張 焱，季蘭芳，陳如意

（金華職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)院，浙江金華 321017）

截止2009年底全國失能老人已達(dá)940萬，部分失能老人1 894萬，預(yù)計(jì)到2020年，我國失能老年人口將達(dá)2 185萬。這些老年人大部分在社區(qū)中生活，主要在自己家中接受長期照護(hù)［1］。居家長期照護(hù)老年人由于罹患多種疾病、生活自理能力不足等，其家庭獲得性壓瘡已經(jīng)成為居家護(hù)理面臨的嚴(yán)重問題之一。壓瘡是骨隆突部位的軟組織因長時(shí)間受壓而出現(xiàn)的局部損害［2］。壓瘡不僅影響老年人的生活品質(zhì)，更可顯著增加其病死率、造成巨大的醫(yī)療衛(wèi)生資源浪費(fèi)［3］。目前對居家長期照護(hù)老年人壓瘡的研究大多為住院前后的回顧性分析及追蹤觀察，本研究采用橫斷面研究方法，旨在描述這一人群的壓瘡發(fā)生現(xiàn)狀并探究影響因素，為社區(qū)及居家護(hù)理實(shí)施壓瘡預(yù)防干預(yù)、降低壓瘡發(fā)生率、提高老年人生活質(zhì)量和壽命提供理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲；需要長期照護(hù)且居家護(hù)理時(shí)間≥3個(gè)月者；對本調(diào)查知情同意并自愿配合調(diào)查者。排除標(biāo)準(zhǔn)：各種皮膚病患者及灼傷患者。采用分層整群抽樣從金華市市區(qū)和農(nóng)村各隨機(jī)選取3個(gè)社區(qū)的居家長期照護(hù)老年人909名為調(diào)查對象。根據(jù)是否發(fā)生壓瘡分為壓瘡組和無壓瘡組。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查內(nèi)容

1.2.1.1 一般人口學(xué)資料 包括性別、年齡、居住地、體重指數(shù)、學(xué)歷、婚姻狀況、家庭人均月收入以及主要照顧者情況。

1.2.1.2 臥床時(shí)間與分級 根據(jù)臥床情況分為臥床時(shí)間≤3個(gè)月、＞3個(gè)月；臥床分級：A 級為室內(nèi)生活一般能自理但無人扶持則不能外出；B級為大部分時(shí)間臥床，離床時(shí)間＜4h／d；C 級為全天候臥床［4］。

1.2.1.3 壓瘡分期 壓瘡分期采用美國壓瘡顧問小組（the national pressure ulcer advisory panel，NPUAP）推薦的經(jīng)典四期分期標(biāo)準(zhǔn)［5］。Ⅰ期：皮膚完整，可出現(xiàn)溫度、硬度、感覺等改變，表現(xiàn)為局部持續(xù)紅斑或發(fā)紫；Ⅱ期：表皮、真皮或包括兩者在內(nèi)的部分皮膚破損、潰瘍表淺，表現(xiàn)為皮膚磨損、水泡或凹坑；Ⅲ期：全層皮膚破損，皮下組織受損或壞死，但不穿透皮下筋膜，表現(xiàn)為較深的凹坑可伴有臨近組織的損害；Ⅳ期：全層皮膚破損，深組織壞死，肌肉、骨或肌腱、關(guān)節(jié)或關(guān)節(jié)囊等支持性結(jié)構(gòu)受損，可出現(xiàn)臨近組織破壞和竇道形成。

1.2.1.4 自理能力評估 采用日常生活活動(dòng)能力（ADL）量表［6］（Barthel指數(shù)）和Lawton工具性日常生活活動(dòng)能力（IADL）量表［7］對長期照護(hù)老年人的生活自理能力進(jìn)行評估。ADL 量表包括：修飾、進(jìn)食、穿衣、大便、小便、用廁、轉(zhuǎn)移、活動(dòng)、上下樓梯、洗澡10項(xiàng)內(nèi)容，根據(jù)是否需要幫助及其程度分為2或4個(gè)層級，對應(yīng)0、5或0.5、10、15分，滿分為100 分，得分越低顯示功能障礙越嚴(yán)重。IADL量表用于測量在社區(qū)獨(dú)立生活的能力，包括外出活動(dòng)、上街購物、食物烹調(diào)、家務(wù)維持、洗衣服、服用藥物、使用電話能力、處理財(cái)務(wù)能力8個(gè)方面內(nèi)容。滿分24分，表示完全獨(dú)立，＜24分則為不同程度的功能下降，得分越低失能程度越重。

1.2.1.5 壓瘡危險(xiǎn)評估 采用1962年Doreen提出的Norton量表［8－9］評估壓瘡危險(xiǎn)，量表共5條目：一般身體狀況、神志、活動(dòng)度、移動(dòng)度和失禁?？偡譃?0分，得分越低，提示壓瘡風(fēng)險(xiǎn)越大，常用臨界值為14分。

1.2.2 調(diào)查方法 采用問卷調(diào)查和現(xiàn)場評估相結(jié)合的方法，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的課題組成員擔(dān)任調(diào)查員，采取與研究對象面對面的方式收集資料后填寫，對于智力障礙、意識不清及無法配合完成問卷的老年人，均由其主要照顧者代替回答。調(diào)查問卷填寫后當(dāng)場回收以保證問卷的完整性和準(zhǔn)確性。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。采用描述性統(tǒng)計(jì)分析、t檢驗(yàn)等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析；采用Logistic回歸分析對壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)因素進(jìn)行多因素分析。

2 結(jié) 果

2.1 問卷回收及分組 本研究共發(fā)放909 份問卷，回收問卷907份，有效回收率99.78%。按有無發(fā)生壓瘡分為壓瘡組234例，無壓瘡組673例。

2.2 居家長期照護(hù)老年人壓瘡發(fā)生情況 234例（25.8%）發(fā) 生 壓 瘡433 處，I期78 例（33.3%），Ⅱ期116 例（49.6%），Ⅲ期和Ⅳ期分別有35 例（15.0%）、5 例（2.1%）。 壓 瘡 總 面 積≤2.0cm2152 例（65.0%），2.1～5.0 cm274 例（31.6%），＞5.0cm28例（3.4%）。壓瘡發(fā)生部位排位排在前3位的是骶尾部185處（42.7%），髖部84處（19.4%）和足跟48 處（11.1%）。發(fā)生壓瘡的老年人中有195 例（83.3%）使用了減壓輔具，39例（16.7%）未使用任何減壓輔具。

2.3 兩組老年人的一般人口學(xué)情況比較 見表1。

表1 兩組老年人一般人口學(xué)情況比較

表1（續(xù)）

2.4 兩組老年人不同臥床時(shí)間及臥床分級比較 見表2。

表2 兩組老年人臥床時(shí)間及臥床分級比較

2.5 兩組老年人ADL 量表及IADL 量表得分情況比較 見表3。

表3 兩組老年人ADL量表及IADL量表得分情況比較分

2.6 兩組老年人Norton量表得分比較 見表4。

表4 兩組老年人Norton量表得分比較 分

2.7 老年人壓瘡相關(guān)因素的多因素回歸分析 以壓瘡是否發(fā)生作為因變量，以性別、年齡、體重指數(shù)、婚姻狀況、臥床時(shí)間、臥床分級、ADL 得分、IADL得分、Norton 量表評估得分等單因素分析中P＜0.05的變量作為自變量，引入非條件Logistic回歸中進(jìn)行多因素分析，結(jié)果見表5。

表5 居家長期照護(hù)老年人壓瘡相關(guān)因素的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

3.1 居家長期照護(hù)老年人的一般人口學(xué)特征與壓瘡發(fā)生相關(guān)分析 Takahashi等［10］調(diào)查發(fā)現(xiàn)美國需長期照護(hù)男性老年人壓瘡發(fā)生率明顯高與女性，本調(diào)查結(jié)果與其一致，其原因可能是男性體表的疼痛敏感性低于女性，而對疼痛的耐受性高于女性，對過度壓迫的疼痛刺激較女性感受弱［11］，因而不會自主更換體位或者要求更換體位；年齡越大壓瘡發(fā)生率越高，與老年人隨著年齡增長，皮膚容易干燥、抵抗力下降以及大腦反應(yīng)逐漸遲鈍、感覺減退、痛閾降低有關(guān)［12］，但本次調(diào)查得出90 歲以上居家長期照護(hù)老年人壓瘡發(fā)生率為39.22%，并不符合與年齡成正比的趨勢，可能與本次調(diào)查納入90歲以上的調(diào)查對象例數(shù)過少，樣本量不足，未能充分體現(xiàn)這一年齡段的壓瘡發(fā)生率有關(guān)；體重偏輕者壓瘡發(fā)生率明顯高于體重正常、超重及肥胖者，Baumgarten等［13］在同類研究中得出的結(jié)果顯示，低體重（BMI＜18）患者壓瘡發(fā)生率是其他患者的1.6倍，與本研究結(jié)果一致，但曹珊等［14］在調(diào)查分析患者壓瘡危險(xiǎn)因素時(shí)發(fā)現(xiàn)，體重指數(shù)與壓瘡發(fā)生無明確相關(guān)（P＞0.05），由此可見，體重指數(shù)在壓瘡發(fā)生中的影響還不確定，有待進(jìn)一步研究證實(shí)；未婚老年人壓瘡發(fā)生率高于其他婚姻狀況者，這可能與未婚的居家長期照護(hù)老年人沒有配偶和子女，缺乏良好的照顧，導(dǎo)致其壓瘡發(fā)生率較其他婚姻狀況者顯著增高，本調(diào)查中16例發(fā)生壓瘡的未婚老年人均在臥床后由其他親屬或社會服務(wù)人員照顧，照顧者對老人的照顧僅限于最基本的生活照料，缺乏壓瘡防護(hù)的基本知識，使其發(fā)生壓瘡。

3.2 居家長期照護(hù)老年人的臥床時(shí)間和臥床分級與壓瘡發(fā)生相關(guān)分析 相關(guān)研究［15－16］結(jié)果表明，臥床后缺乏活動(dòng)是導(dǎo)致老年人發(fā)生壓瘡最重要的因素。本次調(diào)查顯示臥床時(shí)間、分級與居家長期照護(hù)老年人壓瘡發(fā)生有關(guān)聯(lián)，Logistic回歸分析進(jìn)一步表明全天候臥床的老年人壓瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯高于其他臥床分級者，再次證實(shí)因?yàn)榕P床使機(jī)體活動(dòng)減少或缺乏是導(dǎo)致居家長期照護(hù)老年人壓瘡形成的重要影響因素。究其原因可能與臥床分級為B級、A 級的老年人日常生活中有部分時(shí)間是處于坐位或坐于輪椅上有關(guān)。因此，在護(hù)理居家長期照護(hù)老年人時(shí)，應(yīng)充分重視臥床時(shí)間與分級對壓瘡發(fā)生的影響，鼓勵(lì)老年人加強(qiáng)自身活動(dòng)，及時(shí)幫助老年人改變體位，盡可能讓全天臥床的老年人轉(zhuǎn)為部分時(shí)間臥床，并逐步增加外出活動(dòng)時(shí)間、減少臥床時(shí)間。

3.3 居家長期照護(hù)老年人日常生活自理能力與壓瘡發(fā)生相關(guān)分析 本此調(diào)查結(jié)果顯示壓瘡組ADL、IADL 得分均低于無壓瘡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。居家長期照護(hù)老年人因?yàn)槟昀媳旧碓斐苫顒?dòng)乏力導(dǎo)致日常生活活動(dòng)能力下降，加之罹患多種慢性疾病，進(jìn)一步造成身體功能障礙和活動(dòng)能力降低，日?；顒?dòng)需要依賴他人完成，使身體活動(dòng)和移動(dòng)等都減少，增加了皮膚受壓等危險(xiǎn)因素而發(fā)生壓瘡。在社區(qū)及居家護(hù)理中，需要對老年人的自理能力及時(shí)進(jìn)行評估，并且為其創(chuàng)造、提供便利的生活設(shè)施及居住環(huán)境，如穿著簡便的衣褲、安全的沐浴設(shè)施、如廁及行走輔助器等，同時(shí)盡量保存和改善其殘存的自理功能，特別是使用電話、進(jìn)食、服藥等工具性生活能力，通過不斷強(qiáng)化保持其功能，對洗漱、穿衣、如廁等可以試著讓老年人分解動(dòng)作來逐步完成，必要時(shí)給予指導(dǎo)幫助，提高老年人自身的自理及活動(dòng)能力，預(yù)防壓瘡發(fā)生。

3.4 居家長期照護(hù)老年人Norton壓瘡危險(xiǎn)因素評估得分與壓瘡發(fā)生相關(guān)分析 本次調(diào)查結(jié)果顯示，壓瘡組老年人Norton量表總分及各條目得分均低于無壓瘡組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明Norton壓瘡危險(xiǎn)因素評分和居家長期照護(hù)的老年人壓瘡發(fā)生相關(guān)，Norton評分越低，發(fā)生壓瘡危險(xiǎn)性越高，危險(xiǎn)程度越大，與商良妹［17］對212例壓瘡高危患者的研究報(bào)道一致。因此在社區(qū)及家庭護(hù)理中，應(yīng)加強(qiáng)壓瘡危險(xiǎn)因素評估［18］，及時(shí)發(fā)現(xiàn)壓瘡高危人群，制定有效的預(yù)防干預(yù)策略，對老年人進(jìn)行個(gè)性化護(hù)理以降低壓瘡發(fā)生率。居家長期照護(hù)老年人大多行動(dòng)受限，自理能力較低，主要依靠照顧者完成日常生活，其照顧者能否掌握相關(guān)壓瘡知識尤為重要，因此必須對長期照護(hù)老年人的照顧者進(jìn)行健康教育和培訓(xùn)，指導(dǎo)其掌握壓瘡防護(hù)的知識，及時(shí)對老年人壓瘡風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評估，完成預(yù)防壓瘡的日常工作。

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