李冰心，周小兵，楊林，夏敬彪，張祥文

（宜昌市三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，湖北宜昌443003）

·論著·

Cys C、NGAL和IL-18對(duì)腎病綜合征所致急性腎損傷的診斷價(jià)值

李冰心，周小兵，楊林，夏敬彪，張祥文

（宜昌市三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，湖北宜昌443003）

目的探討血清胱抑素C(Cys C)和尿中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白(NGAL)、白細(xì)胞介素-18(IL-18)對(duì)原發(fā)性腎病綜合征(PNS)導(dǎo)致的急性腎損傷(AKI)的診斷價(jià)值。方法收集我院PNS患者60例，其中PNS未并發(fā)AKI(非AKI組)患者38例，PNS并發(fā)AKI患者(AKI組)22例。檢測(cè)血清Cys C、血肌酐、尿素氮、血脂、白蛋白、24 h尿蛋白定量水平，采用ELISA方法檢測(cè)尿NGAL和IL-18水平。結(jié)果AKI組血清Cys C、尿NGAL和IL-18顯著高于非AKI組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。AKI組血Cys C、尿NGAL和IL-18與肌酐呈正相關(guān)，與eGFR呈負(fù)相關(guān)。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示血Cys C、尿NGAL和IL-18升高是PNS并發(fā)AKI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論血清Cys C、尿NGAL和IL-18對(duì)診斷PNS導(dǎo)致的AKI有較高的準(zhǔn)確性。

急性腎損傷；胱抑素C；中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白；白細(xì)胞介素-18

急性腎損傷(Acute kidney injury，AKI)是原發(fā)性腎病綜合征(Primary ephritic syndrome，PNS)的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，腎病綜合征患者并發(fā)AKI會(huì)加重患者病情，增加患者病死率，延遲患者預(yù)后。目前臨床上采用血肌酐水平作為AKI的診斷指標(biāo)[1]，然而應(yīng)用血肌酐和尿量評(píng)價(jià)腎功能并不十分準(zhǔn)確并具有局限性，并不是AKI早期診斷的敏感指標(biāo)，在診斷AKI時(shí)間上存在滯后[2]。目前研究表明，中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白(Neutrophil gelatinase-associated lipocalin，NGAL)、胱抑素C(Cystatin C，Cys C)、白細(xì)胞介素18(Interleukin-18，IL-18)、腎臟損傷分子1(Kidney injury molecule-1，KIM-1)等是診斷AKI的敏感指標(biāo)[3]，但上述指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)在PNS并發(fā)AKI的診斷中尚未見(jiàn)報(bào)道。本研究通過(guò)檢測(cè)血清Cys C和尿NGAL、IL-18的水平，探討其在PNS所致AKI中的早期診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象收集我院2010年1月至2012年12月期間住院的PNS患者60例，其中PNS未并發(fā)AKI(非AKI組)患者38例，PNS并發(fā)AKI患者(AKI組) 22例。所有患者符合NS的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①24 h尿蛋白≥3.5 g/d；②血漿白蛋白＜30 g/L；③水腫；④高脂血癥，并排除繼發(fā)性腎小球疾病。AKI的定義：在48 h內(nèi)血肌酐(SCr)升高絕對(duì)值≥26.4 μmol/L(0.3 mg/dl)；或血SCr較基礎(chǔ)值升高≥50%；和(或)尿量＜0.5 ml/(kg·h)超過(guò)6 h。

1.2 樣本收集60例患者入院后清晨空腹抽取靜脈血5 ml，離心20 min后分離血清，保存于-80℃冰箱。留取新鮮晨尿20 ml及24 h尿液，并記錄24 h尿量。

1.3 檢測(cè)方法全血細(xì)胞由Sysmex XE-2100全自動(dòng)血液分析儀檢測(cè)；血清Cys C、血肌酐、尿素氮、血脂、白蛋白、24 h尿蛋白定量由HITACHI 7600型全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)；尿NGAL和IL-18的檢測(cè)采用ELISA方法進(jìn)行檢測(cè)，將結(jié)果除以同步尿肌酐的比值作為最后結(jié)果，試劑盒購(gòu)自上海西寶生物科技有限公司。采用MDRD 4公式對(duì)GFR進(jìn)行估計(jì)(eGFR)。對(duì)所有患者均進(jìn)行腎臟穿刺，了解病理類(lèi)型。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)分析采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析，將組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況兩組患者間年齡、男女比例、血脂等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；AKI組白蛋白低于非AKI組、24 h尿蛋白高于非AKI組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；AKI組血清Cys C、尿NGAL和IL-18顯著高于非AKI組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般情況及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較

表1 兩組患者一般情況及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較

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2.2 病理結(jié)果AKI組微小病變腎病10例，系膜增生性腎炎4例，局灶節(jié)段性腎小球硬化4例，膜性腎病2例，膜增生性腎小球腎炎2例；非AKI組微小病變腎病9例，系膜增生性腎炎17例，局灶節(jié)段性腎小球硬化5例，膜性腎病4例，膜增生性腎小球腎炎3例。

2.3 Pearson相關(guān)分析結(jié)果AKI組血Cys C與Scr呈正相關(guān)(r=0.81，P＜0.05)，與eGFR呈負(fù)相關(guān)(r=-0.78，P＜0.05)。尿NGAL與Scr呈正相關(guān)(r=0.73，P＜0.05)，與eGFR呈負(fù)相關(guān)(r=-0.61，P＜0.05)。同樣，尿IL-18與Scr呈正相關(guān)(r=0.69，P＜0.05)，與eGFR呈負(fù)相關(guān)(r=-0.70，P＜0.05)。將上述指標(biāo)進(jìn)一步進(jìn)行多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示：血Cys C、尿NGAL和IL-18升高是PNS并發(fā)AKI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表2。

表2 多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)在PNS患者中血清低白蛋白水平和24 h高尿蛋白水平是并發(fā)AKI的危險(xiǎn)因素，與報(bào)道中大量蛋白丟失是PNS引起AKI的高危因素相符。大量蛋白尿可形成蛋白管型堵塞腎小管，同時(shí)導(dǎo)致腎小管上皮細(xì)胞空泡變性，白蛋白還可誘導(dǎo)腎小管上皮細(xì)胞凋亡及轉(zhuǎn)化成肌成纖維細(xì)胞，以及產(chǎn)生一系列細(xì)胞因子從而引起AKI。我們的病理結(jié)果顯示在PNS合并AKI患者中微小病變腎病10例，占AKI組的45%；系膜增生性腎炎4例，占AKI組的18%；局灶節(jié)段性腎小球硬化4例，占AKI組的18%，與文獻(xiàn)報(bào)道相符[4]。其病理類(lèi)型是否和Cys C、NGAL、IL-18等因子表達(dá)不同還有待于擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。

國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究表明Cys C、NGAL、IL-18、KIM-1等因子與AKI相關(guān)[2]。Cys C在人體內(nèi)恒定的產(chǎn)生，由腎小球?yàn)V過(guò)，并不通過(guò)腎小管分泌，它在血中的濃度由腎小球?yàn)V過(guò)率決定，因此是評(píng)價(jià)腎小球?yàn)V過(guò)功能的內(nèi)源性指標(biāo)。Felicio等[5]對(duì)進(jìn)行冠心病手術(shù)的患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)在手術(shù)引起的腎損傷時(shí)，血清Cys C比血肌酐更明顯地發(fā)生了改變。本研究中AKI組血清Cys C顯著高于非AKI組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；AKI組血Cys C與Scr呈正相關(guān)，與eGFR呈負(fù)相關(guān)，提示Cys C水平升高可以反映eGFR的下降。

NGAL是最初在中性粒細(xì)胞中被發(fā)現(xiàn)的，結(jié)合于源自中性粒細(xì)胞的明膠酶,當(dāng)腎小管上皮細(xì)胞受到炎癥損傷刺激后，NGAL被誘導(dǎo)高表達(dá)。Mishra等[6]通過(guò)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)在兒童心臟手術(shù)中，最終發(fā)生AKI的21名患者尿NGAL在術(shù)后2 h開(kāi)始升高，而對(duì)于并沒(méi)有發(fā)生AKI的患者，尿NGAL沒(méi)有升高；同時(shí)，AKI患者血肌酐在尿NGAL升高36～48 h后才升高，從而表明單純?cè)u(píng)價(jià)肌酐值會(huì)錯(cuò)過(guò)AKI的最佳干涉時(shí)機(jī)，尿NGAL是早期反映AKI的敏感指標(biāo)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)尿NGAL的變化可以進(jìn)一步評(píng)估AKI的轉(zhuǎn)歸。并且在多項(xiàng)臨床試驗(yàn)如造影劑腎病、溶血性尿毒性綜合征、狼瘡腎病中也證實(shí)NGAL是AKI的生物標(biāo)記。本研究中AKI組尿NGAL顯著高于非AKI組，尿NGAL與Scr呈正相關(guān)，與eGFR呈負(fù)相關(guān)。表明NGAL水平升高對(duì)AKI早期診斷有預(yù)測(cè)作用。

IL-18是一種促炎因子，可以誘導(dǎo)動(dòng)物缺血性急性腎損傷模型的一種介質(zhì)。在急性呼吸窘迫綜合征患者中，在發(fā)生AKI前24 h和48 h，尿IL-18水平明顯升高，IL-18的ROC曲線下面積能很好地預(yù)測(cè)AKI的發(fā)生，并和患者的預(yù)后相關(guān)。我們也發(fā)現(xiàn)PNS并發(fā)AKI時(shí)尿IL-18顯著高于非AKI組，AKI組尿IL-18與Scr呈正相關(guān)。并且本研究進(jìn)一步證實(shí)血Cys C、尿NGAL和IL-18升高是PNS并發(fā)AKI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其檢測(cè)可作為早期診斷的依據(jù)。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示血Cys C、尿NGAL和IL-18可用于PNS所致AKI的早期診斷和預(yù)測(cè)，其聯(lián)合檢測(cè)可作為臨床上的診斷標(biāo)準(zhǔn)物。

[1]Khwaja A.KDIGO Clinical Practice Guidelines for Acute Kidney Injury[J].Nephron Clin Pract,2012,120(4):179-184.

[2]Goldstein SL.Acute kidney injury biomarkers:renal angina and the need for a renal troponin I[J].BMC Med,2011,9:135.

[3]Devarajan P.Biomarkers for the early detection of acute kidney injury[J].Curr Opin Pediatr.2011,23(2):194-200.

[4]Shibasaki T,Nakano H,Kanai T,et al.Characterization of acute renal failure due to primary nephrotic syndrome[J].Nihon Jinzo Gakkai Shi,1991,33(1):91-95.

[5]Felicio ML,Andrade RR,Castiglia YM,et al.Cystatin C and glomerular filtration rate in the cardiac surgery with cardiopulmonary bypass.Rev Bras Cir Cardiovasc[J].2009,24(3):305-311.

[6]Mishra J,Dent C,Tarabishi R,et al.Neutrophil gelatinase-associated lipocalin(NGAL)as a biomarker for acute renal injury after cardiac surgery[J].Lancet.2005,365(9466):1231-1238.

Value of Cys C,NGAL and IL-18 in the diagnosis of acute kidney injury caused by nephrotic syndrome.

LI Bing-xin,ZHOU Xiao-bing,YANG Lin,XIA Jing-biao,ZHANG Xiang-wen.The First College of Clinical Medical Science,Three Gorges University,Yichang 443003,Hubei,CHINA

ObjectiveTo assess the values of serum cystatin C(Cys C)and urinary neutrophil gelatinase-associated lipocalin(NGAL),interleukin-18(IL-18)in the diagnosis of acute kidney injury(AKI)caused by primary nephrotic syndrome(PNS).MethodsSixty patients with PNS were collected in our hospital,including 38 not complicated with AKI(non-AKI group)and 22 complicated with AKI(AKI group).The levels of serum Cys C,serum creatinine,urea nitrogen,serum lipid,albumin and 24 h urinary protein were measured.Urinary NGAL and IL-18 levels were measured by ELISA.ResultsThe levels of serum Cys C,urinary NGAL and IL-18 in AKI group were significantly higher than those in non-AKI group.The levels of serum Cys C,urinary NGAL,IL-18 were positively correlated with creatinine and negative correlated with eGFR in AKI group.Logistic regression analysis showed that the increase of serum Cys C,urinary NGAL,IL-18 were independent predictive biomarkers of AKI in PNS.ConclusionSerum Cys C,urinary NGAL,IL-18 have good performances in the diagnosis ofAKI in PNS.

Acute kidney injury;Cystatin C(Cys C);Neutrophil gelatinase-associated lipocalin(NGAL);Interleukin-18(IL-18)

R692

A

1003—6350(2014)01—0053—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.01.0019

2013-07-10)

宜昌市中心人民醫(yī)院科研發(fā)展基金資助項(xiàng)目（編號(hào)：KFJ2011006）

周小兵。E-mail：zxbjoe@163.com