切片，以O(shè)S作為MCN診斷的必要條件[1,7-8]，按照WHO(2010)消化系腫瘤分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[1]做出病理診斷和組織學(xué)分級(jí)。

結(jié) 果

一、人口學(xué)特征

125例MCN患者中女性112例(89.6%)，男性13例(10.4%)，女∶男為8.6∶1。年齡25～77歲，平均(48±14)歲，女性平均為(47±13)歲，男性為(64±10)歲。發(fā)病高峰年齡約40～55歲(圖1)。

二、癥狀和體征

125例MCN患者中，38例(30.4%)無癥狀，為體檢或因其他疾病行腹部影像學(xué)檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)；87例(69.6%)有癥狀，其中腹痛71例次，腹脹35例次，背痛33例次，少見癥狀包括惡心、嘔吐、早飽、噯氣、食欲減退、體重下降、腹瀉、發(fā)熱等。體檢：6例可觸及腹部包塊，2例皮膚及鞏膜黃染。伴發(fā)疾?。?7例(13.6%)合并高血壓，10例(8.0%)合并糖尿病。

圖1 125例MCN患者的年齡分布

三、實(shí)驗(yàn)室檢查

術(shù)前肝功能異常29例(23.2%)，均為輕度異常，其中ALB<30 g/L者占0.8%，TBIL升高者占4.0%，DBIL升高者占3.2%，ALT升高者占3.2%，AST升高者占1.6%，AKP升高者占5.6%，γ-GT升高者占13.6%；術(shù)前空腹GLU>6.1 mmol/L者占12.8%；術(shù)前血清淀粉酶升高超過正常上限1～3倍者占10.0%，超過正常上限3倍以上者占3.3%；CEA>5 μg/L者占6.8%，CA19-9>37 U/L者占29.2%，CA19-9>111 U/L者占13.3%，CA19-9>1 000 U/L者占5.8%。

四、影像學(xué)檢查

超聲檢查104例次，CT檢查109例次，MR/MRCP檢查46例次，EUS檢查28例次(圖2)。影像學(xué)檢查診斷為MCN 34例(27.2%)；誤診為其他腫瘤22例，包括胰腺導(dǎo)管腺癌9例，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤(IPMN)4例，漿液性囊性腫瘤(SCN)2例，實(shí)性假乳頭狀瘤(SPN)1例，胰腺假性囊腫(PPs)4例，潴留性囊腫2例；診斷為囊腺瘤/囊(實(shí))性占位69例(55.2%)。MCN位于胰頭14例(11.2%)，胰體尾111例(88.8%)；直徑1.0～20.0 cm，平均(6.3±3.4)cm；邊界清晰111例(88.8%)，邊界不清14例(11.2%)；有分隔(多房)85例(68.0%)，無分隔(單房)40例(32.0%)；囊壁或分隔鈣化14例(11.2%)；乳頭樣突起或壁結(jié)節(jié)24例(19.2%)；病灶均不與胰管相通，主胰管擴(kuò)張8例(6.4%)。

圖2 MCN的大體標(biāo)本(a)及CT(b)、MR(c)、EUS(d)圖像

EUS引導(dǎo)的細(xì)針穿刺(EUS-FNA)18例，15例經(jīng)細(xì)胞或組織病理學(xué)檢查，找到黏液性上皮細(xì)胞2例，惡性細(xì)胞2例；囊液CEA檢查15例，其中14例(93.3%)CEA>800 μg/L。

五、手術(shù)及預(yù)后

125例MCN均手術(shù)或腹腔鏡治療，其中胰體尾切除術(shù)(或加脾臟切除術(shù))102例(81.6%)，胰十二指腸切除術(shù)3例，保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)4例，胰腺次全切除+脾臟切除術(shù)1例，胰頭十二指腸切除術(shù)2例，保留十二指腸的胰頭切除+胰腺空腸吻合術(shù)1例，胰腺鉤突切除+胰腺空腸吻合+十二指腸空腸吻合術(shù)1例，胰腺節(jié)段切除術(shù)1例，胰體節(jié)段切除+胰尾空腸Roux-en-Y吻合術(shù)2例，局部囊腫切除術(shù)6例，局部囊腫+脾臟切除術(shù)2例。組織病理學(xué)分級(jí)：MCN伴輕-中度異型增生110例(88.0%)，伴重度異型增生2例(1.6%)，伴浸潤性癌13例(10.4%)，其中3例為微浸潤癌(2.4%)。42例行淋巴結(jié)清掃，其中32例非浸潤性MCN均無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，10浸潤性癌中2例發(fā)生胰周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。術(shù)后隨訪1～160個(gè)月，中位隨訪時(shí)間為30個(gè)月，其中失訪12例。非浸潤性MCN術(shù)后2、5年生存率均為100%，MCN伴浸潤性癌術(shù)后2、5年生存率均為54.0%(圖3)。

圖3 非浸潤性和浸潤性MCN的生存率

討 論

長(zhǎng)海醫(yī)院2000年1月至2013年12月期間收治并確診胰腺囊性病變(pancreatic cystic lesions,PCLs)患者762例(不包括胰腺假性囊腫)，其中MCN 130例，占17.1%，包括125例術(shù)后病理診斷和5例FNA細(xì)胞或組織病理學(xué)診斷，與國外報(bào)道[9]相符。

MCN多發(fā)于女性，國外報(bào)道[3,10]女性占95%，女∶男約為20∶1；本研究為8.6∶1，男性患者比例略高于國外。國外[3,8]報(bào)道的MCN確診時(shí)年齡為14～95歲，平均在40～50歲之間；本研究患者的年齡為25～77歲，平均年齡48歲，發(fā)病高峰年齡40～55歲，與國外相符。但本研究發(fā)現(xiàn)男性MCN患者發(fā)病年齡較女性患者晚17年左右，這是否為我國MCN特征之一尚有待證實(shí)。國外報(bào)道[3,10-12]MCN絕大部分發(fā)生在胰體尾部(93%～97%)，病灶直徑1～36 cm，平均5～10 cm，大部分為分隔形成的多房結(jié)構(gòu)；本研究MCN主要發(fā)生在胰體尾部(88.8%)，病灶直徑1～20 cm，平均6.3 cm，大部分(68%)為多房，與國外相近。

本組MCN最常見癥狀為腹痛、腹脹及背痛，非特異性，與Crippa等[3]報(bào)道相同。發(fā)生肝功能損害者占23.2%，且均為輕度異常，這可能與MCN多發(fā)生在胰體尾部、較少壓迫膽管或侵犯肝臟有關(guān)。盡管MCN不與胰管相通，但腫瘤局部生長(zhǎng)產(chǎn)生的“占位效應(yīng)”亦可導(dǎo)致部分患者胰管擴(kuò)張和急性胰腺炎。本組患者發(fā)生比例分別為6.4%和3.3%，低于國外的報(bào)道[3]，且明顯低于胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤的發(fā)生率[13-14]。

單一影像學(xué)檢查往往難以對(duì)MCN做出正確診斷，通常要對(duì)多種影像學(xué)檢查結(jié)果綜合分析[15]，并結(jié)合臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查等多種資料作出判斷。本組125例MCN術(shù)前正確診斷率僅27.2%，誤診率17.6%，診斷為胰腺囊腺瘤(癌)或囊(實(shí))性占位占55.2%。EUS能較好地顯示囊腔內(nèi)結(jié)構(gòu)(如分隔、壁結(jié)節(jié)等)，并可經(jīng)FNA進(jìn)一步行細(xì)胞或組織病理學(xué)診斷和囊液分析，較其他影像學(xué)檢查具有更高的準(zhǔn)確率[16]。目前認(rèn)為，囊液CEA水平升高有助于MCN與SCN、PPs等病變進(jìn)行鑒別。Brugge等[17]以CEA>192 μg/L為界，鑒別黏液性及非黏液性胰腺囊性病變的敏感性和特異性分別為75%和84%；van der Waaij等[18]以CEA>800 μg/L為界，其特異性可達(dá)98%，但敏感性降低至48%。本研究15例行MCN的囊液分析，其中14例CEA>800 μg/L，表明囊液CEA檢測(cè)可能對(duì)MCN的診斷具有重要價(jià)值。

因?yàn)镮PMN具有更高的浸潤性癌發(fā)生率、術(shù)后復(fù)發(fā)率和多灶性病變的發(fā)生率，MCN和IPMN的鑒別對(duì)治療決策和術(shù)后隨訪具有重要意義[7,12]。由于OS是MCN的重要特征，是鑒別MCN和IPMN的最可靠方法[10]，因此，2006年仙臺(tái)共識(shí)[7]及2012年福岡共識(shí)[8]均提出將OS作為診斷MCN的必要條件。文獻(xiàn)[7,12]報(bào)道，在嚴(yán)格使用OS作為MCN診斷標(biāo)準(zhǔn)后，其浸潤性癌發(fā)生率為6%～36%。本組浸潤性癌的發(fā)生率為10.4%，非浸潤性MCN均無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而浸潤性癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較低(20%)，亦與國外一致[19]。國外[1,3,7-8]報(bào)道，非浸潤性MCN術(shù)后生存率達(dá)100%，MCN伴浸潤性癌根治術(shù)后2年生存率約67%，5年生存率約50%。本組非浸潤性MCN術(shù)后5年生存率為100%，浸潤性癌術(shù)后2、5年生存率均為54.0%。需要指出的是，本組3例MCN伴微浸潤癌術(shù)后隨訪6、38、48個(gè)月均無復(fù)發(fā)或死亡，表明MCN伴微浸潤癌患者預(yù)后較好，與Lewis等[20]報(bào)道的MCN伴微浸潤癌大多可經(jīng)手術(shù)而獲得根治的觀點(diǎn)一致。

總之，我國MCN最主要臨床特征為：(1)患者主要為中年女性，多發(fā)于胰腺體尾部，大部分為多房結(jié)構(gòu)，一般不與胰管相通；(2)腹痛為主要癥狀，黃疸及急性胰腺炎發(fā)作罕見，近1/3患者確診時(shí)無癥狀；(3)影像學(xué)檢查術(shù)前診斷較為困難；(4)手術(shù)治療效果好，非浸潤性MCN術(shù)后可獲得根治，浸潤性癌的預(yù)后仍好于胰腺導(dǎo)管腺癌。強(qiáng)化臨床醫(yī)師對(duì)MCN的認(rèn)識(shí)，提高術(shù)前診斷和浸潤程度判定的準(zhǔn)確率是影響MCN治療和預(yù)后的關(guān)鍵。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] Zamboni G, Fukishima N, Hruban RH, et al. Mucinous cystic neoplasms of the pancreas∥Bosman FT, Carneiro F, Hruban RH, et al. editers. WHO Health Organzation classification of tumors of the digestive system[M]. 4th ed. Lyon (France): IARC, 2010: 300-303.

[2] Kosmahl M, Pauser U, Peters K, et al. Cystic neoplasms of the pancreas and tumor-like lesions with cystic features: a review of 418 cases and a classification proposal[J]. Virchows Arch, 2004, 445(2):168-178.

[3] Crippa S, Salvia R, Warshaw AL, et al. Mucinous cystic neoplasm of the pancreas is not an aggressive entity: lessons from 163 resected patients[J]. Ann Surg, 2008, 247(4): 571-579.

[4] 呂純業(yè),胡先貴,張怡杰,等. 胰腺黏液性囊性腫瘤的診治[J]. 第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào), 2005, 26(8):856-858.

[5] 王單松,靳大勇,樓文暉,等. 胰腺黏液性囊性腫瘤診治體會(huì)[J]. 中國臨床醫(yī)學(xué), 2006, 13(1): 80-81.

[6] 胡驍,張順,郭衛(wèi)東,等. 胰腺黏液性囊腺瘤的診斷和外科治療[J]. 中華胰腺病雜志, 2009,9(4):244-246.

[7] Tanaka M, Chari S, adsay V, et al. International consensus guidelines for management of intraductal papillary mucinous neoplasms and mucinous cystic neoplasms of the pancreas[J]. Pancreatology, 2006, 6(1-2):17-32.

[8] Tanaka M, Fernández-del Castillo C, Adsay V, et al. International consensus guidelines 2012 for the management of IPMN and MCN of the pancreas[J]. Pancreatology, 2012, 12(3): 183-197.

[9] Brugge WR, Lauwers GY, Sahani D, et al. Cystic neoplasms of the pancreas[J]. N Engl J Med, 2004, 351(12):1218-1226.

[10] Goh BK, Tan YM, Chung YF, et al. A review of mucinous cystic neoplasms of the pancreas defined by ovarian-type stroma: clinicopathological features of 344 patients[J]. World J Surg, 2006, 30(12):2236-2245.

[11] Theruvath TP, Morgan KA, Adams DB. Mueinous cystic neoplasms of the panereas: how mueh preoperative evaluation is needed[J]. Am Surg, 2010, 76(8):812-817.

[12] Reddy RP, Smyrk TC, Zapiach M, et al. Pancreatic mucinous cystic neoplasm defined by ovarian stroma: demographics, clinical features, and prevalence of cancer[J]. Clin Gastroenterol Hepatol, 2004, 2(11):1026-1031.

[13] Crippa S, Fernandez-Del Castillo C, Salvia R, et al. Mucin-producing neoplasms of the pancreas: an analysis of distinguishing clinical and epidemiologic characteristics[J]. Clin Gastroenterol Hepatol, 2010, 8(2):213-219.

[14] 王雷, 夏天, 廖專, 等. 胰管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤361例的臨床特征[J]. 中華胰腺病學(xué)雜志, 2012, 12(6):371-374.

[15] Lee HJ, Kim MJ, Choi JY, et al. Relative accuracy of CT and MRI in the differentiation of benign from malignant pancreatic cystic lesions[J]. Clin Radiol, 2011, 66(4): 315-321.

[16] Scheiman JM. Management of cystic lesions of the pancreas[J]. J Gastrointest Surg, 2008,12(3):405-407.

[17] Brugge WR, Lewandrowski K, Lee-Lewandrowski E, et al. Diagnosis of pancreatic cystic neoplasms: a report of the cooperative pancreatic cyst study[J]. Gastroenterology, 2004, 126(5):1330-1336.

[18] van der Waaij LA,van Dullemen HM,Porte RJ.Cyst fluid analysis in the differential diagnosis of pancreatic cystic lesions:a pooled analysis[J].Gastrointest Endosc,2005,62(3):383-389.

[19] Fernandez-del Castillo C. Mucinous cystic neoplasms[J]. J Gastrointest Surg, 2008, 12(3):411-413.

[20] Lewis GH, Wang H, Bellizzi AM, et al. Prognosis of minimally invasive carcinoma arising in mucinous cystic neoplasms of the pancreas[J]. Am J Surg Pathol, 2013,37(4): 601-605.