孫超，楊業(yè)林，管國平，朱超，王斌

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬附屬江寧醫(yī)院骨科，江蘇南京210008)

·臨床經(jīng)驗·

Stryker鎖定鋼板治療C型股骨遠端骨折療效分析

孫超，楊業(yè)林，管國平，朱超，王斌

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬附屬江寧醫(yī)院骨科，江蘇南京210008)

目的探討Stryker鎖定鋼板治療C型股骨遠端骨折的臨床療效。方法對2009年10月到2011年9月收治的19例C型股骨遠端骨折患者均采用了股骨遠端鎖定鋼板內(nèi)固定治療，其中男性12例，女性7例；年齡24～58歲。按AO分類：C1型關(guān)節(jié)內(nèi)骨折10例，C2型6例，C3型3例。結(jié)果18例患者獲隨訪，隨訪時間8～24個月。參照Karlstrom制定的膝關(guān)節(jié)功能評定標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)11例，良5例，中2例，優(yōu)良率達88.9%。結(jié)論Stryker鎖定鋼板內(nèi)固定是治療C型股骨遠端骨折的一種有效的方法，具有創(chuàng)傷小、固定可靠、愈合率高的特點，且螺釘方向具有可調(diào)性，避免鋼板位置放置不當(dāng)螺釘進入關(guān)節(jié)腔的可能，是目前治療股骨遠端骨折較好的一種方法。

鎖定鋼板；內(nèi)固定；股骨遠端骨折

股骨遠端骨折大多數(shù)是因高速撞傷或高處墜落所致，一般涉及關(guān)節(jié)面損傷，并發(fā)癥多，致殘率高，是目前較為困難的骨折之一[1-2]。其手術(shù)的目的主要是重建關(guān)節(jié)面解剖結(jié)構(gòu)、恢復(fù)旋轉(zhuǎn)和軸線及術(shù)后早期功能鍛煉[3-5]。目前其治療方法很多，但無一種方法能夠解決所有問題，且手術(shù)治療后長期隨訪的效果評價如何尚不充分。本科自2009年10月到2011年9月，采用Stryker鎖定鋼板內(nèi)固定法治療股骨遠端骨折19例，取得了較為滿意的臨床療效，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究獲得南京江寧醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，并符合倫理學(xué)要求。研究對象為2009年10月至2011年9月在本院門診就診的復(fù)雜性股骨遠端骨折患者19例，男性12例，女性7例；年齡24～58歲。交通傷16例，墜落傷3例。閉合性骨折14例，開放性骨折5例。按AO分類，C型關(guān)節(jié)內(nèi)骨折19例，其中C1型10例，C2型6例，C3型3例。合并傷：上肢骨折2例，下肢骨折3例，鎖骨骨折2例，顱腦損傷3例，合并血管神經(jīng)損傷2例，半月板損傷前交叉損傷2例，副韌帶損傷6例。

1.2 手術(shù)時機開放性骨折和合并神經(jīng)血管損傷病例均行急診手術(shù)，其他閉合骨折5～7 d后手術(shù)。住院時間10～90 d，平均18 d。

1.3 手術(shù)方法行硬膜外或全身麻醉，取仰臥位。膝關(guān)節(jié)前外側(cè)小切口，將髕骨翻向內(nèi)側(cè)，屈位探查膝關(guān)節(jié)，顯露股骨下端、髁部，術(shù)中在充分顯露股骨髁的同時盡量減少骨膜及軟組織剝離。對于粉碎性骨折，可用克氏針或松質(zhì)骨螺絲釘先予對合固定。在對齊關(guān)節(jié)面后，暫時行克氏針固定。選擇股骨遠端鎖定鋼板(Stryker公司)插入導(dǎo)向手柄，自骨膜及股外側(cè)肌間插入(此類鋼板采用微創(chuàng)接骨板的原理可減少骨膜及軟組織剝離，有利于術(shù)后骨折愈合)。鋼板近關(guān)節(jié)端用松質(zhì)骨螺釘、骨干部用質(zhì)骨螺釘固定。所有螺釘?shù)奈恢靡獪?zhǔn)確，以確保鋼板與骨面緊密接合。對較大的骨缺損取自體髂骨植骨。對于合并交叉韌帶損傷及側(cè)副韌帶損傷者，用肌腱和錨釘作修復(fù)固定處理。術(shù)后放置負壓引流管并給予石膏固定，24～48 h拔除引管，無韌帶損傷者3 d后去除石膏。做輕活動膝關(guān)節(jié)，有韌帶損傷者2周后使用CPM機進行膝節(jié)功能鍛煉。12周后可根據(jù)X線片情況，來決定負重活動。骨折愈合平均時間為4個月。完全負重時間4個月。

1.4 膝關(guān)節(jié)功能評定對膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況及主觀滿意度進行評估，包括功能、疼痛、活動度、肌力、穩(wěn)定性等方面。按Karlstrom功能評定標(biāo)準(zhǔn)[6]評估膝關(guān)節(jié)功能，見表1。

表1 Karlstrom膝關(guān)節(jié)功能評定

1.5 術(shù)后處理術(shù)后均常規(guī)預(yù)防感染、換藥治療。術(shù)后第1天行踝關(guān)節(jié)主動屈伸及股四頭肌舒縮鍛煉，術(shù)后24～48 h拔除引流管。拔出引流管后即開始CPM(持續(xù)關(guān)節(jié)被動活動)功能鍛煉，合并韌帶損傷者2周后再使用CPM鍛煉，術(shù)后根據(jù)復(fù)查X線片顯示痂形成情況決定患者部分或完全負重，一般12周后如無其他合并癥可完全負重練習(xí)。

1.6 術(shù)后評估隨訪8～24個月，平均12個月。在術(shù)后第1年內(nèi)，每3個月隨訪1次，以后每6個月隨訪1次。每次隨訪時均拍攝正、側(cè)位X線片。統(tǒng)計手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨折愈合時間、并發(fā)癥及膝關(guān)節(jié)功能。在隨訪期間，參照Karlstrom膝關(guān)節(jié)功能評定標(biāo)準(zhǔn)[6]，對膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況及主觀滿意度進行評估。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪8～24個月，平均12個月，骨折均愈合(平均愈合時間為4個月)，膝關(guān)節(jié)屈曲角度80°～l30°，無感染、骨不愈合及膝關(guān)節(jié)僵直等并發(fā)癥。手術(shù)時間平均為125 min，手術(shù)中出血量平均200 ml。有17例功能恢復(fù)可。1例由于術(shù)后患者功能鍛煉害怕疼痛而未及時進行、術(shù)后石膏外固定時間較長等原因造成關(guān)節(jié)強直而進行二次關(guān)節(jié)松解術(shù)，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)差，并出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)外翻畸形(外翻約16°)。本研究中有15例患者術(shù)中取自體髂骨植骨，都達到了良好的愈合，未植骨的3例患者骨折愈合時間相對較長，平均約6個月。所有患者無螺釘斷裂、內(nèi)固定松動。圖1列舉了1例女性股骨遠端骨折患者術(shù)前術(shù)后X線片變化，術(shù)后X線片顯示鎖定鋼板內(nèi)固定后骨折對位對線滿意。

圖1 某32歲女患者術(shù)前術(shù)后比較

本組19例患者中有18例患者獲得隨訪，最長24個月，最短8個月。術(shù)后X線片示Stryker鎖定鋼板固定理想，骨折對位、對線良好。X線片顯示100%愈合。參照Karlstrom膝關(guān)節(jié)功能評定標(biāo)準(zhǔn)[6]，本組優(yōu)11例，占61.1%，良5例，占27.8%，中2例(分別合并同側(cè)脛腓骨骨折和內(nèi)側(cè)副韌帶損傷)，見表2。

表2 三組患者相關(guān)指標(biāo)數(shù)值

3 討論

3.1 股骨遠端骨折手術(shù)治療的必要性股骨遠端由于髓腔大、皮質(zhì)薄，骨折易呈粉碎狀，尤其骨質(zhì)疏松者，易造成骨質(zhì)被壓縮，導(dǎo)致骨缺損，給治療帶來極大的難度。尤以C型骨折處理更為復(fù)雜，易致畸形愈合、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。處理此類骨折，關(guān)鍵是選好內(nèi)固定方式。采用可靠穩(wěn)妥的固定，便于早期功能鍛煉，降低骨不愈合率及感染率，最大限度減少并發(fā)癥是治療的關(guān)鍵所在[7]。目前觀點認為，除非嵌頓的無移位關(guān)節(jié)外股骨遠端骨折或不能耐受手術(shù)的患者外，都應(yīng)采取手術(shù)治療。手術(shù)的目的是：關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位，糾正旋轉(zhuǎn)移位恢復(fù)力線，將股骨髁穩(wěn)定地固定在股骨干上，最大限度保留骨折部位的血運，早期康復(fù)[7-8]。

3.2 股骨遠端骨折內(nèi)固定的選擇設(shè)計合理的內(nèi)固定應(yīng)既符合骨折部位固定的生物力學(xué)要求，又能在骨折愈合過程中允許骨折面相互靠攏，保持骨折部位的穩(wěn)定性[9]。用于股骨遠端骨折的內(nèi)固定目前主要選擇鎖定鋼板，它模仿了股骨弧形形狀，可以更好地附著于股骨外髁，其上多個松質(zhì)骨螺釘可以形成多點固定，有著良好的附著和固定效果。此類鋼板釘板之間存在咬合螺紋，釘與鋼板孔洞邊上的螺紋咬合，形成一個整體，固定后骨折遠端的負重力、扭曲力隨螺釘應(yīng)力分散，有利于促進骨折的愈合。因此股骨鎖定鋼板是股骨遠端尤其是復(fù)雜骨折理想的內(nèi)固定物[10]。

3.3 本組Stryker鎖定鋼板治療C型股骨遠端骨折臨床療效股骨遠端骨折中尤以C型骨折手術(shù)效果最差，主要考慮C型骨折的骨折線直接破壞關(guān)節(jié)面和干骺端，同時破壞了股骨遠端的負重力線，即使行手術(shù)內(nèi)固定治療，也往往難以恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整及正常的負重力線。從而導(dǎo)致術(shù)后骨關(guān)節(jié)炎及關(guān)節(jié)畸形。Stryker股骨遠端鎖定鋼板與股骨遠端的解剖形態(tài)較為匹配，且前后錯落排列有5個松質(zhì)骨螺釘孔，能在髁部形成多點固定和側(cè)方拉力，對C型骨折的遠端固定尤為適合。此外，這種類型鎖釘螺紋深，抓持力較大且螺釘方向具有可調(diào)性，術(shù)中通過透視調(diào)整螺釘進釘方向，避免鋼板位置放置不當(dāng)螺釘進入關(guān)節(jié)腔的可能，這一點優(yōu)于傳統(tǒng)的LISS鋼板。納入本研究的19例C型股骨遠端骨折均采用Stryker股骨遠端鎖定鋼板固定，根據(jù)Karlstrom膝關(guān)節(jié)功能評定標(biāo)準(zhǔn)[6]，優(yōu)良率達88.9%，取得了良好的臨床效果，這與其他文獻的報道結(jié)果相似，這也充分說明了此類鋼板治療C型股骨遠端骨折中的有效價值。

3.4 手術(shù)體會本文研究了小切口治療復(fù)雜股骨遠端骨折19例，根據(jù)術(shù)中體會及長期的臨床隨訪結(jié)果分析，現(xiàn)總結(jié)如下：(1)選用股骨外側(cè)髁有限小切口，一方面便于復(fù)位，另一方面手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)中出血量明顯減少，手術(shù)對骨膜及血運的二次創(chuàng)傷小，為骨折的較快愈合提供了良好的基礎(chǔ)。(2)復(fù)位時屈曲膝關(guān)節(jié)約45°左右，一方面便于暴露，另一方面消除腓腸肌對股骨髁牽引力，便于復(fù)位。(3)整復(fù)復(fù)位后先用克氏針或(和)巾鉗維持髁間復(fù)位，為鎖定鋼板的置入創(chuàng)造條件，防止打入螺釘?shù)倪^程中出現(xiàn)髁間分離。(4)術(shù)后在條件允許的情況下盡量早期行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。本研究中1例患者由于術(shù)后功能鍛煉害怕疼痛而未及時進行、術(shù)后石膏外固定時間較長等原因造成關(guān)節(jié)強直而進行二次關(guān)節(jié)松解術(shù)，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)差。(5)對于嚴重的髁間粉碎性骨折應(yīng)充分植骨，植骨可填充骨缺損，便于復(fù)位及骨折愈合，減少術(shù)后并發(fā)癥。植骨最好是取自體髂骨，本研究中15例患者均取自體髂骨植骨都達到了良好的愈合。未植骨的3例患者中有1例出現(xiàn)膝外翻畸形，且骨折愈合時間相對較長，因此我們建議C型股骨遠端骨折術(shù)中應(yīng)常規(guī)植骨。

總之，小切口股骨遠端鎖定鋼板治療C型股骨遠端骨折取得了良好的臨床療效，具有創(chuàng)傷小、固定可靠、愈合率高的特點，鎖釘螺紋深，抓持力較大且螺釘方向具有可調(diào)性，在形成有效固定的同時，避免鋼板位置放置不當(dāng)螺釘進入關(guān)節(jié)腔的可能，此類鋼板是股骨遠端尤其是復(fù)雜骨折理想的內(nèi)固定物。

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Treatment and experience of distal femur fractures in type C with Stryker locking plate.

SUN Chao,YANG Ye-lin,GUAN Guo-ping,ZHU Chao,WANG Bin.Department of Bone Surgery,the Aff iliated Hospital to Nanjing Medical University,Nanjing 210008,Jiangsu,CHINA

ObjectiveTo explore the the clinical value of treatment of the distal femur fractures in type C using Stryker locking plate.MethodsClinical data of 19 patients,including 12 females and 7 males,with distal femur fractures in typeⅢusing locking plate were studied from October 2009 to September 2011．The age of the patients at the time of surgery ranged from 24 years to 58 years.According to the AO classification,type C1was 10 cases,type C2was 6 cases,type C3was 3 cases.Results18 patients had been followed up from 6 months to 24 months．The results were excellent in 11 cases,good in 5 cases,moderate in 2 cases according to Karlstrom standard.The knee joint function scores showed that the excellent and good rate was 88.8%.ConclusionStryker locking plate is an ideal choice for the treatment of distal femur fractures in type C.In addition to improving the fixation strength and providing high bone-healing rate,these locking constructs enable flexible-angle stabilization of the screw which can avoid the locking screw to the articular cavity when the locking plate is wrongly placed.

Locking plate;Internal fixation;Distal femur fracture

R683.42

A

1003—6350（2014）01—0082—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.01.0030

2013-05-21)

楊業(yè)林。E-mail：drsunchao@163.com