張欽昌

[摘要] 目的 探討多排螺旋CT （MSCT） 檢查在急腹癥中的應(yīng)用價(jià)值。 方法 收集我院收治的80例急腹癥患者作為研究對(duì)象，利用飛利浦16排螺旋CT進(jìn)行掃描，然后在工作站再進(jìn)行處理，結(jié)合手術(shù)和病理結(jié)果進(jìn)行回顧性分析。 結(jié)果 80例患者通過(guò)多排螺旋CT檢查可確診76例，確診率達(dá)95%。4例患者因?yàn)闊o(wú)法避免的偽影干擾影響而漏診。 結(jié)論 MSCT在診斷急腹癥方面有著明顯的效果，具有準(zhǔn)確性高、無(wú)痛苦、快速的優(yōu)點(diǎn)，可為臨床提供更多診斷幫助。

[關(guān)鍵詞] 螺旋CT；急腹癥；診斷

[中圖分類號(hào)] R445.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2014）06-136-04

急腹癥是指腹腔內(nèi)、盆腔和腹膜后組織和臟器發(fā)生了急劇的病理變化，從而產(chǎn)生以腹部為主要癥狀和體征，同時(shí)伴有全身反應(yīng)的臨床綜合征[1]，起病急、病情重且進(jìn)展迅速，甚至?xí)＜盎颊叩纳?。因此需要盡早對(duì)其作出正確的診斷，并且立即進(jìn)行有效的治療，盡量避免及減輕患者身體損傷甚至死亡的可能。要對(duì)患者進(jìn)行正確的治療，必須依靠結(jié)合臨床病史資料以及相關(guān)的各種檢查手段。影像學(xué)檢查是一項(xiàng)重要的診斷方法，普通立位腹平片檢查和超聲檢查特異性不高，多排螺旋CT具有快速連續(xù)容積掃描的特點(diǎn)，一次掃描可以覆蓋全腹部，并且圖像分辨率高，為急腹癥的快速、準(zhǔn)確診斷提供可靠依據(jù)[2-3]。本研究將我院2010年1月～2013年12月收治的部分急腹癥患者采用飛利浦多排螺旋CT進(jìn)行掃描檢查，然后行回顧性分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集本院2010年1月～2013年12月80例急腹癥患者，最后經(jīng)手術(shù)、檢驗(yàn)和病理確診。其中男52例，女28例，年齡17～78歲，平均45.7歲。主要表現(xiàn)為不同程度的急性腹痛癥狀，部分患者還出現(xiàn)發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹脹、血尿、停止自肛門排氣排便等不同癥狀。

1.2 方法

利用荷蘭Phillip公司生產(chǎn)的Brilliance16排螺旋CT機(jī)，患者采用頭先進(jìn)仰臥位，掃描范圍為：上腹部自膈頂掃描至第3腰椎下緣，下腹部自第3腰椎上緣掃描至恥骨聯(lián)合平面，對(duì)全腹痛的患者，可以自膈頂掃描至恥骨聯(lián)合平面。掃描條件采用120kV，250mA，層厚5mm，層距5mm，懷疑血管性病變，加掃增強(qiáng)掃描，然后將所得圖像資料通過(guò)后處理工作站進(jìn)行各種重建，如容積再現(xiàn)（volume rendering，VR）、多平面重建（multiplanar reconstruction，MPR）、曲面重建（curved planar reconstruction，CPR）等，對(duì)病變的部位、范圍、形態(tài)、大小、梗阻程度及周圍情況進(jìn)行分析及診斷。所有CT圖像由2名高年資放射科診斷醫(yī)師閱片診斷，意見(jiàn)不同時(shí)由科室診斷小組共同討論得出最后結(jié)論。

2 結(jié)果

80例患者通過(guò)多排螺旋CT檢查可確診76例，確診率達(dá)95%，4例患者因?yàn)闊o(wú)法避免的偽影干擾影響而漏診，具體診斷為：外傷性實(shí)質(zhì)性臟器損傷7例：包括肝、脾、腎及腎上腺損傷，可為單個(gè)臟器或多個(gè)臟器損傷，CT表現(xiàn)為臟器外形增大，實(shí)質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)不同形狀、大小的高、低密度影，包膜下血腫表現(xiàn)為臟器外緣新月形高密度影，部分可見(jiàn)血性腹水。

膽囊結(jié)石伴膽囊炎、膽管結(jié)石并梗阻性黃疸共15例：膽囊結(jié)石并膽囊炎CT表現(xiàn)為膽囊增大或正常，膽囊壁增厚、模糊，因結(jié)石成分不同，膽囊內(nèi)可見(jiàn)高、中、低密度的結(jié)石，膽囊窩可見(jiàn)低密度積液（圖1）。膽管結(jié)石可分為肝外膽管結(jié)石和肝內(nèi)膽管結(jié)石，因位置不同可造成不同位置及不同程度的膽管擴(kuò)張，個(gè)別擴(kuò)張膽管內(nèi)可見(jiàn)散在因感染引起的積氣，個(gè)別患者出現(xiàn)肝膿腫。部分患者可因膽石癥引起膽源性胰腺炎，造成胰腺炎改變，所以可見(jiàn)膽囊炎、膽石及胰腺炎同時(shí)發(fā)生。

急性胰腺炎16例：根據(jù)病情輕重分為輕型胰腺炎（水腫型）和重癥胰腺炎 （出血壞死型）[4]。CT表現(xiàn)為胰腺局限性或彌漫性腫大，以胰腺體尾部腫大患者較多，因病情輕重不同，胰腺內(nèi)密度可表現(xiàn)為正?；虿煌潭葴p低，胰腺周圍脂肪間隙模糊，胰外液體滲出積聚于小網(wǎng)膜囊、腎前、腎周間隙（圖2），腎前筋膜增厚是胰腺炎的重要指征，胰腺新鮮出血可見(jiàn)胰腺內(nèi)有高密度灶。

泌尿系結(jié)石14例：CT表現(xiàn)為雙腎、輸尿管及膀胱內(nèi)不同位置的高密度結(jié)石，結(jié)石梗阻以上的輸尿管及腎擴(kuò)張、積水（圖3）。合并膀胱炎可見(jiàn)膀胱壁增厚、粗糙，合并輸尿管炎可見(jiàn)輸尿管壁增厚，輸尿管周圍可見(jiàn)炎癥滲出性改變，并發(fā)腎膿腫者，可見(jiàn)腎內(nèi)等低密度病灶，邊緣模糊，可見(jiàn)氣體影，增強(qiáng)掃描見(jiàn)環(huán)形強(qiáng)化，其內(nèi)密度無(wú)明顯強(qiáng)化。

胃腸道穿孔5例：大部分胃腸道穿孔可以通過(guò)腹平片觀察到膈下游離氣體。CT雖然很少作為胃腸道穿孔首選的診斷方法，但CT檢查能夠清晰顯示腹膜腔游離氣體，而且容易顯示少量囊泡狀孤立氣體，其診斷價(jià)值與膈下游離氣體同樣（圖4）。CT掃描不僅可以通過(guò)觀察腹腔內(nèi)游離氣體診斷胃腸道穿孔，而且可以根據(jù)穿孔位置周圍的滲出改變判斷穿孔位置，以及腹膜炎改變。

急性腸梗阻8例：腸梗阻約占急腹癥的 20%～30%，是常見(jiàn)的急腹癥之一。其按病因可分為機(jī)械性、動(dòng)力性和血運(yùn)性三類[5]。CT表現(xiàn)為梗阻近端腸管擴(kuò)張，腸道內(nèi)的大量積液、積氣，可見(jiàn)氣液平面征象。螺旋CT掃描不但可以根據(jù)擴(kuò)張的近端腸管，蔽塞、塌陷的遠(yuǎn)端腸管判斷腸梗阻位置，而且可以觀察梗阻部位的腸壁及腸外情況，對(duì)腸道病變的診斷提供依據(jù)。

急性闌尾炎5例：CT表現(xiàn)均為闌尾增粗，管腔擴(kuò)大，壁增厚、模糊，漿膜面模糊、周圍脂肪間隙浸潤(rùn)等蜂窩組織炎。

腹腔血管病變6例：其中腹主動(dòng)脈夾層2例，CT表現(xiàn)為腹主動(dòng)脈鈣化內(nèi)膜向管腔內(nèi)移位，增強(qiáng)掃描可見(jiàn)剝離內(nèi)膜呈線形負(fù)影，分隔真假腔，假腔小且密度較低。腹主動(dòng)脈瘤破裂出血4例，CT表現(xiàn)為腹主動(dòng)脈管徑局限性增寬，其周圍可見(jiàn)高密度血腫。

3 討論

急腹癥起病急，進(jìn)展快，病因多，變化多，診斷越早明確，對(duì)患者的治療方針的制定就越有價(jià)值。常見(jiàn)的急腹癥有由外傷引起的實(shí)質(zhì)性臟器損傷、膽囊結(jié)石伴膽囊炎、膽管結(jié)石并梗阻性黃疸、急性胰腺炎、泌尿系結(jié)石、胃腸道穿孔、急性腸梗阻、急性闌尾炎等，而腹腔血管性病變所致的急腹癥則相對(duì)少見(jiàn)但較嚴(yán)重。多數(shù)急腹癥因其本身病變具有的特征性，醫(yī)生雖然可以通過(guò)詢問(wèn)病史、體格檢查可以作出初步的診斷，但影像學(xué)對(duì)急腹癥的診斷上仍有重要價(jià)值。目前臨床上比較常用的影像學(xué)檢查方法有X線檢查、超聲檢查及CT。

對(duì)于胃腸道穿孔、腸梗阻的影像學(xué)診斷，立位腹部X線檢查簡(jiǎn)單易行，而且經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，可作為基層醫(yī)院的常規(guī)檢查。胃腸道穿孔主要是通過(guò)膈下游離氣體來(lái)作出診斷。但在膈下無(wú)氣體顯示的情況下，就會(huì)出現(xiàn)假陰性，如穿孔不大，大小網(wǎng)膜、鄰近臟器或食物殘?jiān)蓪⑿】锥氯?，就無(wú)氣體出現(xiàn)；或者穿孔時(shí)間不長(zhǎng)，腹腔內(nèi)游離氣體過(guò)少，X線檢查也會(huì)出現(xiàn)假陰性。研究已表明，腹腔內(nèi)50mL以下的氣體X線難以發(fā)現(xiàn)[6]。腹部超聲檢查容易受胃腸道內(nèi)的氣體、腹部相鄰骨骼的干擾而出現(xiàn)假陽(yáng)性或假陰性診斷。所以X線檢查、超聲對(duì)急腹癥的診斷具有一定的局限性[7]。而MSCT可以發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)比較局限的少量囊泡狀孤立氣體，還可以發(fā)現(xiàn)少量滲出液影（如圖4），是診斷胃腸道穿孔的關(guān)鍵征象[8]。而且對(duì)一些因生理原因或者是危重的不能站立的病人來(lái)說(shuō)，胃腸道穿孔、腸梗阻MSCT更優(yōu)于X線立位平片[9]。在泌尿系結(jié)石影像學(xué)診斷中，以往以尿路平片、B超為主，但容易受患者腹部情況的影響，而且很難直接看清周圍組織與結(jié)石的相關(guān)情況。而且陰性結(jié)石或其他因梗阻、積水等原因引起的不顯影情況會(huì)影響診斷結(jié)果泌尿系結(jié)石MSCT下表現(xiàn)為高密度影（圖3），即便是陰性結(jié)石，C T值也會(huì)大于100HU[10]對(duì)于腹腔內(nèi)各實(shí)性臟器的炎癥，MSCT不僅顯示臟器的增大，還能顯示臟器周圍的滲出液（圖1、2），有助于炎癥程度的診斷，優(yōu)于X線[11]。

多排螺旋CT的掃描檢查速度快，能夠在短時(shí)間內(nèi)實(shí)現(xiàn)大范圍的掃描，特別適合病情緊急危重的患者。通過(guò)快速掃描能夠獲得全部掃描野內(nèi)腹部器官組織結(jié)構(gòu)的病變信息，并且可以隨意重建各角度的圖像，可以多平面、多角度直觀地顯示病灶部位、范圍及鄰近組織受累情況，判斷病變與臨床表現(xiàn)的關(guān)系[12]。在本次研究結(jié)果中，80例患者經(jīng)多排螺旋CT掃描確診76例，診斷準(zhǔn)確率高達(dá)95%，對(duì)各種不同急腹癥的患者，CT表現(xiàn)具有各自的特征性，它不單清楚地顯示出急腹癥發(fā)生的正確位置和嚴(yán)重程度，并能做出準(zhǔn)確的損傷分型，大范圍的掃描也可以了解患者腹腔有無(wú)其他并發(fā)癥的發(fā)生[13]。在本次研究中，4例患者的漏診是因?yàn)閭€(gè)別重癥患者呼吸偽影干擾，實(shí)質(zhì)性臟器損傷的小血腫被偽影遮蓋而漏診，后來(lái)在再次復(fù)查CT檢查中發(fā)現(xiàn)。

綜上所述，多排螺旋CT具有快速容積掃描、無(wú)痛苦、成像速度快，圖像質(zhì)量高，敏感性及診斷準(zhǔn)確率高，對(duì)于腹腔臟器的診斷上有明顯優(yōu)勢(shì)，是其它檢查無(wú)法替代的，可以對(duì)急腹癥作出明確診斷，對(duì)臨床的治療方案提供提供可靠、客觀的影像學(xué)依據(jù)，具有臨床推廣價(jià)值。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 王保海.急腹癥多層螺旋CT一站式檢查及影像診斷[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2013，17（7）：1295-1296.

[2] 崔志軍，王建中，黃俊華，等.腹部多排螺旋CT重建技術(shù)在急腹癥診斷中的價(jià)值[J].吉林醫(yī)學(xué)，2013，34（2）：293.

[3] 黃云開(kāi)，曾怡群.多層螺旋CT掃描診斷急腹癥的分析[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2013，26（1）：69-70.

[4] 郭啟勇.實(shí)用放射學(xué)[M].第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：744-748.

[5] 王憲中，趙迎威，張茂福.急性腸梗阻死亡原因的臨床分析[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2013，15（3）：96.

[6] 丁琴妹.X線與CT在診斷胃腸道穿孔中的對(duì)比分析[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2011，21（3）：464-465.

[7] Mazzei MA，Guerrini S，Cioffi Squitieri N，et al.The role of US examination in the management of acute abdomen[J/OL].Crit Ultrasound J，2013 July 15. doi：10.1186/2036-702-5-S1-S6.

[8] 王小樂(lè).胃腸道穿孔的CT診斷及臨床應(yīng)用價(jià)值[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，19（13）：1647-1648.

[9] 湯小星，劉圣，陸錦貴，等.多排螺旋CT多種成像方式對(duì)胃腸源性急腹癥的診斷價(jià)值[J].江蘇醫(yī)藥，2013，39（7）：851-852.

[10] 高峰.螺旋CT在泌尿系結(jié)石診斷中的應(yīng)用[J].右江醫(yī)學(xué)，2012，40（1）：88-89.

[11] Reginelli A，Russo A，Iasiello F，et al. Role of diagnostic imaging in the diagnosis of acute appendicitis： a comparison between ultrasound and computed tomography[J].Recenti Prog Med，2013，104（11）：597-600.

[12] Bao J，Lopez JA，Huerta S.Acute abdominal pain and abnormal CT findings[J]. JAMA，2013，310（8）：848-849.

[13] 趙陽(yáng)，劉白鷺.多排螺旋CT及后處理在急腹癥患者中的診斷價(jià)值[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，33（18）： 2513-2514.

（收稿日期：2014-01-16）