陳曉正，陳曦，何健敏

(韶關(guān)市鐵路醫(yī)院內(nèi)二科，廣東韶關(guān)512023)

·循證醫(yī)學(xué)·

胰激肽原酶治療糖尿病腎病療效的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

陳曉正，陳曦，何健敏

(韶關(guān)市鐵路醫(yī)院內(nèi)二科，廣東韶關(guān)512023)

目的評(píng)價(jià)胰激肽原酶治療糖尿病腎病的療效。方法通過(guò)檢索近二十年P(guān)ubMed、Science Direct、EBSCO Host、EMbase、The Cochrane Library、中國(guó)學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)納入研究的方法學(xué)進(jìn)行評(píng)價(jià)。研究者對(duì)納入文獻(xiàn)的質(zhì)量進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)價(jià)和資料提取，使用Review manager 5.0軟件對(duì)符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的RCTs行系統(tǒng)評(píng)價(jià)。結(jié)果12個(gè)RCT共納入762例患者，其中治療組389例，對(duì)照組373例，系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，相比于血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、前列地爾，采用胰激肽原酶治療糖尿病腎病，更能顯著降低尿白蛋白排泄率，從而緩解糖尿病腎病的病理進(jìn)程。結(jié)論胰激肽原酶可顯著提升治療糖尿病腎病的療效，值得推廣。

胰激肽原酶；糖尿病腎病；尿白蛋白排泄率

糖尿病腎病(Diabetic nephropathy，DN)是糖尿病最常見的微血管并發(fā)癥之一，DN可累及腎小球、腎血管直至腎間質(zhì)，所致腎臟損害呈進(jìn)行性加重[1]，若不積極處理將迅速引發(fā)慢性腎功能衰竭，是糖尿病患者死亡的主要原因。據(jù)2008年的調(diào)查結(jié)果顯示，在20歲以上的成人中糖尿病的患病率為9.7%[2]。因此有效控制DN的發(fā)病和進(jìn)展是當(dāng)前內(nèi)分泌醫(yī)師所面臨的重要課題。目前DN的治療以控制血糖、血壓為基礎(chǔ)，緩解腎臟損傷，保護(hù)殘余腎功能，延緩腎臟病變進(jìn)程。但目前尚未見特效治療方式能逆轉(zhuǎn)DN所引起的腎功能損害[3]。DN主要病理改變特征為腎小球基底膜增厚、系膜細(xì)胞增生、腎小球毛細(xì)血管硬化等微血管病變，從而引起腎小球微循環(huán)障礙[4]，因此激肽系統(tǒng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(Renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS)在DN病理進(jìn)程中具有重要作用。胰激肽原酶(Kininogenase)通過(guò)激活激肽系統(tǒng)，擴(kuò)張腎小球動(dòng)脈壁和毛細(xì)血管，可顯著改善微循環(huán)[5]，使腎臟毛細(xì)血管功能得以恢復(fù)，從而抑制系膜細(xì)胞增殖、基底膜的增厚，延緩DN的進(jìn)展。隨著該藥逐漸應(yīng)用于臨床，產(chǎn)生一系列相關(guān)研究，對(duì)其具體療效產(chǎn)生了一定爭(zhēng)論，且缺少循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

系統(tǒng)評(píng)價(jià)作為循證醫(yī)學(xué)的最高級(jí)別依據(jù)，能夠有效整合多項(xiàng)相似研究成果，達(dá)到增大樣本總量、降低隨機(jī)誤差、避免假陰性或假陽(yáng)性結(jié)果的成效[6]，從而進(jìn)一步精確主要效應(yīng)結(jié)果，對(duì)于臨床工作具有重要指導(dǎo)意義。本文將參照Cochrane體系，對(duì)胰激肽原酶應(yīng)用于DN的療效進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，以期進(jìn)一步明確其具體差異性。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索系統(tǒng)評(píng)價(jià)作為對(duì)文獻(xiàn)的二次評(píng)價(jià)，其檢索不夠全面則可造成數(shù)據(jù)偏倚、語(yǔ)種偏倚、查找偏倚等結(jié)果[7]。本研究經(jīng)由兩名研究員進(jìn)行文獻(xiàn)檢索、評(píng)估、篩選、資料提取，然后交叉核對(duì)，如有分歧則協(xié)商解決，若難以達(dá)成一致，則與第三方商討決定。為提高檢索覆蓋率，對(duì)于局部篇幅不全面的文獻(xiàn)輔以手工檢索、請(qǐng)求原文傳遞、文本追溯等方式。檢索策略：①檢索英文數(shù)據(jù)庫(kù)：PubMed、Science Direct、EBSCO Host、EMbase、The Cochrane Library；中文數(shù)據(jù)庫(kù)：中國(guó)學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)(CECDB)、維普中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CQVIP)；②檢索年限：1993年01月01日至2013年01月01日；③檢索關(guān)鍵詞：英文為“Diabetic nephropathy”、“Kininogenase”；中文為“胰激肽原酶”、“胰激肽原酶”；以“Randomized quasi-randomized controlled trials”或“隨機(jī)分組對(duì)照試驗(yàn)”縮小檢索范圍；所有關(guān)鍵詞之間以“And”或“和”連接；④檢索對(duì)象限定為“Adult”或“成年”。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)①以論著形式發(fā)表，治療DN的隨機(jī)分組對(duì)照臨床試驗(yàn)(RCT)；②治療組使用胰激肽原酶，對(duì)照組為血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(AngiotensinⅡreceptor antagonist，ARB)、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(Angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEI)、前列地爾；③對(duì)DN的診斷標(biāo)準(zhǔn)相同[8]；④治療組和對(duì)照組的樣本量明確；⑤論文明確注明了發(fā)表的時(shí)間、地點(diǎn)；⑥論文的研究類型、研究方法、研究人群均相同。

1.3 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)①排除“綜述”、“述評(píng)”、“非隨機(jī)分組的對(duì)照研究”、“會(huì)議報(bào)道”、“短篇病例報(bào)道”等論文；②根據(jù)改良版Jadad量表，排除低質(zhì)量文獻(xiàn)(Jadad≤2)；③排除僅有摘要而無(wú)全文、內(nèi)含信息量過(guò)少的文獻(xiàn)；④排除未明確注明發(fā)表地點(diǎn)、作者單位、研究方向的文獻(xiàn)；⑤排除未明確交代隨訪及療程時(shí)間的文獻(xiàn)；⑥排除治療組病例數(shù)偏低(n≤10)的報(bào)道；⑦排除涵蓋以下患者的研究報(bào)道：終末期腎衰竭、急性腎損傷、糖尿病以外其他原因所致慢性腎損傷、合并嚴(yán)重肝臟疾患、合并嚴(yán)重凝血功能障礙、惡性腫瘤。

1.4 質(zhì)量評(píng)定根據(jù)Cochrane Handbook for Systematic Reviews評(píng)價(jià)手冊(cè)推薦的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[9]對(duì)納入RCTs的質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，具體內(nèi)容包括：①采用何種隨機(jī)分配方法，方法是否得當(dāng)；②是否采用盲法，對(duì)哪些患者實(shí)施了盲法；③是否進(jìn)行分配隱藏；④是否存在數(shù)據(jù)缺失及失訪，是否采用意向性分析(ITT)原則處理；⑤結(jié)論數(shù)據(jù)的完整性及檢驗(yàn)數(shù)據(jù)的穩(wěn)健性；⑥結(jié)局指標(biāo)的基線情況是否可比；⑦是否選擇性報(bào)告研究結(jié)果。若完全滿足上述7項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，說(shuō)明該RCT存在偏倚的風(fēng)險(xiǎn)較小，評(píng)為A級(jí)；滿足3～6項(xiàng)上述標(biāo)準(zhǔn)說(shuō)明發(fā)生偏倚的風(fēng)險(xiǎn)為中度，評(píng)為B級(jí)；滿足質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)低于2項(xiàng)說(shuō)明發(fā)生偏倚的風(fēng)險(xiǎn)較高，評(píng)為C級(jí)。

1.5 資料提取篩選、核實(shí)所有RCTs后提取下述指標(biāo)：①文獻(xiàn)題目、第一作者、發(fā)表年限等基本資料；②研究設(shè)計(jì)、方法學(xué)質(zhì)量指標(biāo)；③研究對(duì)象的基線情況；④失訪人數(shù)、失訪處理；⑤相關(guān)干預(yù)措施、隨訪時(shí)限、結(jié)局指標(biāo)；⑥連續(xù)性指標(biāo)的均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差，二分類指標(biāo)的百分比。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法將數(shù)據(jù)提取后經(jīng)進(jìn)一步核對(duì)整理，使用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Review Manager 5.0軟件進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)。首先采用χ2檢驗(yàn)測(cè)算各組研究的異質(zhì)性，若各研究間不具有異質(zhì)性(P＞0.10，I2＜50%)，則采用PetoMantel-Haenszel固定效應(yīng)模型；若異質(zhì)性顯著(P≤0.10，I2≥50%)，則采用Dersimonian-Laird隨機(jī)效應(yīng)模型去除異質(zhì)性，并探尋異質(zhì)性原因。若P＜0.10且無(wú)法判斷異質(zhì)性來(lái)源導(dǎo)致無(wú)法合并，則采用描述性分析，必要時(shí)行亞組分析，乃至于最終放棄系統(tǒng)評(píng)價(jià)。采用相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)及其95%可信區(qū)間(95%CI)表示二分類資料；采用權(quán)重均數(shù)差值(WMD)及其95%CI表示單位相同的連續(xù)變量資料；采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差值(SMD)及其95%CI表示單位不同的連續(xù)變量資料。根據(jù)整合后的結(jié)果繪制森林圖，以顯示各項(xiàng)研究結(jié)論及其特征。以二分類資料RR對(duì)數(shù)值(LogRR)為橫坐標(biāo)，以RR對(duì)數(shù)值標(biāo)準(zhǔn)誤的倒數(shù)1/SE(LogRR)為縱坐標(biāo)繪制漏斗圖，使用Stata 11.0軟件的Egger線性回歸模型檢驗(yàn)漏斗圖的散點(diǎn)分布是否對(duì)稱，從而評(píng)估結(jié)果是否存在偏倚。再采用失效安全數(shù)進(jìn)一步驗(yàn)證是否存在發(fā)表偏倚，并對(duì)結(jié)果進(jìn)行穩(wěn)定性分析。

2 結(jié)果

2.1 納入研究的流程依照上述檢索策略，本文初檢得到相關(guān)文獻(xiàn)179篇，其中137篇外文文獻(xiàn)，42篇中文文獻(xiàn)；按照文獻(xiàn)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)剔除其來(lái)源及質(zhì)量低劣、創(chuàng)新性欠缺的文獻(xiàn)，納入112篇文獻(xiàn)；再經(jīng)由閱讀摘要初步篩除描述性研究及病例對(duì)照設(shè)計(jì)納入37篇文獻(xiàn)；最后通過(guò)閱讀全文以全面評(píng)價(jià)RCTs質(zhì)量，再度篩除其中非隨機(jī)對(duì)照、欠缺明確對(duì)照組的文獻(xiàn)，最終納入12篇文獻(xiàn)作為本次系統(tǒng)評(píng)價(jià)的RCT[10-21]，其中外文文獻(xiàn)10篇、中文文獻(xiàn)2篇。文獻(xiàn)檢索與篩選納入流程見圖1，RCTs明細(xì)情況詳見表1。

圖1 文獻(xiàn)檢索與篩選納入流程

2.2 納入研究的基本特征經(jīng)由方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)，本次納入12篇RCT，有6篇[10-11,13-14,17,19]提及ITT分析，有4篇[12,15,17-18]詳細(xì)描述了分配隱匿、隨機(jī)分組的方法和過(guò)程，結(jié)局評(píng)價(jià)指標(biāo)存在一定變異性。但整體可信度尚可(依從性、基線相似性較好)，研究方法基本相似，治療組和對(duì)照組之間基線可比(P＞0.05)，方法學(xué)質(zhì)量為中等，文獻(xiàn)最終質(zhì)量評(píng)分均為B級(jí)，具體評(píng)價(jià)指標(biāo)和結(jié)果見表2。再根據(jù)Cochrane協(xié)助網(wǎng)推薦的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估法則衡量所納入的RCT，可見12篇文獻(xiàn)均存在不同程度的偏倚，詳見圖2、圖3。

2.3 納入研究的基本內(nèi)容納入12篇RCT中治療組與對(duì)照組的患者在年齡、既往史、收縮壓等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。均就兩組患者經(jīng)治療后尿白蛋白排泄率(Urinary albumin excretion rates，UAER)進(jìn)行了比較：①6篇RCT[10-12,15,17,20]以ARB為對(duì)照組；②3篇RCT[14,16,21]以ACEI為對(duì)照組；③3篇RCT[13,18-19]以前列地爾為對(duì)照組。

圖2 12篇RCT的研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)百分圖

表1 納入研究的一般情況

表1 納入研究的一般情況

表2 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)

圖3 12篇RCT的研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)總結(jié)圖

2.3.1 胰激肽原酶與ARB的療效比較6篇RCT[10-12,15,17,20]對(duì)兩組患者經(jīng)治療后UAER含量進(jìn)行了報(bào)道。系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，納入的研究不存在異質(zhì)性(P=0.94，I2=0%)，遂使用固定效應(yīng)模型進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，合并效應(yīng)值RR為-16.98，95%CI∈(-32.60，-1.37)，結(jié)果顯示兩組患者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即相比ARB治療，使用胰激肽原酶可顯著降低DN患者UAER含量，從而緩解癥狀、延緩病情進(jìn)展。對(duì)其漏斗圖分析結(jié)果顯示：除一點(diǎn)外，其余各點(diǎn)基本呈倒置漏斗狀分布，表明發(fā)表偏倚較小，進(jìn)一步說(shuō)明本次系統(tǒng)評(píng)價(jià)受發(fā)表偏倚的影響較小，結(jié)論可靠，見圖4、圖5。

圖4 森林圖[P=0.94、I2=0%、RR=-16.98、95%CI∈(-32.60,-1.37)]

圖5 漏斗圖

根據(jù)公式N=K[(Z2-1.6452)]/1.645 2計(jì)算本研究的失效安全數(shù)，P取0.05水平，其中K表示需要合并的研究個(gè)數(shù)，Z表示合并效應(yīng)統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)的Z值，其結(jié)果為4.33。表明尚需要4篇以上的陰性研究結(jié)果加入才能逆轉(zhuǎn)本次研究的結(jié)果，進(jìn)一步說(shuō)明了本次研究存在發(fā)表偏倚的可能性尚可，對(duì)研究結(jié)果的影響較小。再將合并研究的隨機(jī)效應(yīng)模型及固定效應(yīng)模型互換，并未發(fā)現(xiàn)不同效應(yīng)模型的結(jié)果發(fā)生逆轉(zhuǎn)，表明本次系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果穩(wěn)定性良好。

2.3.2 胰激肽原酶與ACEI的療效比較3篇RCT[14,16,21]對(duì)兩組患者經(jīng)治療后UAER含量進(jìn)行了報(bào)道。系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，納入的研究不存在異質(zhì)性(P= 0.16，I2=46%)，遂使用固定效應(yīng)模型進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，合并效應(yīng)值RR為-44.99，95%CI∈(-70.00，-19.98)，結(jié)果顯示兩組患者的差異具有統(tǒng)計(jì)意義，即相比ACEI治療，使用胰激肽原酶可顯著降低DN患者UAER含量，從而緩解癥狀、延緩病情進(jìn)展。對(duì)其漏斗圖分析結(jié)果顯示：各點(diǎn)基本呈倒置漏斗狀分布，表明發(fā)表偏倚較小，進(jìn)一步說(shuō)明本次系統(tǒng)評(píng)價(jià)受發(fā)表偏倚的影響較小，結(jié)論可靠，見圖6、圖7。

圖6 森林圖[P=0.16、I2=46%、RR=-44.99、95%CI∈(-70.00,-19.98)]

圖7 漏斗圖

根據(jù)公式N=K[(Z2-1.6452)]/1.6452計(jì)算本研究的失效安全數(shù)，P取0.05水平，其中K表示需要合并的研究個(gè)數(shù)，Z表示合并效應(yīng)統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)的Z值，其結(jié)果為6.97。表明需要近7篇陰性研究結(jié)果加入才能逆轉(zhuǎn)本次研究的結(jié)果，進(jìn)一步說(shuō)明了本次研究存在發(fā)表偏倚的可能性尚可，對(duì)研究結(jié)果的影響較小。再將合并研究的隨機(jī)效應(yīng)模型及固定效應(yīng)模型互換，并未發(fā)現(xiàn)不同效應(yīng)模型的結(jié)果發(fā)生逆轉(zhuǎn)，表明本次系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果穩(wěn)定性良好。

2.3.3 胰激肽原酶與前列地爾的療效比較3篇RCT[13,18-19]對(duì)兩組患者經(jīng)治療后UAER含量進(jìn)行了報(bào)道。系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，納入的研究不存在異質(zhì)性(P= 0.74，I2=0%)，遂使用固定效應(yīng)模型進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，合并效應(yīng)值RR為-16.97，95%CI∈(-34.45，0.51)，結(jié)果顯示兩組患者的差異具有統(tǒng)計(jì)意義，即相比前列地爾治療，使用胰激肽原酶可顯著降低DN患者UAER含量，從而緩解癥狀、延緩病情進(jìn)展。對(duì)其漏斗圖分析結(jié)果顯示：各點(diǎn)基本呈倒置漏斗狀分布，表明發(fā)表偏倚較小，進(jìn)一步說(shuō)明本次系統(tǒng)評(píng)價(jià)受發(fā)表偏倚的影響較小，結(jié)論可靠，見圖8、圖9。

圖8 森林圖[P=0.74、I2=0%、RR=-16.97、95%CI∈(-34.45,0.51)]

圖9 漏斗圖

根據(jù)公式N=K[(Z2-1.6452)]/1.645 2計(jì)算本研究的失效安全數(shù)，P取0.05水平，其中K表示需要合并的研究個(gè)數(shù)，Z表示合并效應(yīng)統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)的Z值，其結(jié)果為2.69。表明需要至少2篇陰性研究結(jié)果加入才能逆轉(zhuǎn)本次研究的結(jié)果，進(jìn)一步說(shuō)明了本次研究存在發(fā)表偏倚的可能性尚可，對(duì)研究結(jié)果的影響較小。再將合并研究的隨機(jī)效應(yīng)模型及固定效應(yīng)模型互換，并未發(fā)現(xiàn)不同效應(yīng)模型的結(jié)果發(fā)生逆轉(zhuǎn)，表明本次系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果穩(wěn)定性良好。

2.3.4 納入研究中發(fā)生不良反應(yīng)的報(bào)道2篇RCT[13,17]報(bào)道患者出現(xiàn)肝功能損傷：其中Lei等[13]為3例(治療組1例+對(duì)照組2例)、Pó?niak等[17]為5例患者(治療組3例+對(duì)照組2例)；Vío等[19]報(bào)道治療組3例患者出現(xiàn)乏力、頭昏癥狀，對(duì)照組1例患者并發(fā)腰骶部疼痛；Yu等[20]報(bào)道治療組1例患者出現(xiàn)牙齦出血、1例患者引起頑固性高磷血癥伴甲狀旁腺素異常，具體機(jī)理有待進(jìn)一步探討。

3 討論

胰激肽原酶是從豬胰腺組織中提取具有舒張血管作用的循環(huán)系統(tǒng)酶，在體內(nèi)作用于激肽原釋放出激肽，從而產(chǎn)生相應(yīng)藥理作用：①舒張微小動(dòng)脈和毛細(xì)血管，改善微循環(huán)[22]；②激活磷酸脂酶A2，促使腎髓質(zhì)分泌前列腺素E2[22]，抑制氧化應(yīng)激[14]，增加血流量；③促進(jìn)前列環(huán)素(PGI2)分泌，抑制血栓素(TXA2)生成，避免血小板過(guò)度聚集[23]，降低血黏度，預(yù)防血栓形成，避免加重腎臟微循環(huán)損害。

本研究通過(guò)綜合既往文獻(xiàn)對(duì)胰激肽原酶治療DN的療效做了進(jìn)一步分析，基于本文納入的12篇RCT，其結(jié)果為：①采用胰激肽原酶治療DN，較ARB可顯著降低患者UAER含量；②采用胰激肽原酶治療DN，較ACEI可顯著降低患者UAER含量；③采用胰激肽原酶治療DN，較前列地爾可顯著降低患者UAER含量。分析其原因可能為：①胰激肽原酶通過(guò)擴(kuò)張腎臟出球小動(dòng)脈改善局部循環(huán)血流[15]，降低出入球小動(dòng)脈之間的壓力差，緩解腎小球內(nèi)壓[19]，從而顯著降低腎小球基底膜通透性[17]，減緩腎小球的損害；②胰激肽原酶通過(guò)降低TXA2/PGI2比例，從而阻斷TXA2-血栓形成-TXA2的惡性循環(huán)鏈條，糾正腎臟的微循環(huán)失衡[21]。

基于本文納入的12篇RCT，其局限性為：①根據(jù)改良版Jadad量表，1篇納入的RCT[21]質(zhì)量相對(duì)欠佳，6篇RCT[10-11,13-14,17,19]提及ITT分析，4篇RCT[12,15,17-18]詳細(xì)描述了分配隱匿。由于本研究療程長(zhǎng)、涉及長(zhǎng)期隨訪，難以做到患者及干預(yù)者的雙盲，故納入RCT均為評(píng)價(jià)者單盲。綜合上述因素，系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果可能存在少許選擇&測(cè)量偏移；②納入研究的樣本量相對(duì)較少，12篇RCT共納入762例患者，故代表性相對(duì)較差，致系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果的推廣受到限制；③未進(jìn)行費(fèi)用-效益分析；④納入RCT缺少對(duì)DN患者遠(yuǎn)期預(yù)后進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪；⑤納入RCT并未就胰激肽原酶與其他藥物聯(lián)合治療DN的療效做深入分析，而通過(guò)本次研究證實(shí)，胰激肽原酶與ARB類藥物聯(lián)用具有良好的互補(bǔ)性，其聯(lián)用與單藥的療效對(duì)比需要在今后研究中進(jìn)一步完善。

系統(tǒng)評(píng)價(jià)能克服單個(gè)RCT研究樣本量偏小、結(jié)果變異大等缺陷，在資料一致性的前提下，通過(guò)綜合同類研究，應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)對(duì)大量單項(xiàng)研究結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，評(píng)價(jià)其合并效應(yīng)量，使結(jié)果更客觀，從而得出全面、量化的理論依據(jù)。但系統(tǒng)評(píng)價(jià)并非真正意義的療效試驗(yàn)性研究，不能取代大規(guī)模、多中心的隨機(jī)分組對(duì)照試驗(yàn)，只是對(duì)現(xiàn)有RCTs的系統(tǒng)整合、定量分析的結(jié)果，隨著新的研究證據(jù)出現(xiàn)，其結(jié)論必然不斷加以更新。再者，限于作者自身循證醫(yī)學(xué)水平有限，文獻(xiàn)檢索及篩選的全面精確性尚有所欠缺，故而在后續(xù)研究中應(yīng)繼續(xù)追蹤國(guó)內(nèi)外相關(guān)的臨床研究，嚴(yán)格遵守循證醫(yī)學(xué)的理論，使研究結(jié)果更加客觀可靠，以期進(jìn)一步指導(dǎo)臨床。

綜上所述，受納入RCTs所限，本次系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)論尚需更多高質(zhì)量研究以進(jìn)一步充分驗(yàn)證其預(yù)后，但胰激肽原酶治療DN的療效顯著，得到充分肯定，值得廣泛推廣。

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Clinical efficacy of Kininogenase in the treatment of diabetic nephropathy:a systematic evaluation.

CHEN Xiao-zheng,CHEN Xi,HE Jian-min.Department of Internal Medicine,Shaoguan Railway Hospital,Shaoguan 512023, Guangdong,CHINA

ObjectiveTo evaluate the clinical efficacy of Kininogenase in the treatment of diabetic nephropathy.MethodsThe methodology were evaluated based on references in the recent 20 years from PubMed,Science Direct,EBSCO Host,EMBASE,The Cochrane Library,CNKI,CECDB CQVIP.The researchers performed rigorous evaluation on the quality of the included studies and extracted data.The Review Manager 5.0 Software was used to evaluate the qualified randomized controlled trials(RCTs).ResultsTwelve RCTs were included,involving 762 patients(389 cases of the treatment group and 373 cases of the control group).Compared to angiotensinⅡreceptor antagonist(ARB),angiotensin converting enzyme inhibitors(ACEI),alprostadil,kininogenase can significantly reduce the urinary albumin excretion rate in the treatment of diabetic nephropathy,thus alleviating the pathological process of diabetic nephropathy.ConclusionKininogenase has significant curative effect in the treatment of diabetic nephropathy and is worthy of promotion.

Kininogenase;Diabetic nephropathy;Urinary albumin excretion rate

R587.2

A

1003—6350（2014）01—0119—07

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.01.0047

2013-06-02)

陳曉正。E-mail：gdsgcxz@163.com