蔡 靜，祁海鷗，黃曉玲

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州 310016）

醫(yī)院麻醉恢復(fù)室（post anesthesia care unit，PACU）是對(duì)麻醉后患者進(jìn)行嚴(yán)密觀察和監(jiān)測，繼續(xù)治療至患者生命體征恢復(fù)穩(wěn)定的科室。由于受麻醉、手術(shù)及原有基礎(chǔ)疾病等多種因素的影響，部分麻醉術(shù)后患者可能較長時(shí)間停留在PACU。患者在PACU 停留時(shí)間超過2h 稱為延遲出科［1］，延遲出科會(huì)降低PACU 的使用效率，延長其他患者在手術(shù)室的逗留時(shí)間，可能導(dǎo)致?lián)衿谑中g(shù)臨時(shí)取消，引起PACU 人員安排發(fā)生變化，并且增加患者的住院費(fèi)用和安全隱患［2］，降低了醫(yī)生、護(hù)士、患者及其家屬的滿意度［1］。筆者對(duì)2010年1月至2012年12月本院PACU 延遲出科情況進(jìn)行回顧性分析，旨在探討患者延遲出科的影響因素，為有針對(duì)性的采取改進(jìn)措施提供依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后進(jìn)入PACU 的患者，包括全麻術(shù)后患者、區(qū)域麻醉后患者、局麻手術(shù)后病情不穩(wěn)定患者、放射和心導(dǎo)管檢查介入全麻術(shù)后患者；排除局麻術(shù)后病情穩(wěn)定患者、門診手術(shù)患者、自然分娩的產(chǎn)婦和術(shù)后直接入ICU 的患者。符合納入標(biāo)準(zhǔn)患者72 691例，延遲出科966例，

1.2 方法 參考相關(guān)文獻(xiàn)，自行設(shè)制延遲出科病情調(diào)查表，調(diào)查表包括延遲出科患者的住院號(hào)、性別、年齡、手術(shù)方式、麻醉醫(yī)生、麻醉類型、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American society of anesthesiology，ASA）分級(jí)［3］、入室時(shí)間、出室時(shí)間和患者術(shù)中意外情況、PACU 期間用藥及生命體征變化情況等及延遲出科的相關(guān)因素。表格由護(hù)士在患者出PACU 時(shí)填寫。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，不同年份的相應(yīng)影響因素導(dǎo)致延遲出科發(fā)生率比較、3年P(guān)ACU 延遲出科發(fā)生率比較采用x2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 延遲出科患者一般資料 2010～2012年P(guān)ACU 延遲出科966例，其中男488例、女478例；年齡16～92歲，平均年齡（59.8±15.3）歲；全身麻醉915例，區(qū)域麻醉51例；ASA 分級(jí)Ⅰ級(jí)87例、Ⅱ級(jí)386例、Ⅲ級(jí)357例、Ⅳ級(jí)126例、Ⅴ級(jí)10例；總滯留時(shí)間3 484.58h，平均滯留時(shí)間（5.06±2.63）h。

2.2 966 例PACU 延遲出科患者手術(shù)科室分布 見圖1。

圖1 患者PACU 延遲出科科室頻數(shù)分布

2.3 PACU 延遲出科的影響因素 見表1。

表1 PACU 延遲出科的影響因素 例（%）

2.4 2010～2012年P(guān)ACU 延遲出科的發(fā)生率比較 見表2。

表2 2010～2012年P(guān)ACU 延遲出科發(fā)生率比較

3 討 論

3.1 影響PACU 患者延遲出科因素分析 調(diào)查結(jié)果顯示PACU 延遲出科的影響因素是多方面的，主要影響因素是長時(shí)間術(shù)后監(jiān)護(hù)、缺少床位、延續(xù)輸血、手術(shù)并發(fā)癥等。

3.1.1 患者長時(shí)間的術(shù)后監(jiān)護(hù) 長時(shí)間的術(shù)后監(jiān)護(hù)是首要影響因素，占47.2%。此類患者主要來源于普外科和心胸外科，多為惡性腫瘤（胃癌、肝癌、胰腺癌和食管癌等）根治性切除術(shù)后，因?yàn)榛颊咭话闱闆r差、手術(shù)時(shí)間長、創(chuàng)傷大、術(shù)中并發(fā)癥多，所以患者在PACU 需加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，包括監(jiān)測肌肉松弛程度、潮氣量、呼吸末CO2分壓、血?dú)夥治?、中心靜脈壓、體溫、尿量等，嚴(yán)密的術(shù)后監(jiān)護(hù)保證了患者的復(fù)蘇質(zhì)量，一定程度上也延長了術(shù)后監(jiān)護(hù)時(shí)間，造成延遲出科。

3.1.2 缺少床位 國外已有報(bào)道由于缺少床位致使PACU 患者 延遲出 科，Mather等［4］、Samad等［5］、Cowie等［6］報(bào)道缺少床位在延遲出科中的發(fā)生率分別為2.6%、23.7%、52%。本調(diào)查結(jié)果顯示，163例（16.9%）患者是由于術(shù)后缺少床位而滯留PACU，其中缺少普通病房床位的患者29 例，缺少ICU 床位的患者134例。

3.1.3 延續(xù)輸血 主要是術(shù)中未輸完的血液帶入PACU 繼續(xù)輸注。影響術(shù)中輸血的因素有醫(yī)院血庫的管理模式、手術(shù)患者的術(shù)中醫(yī)療安全等［7］。醫(yī)院血庫庫存血有限，術(shù)中遇到意外大出血或因術(shù)前對(duì)患者情況預(yù)估不充分等需臨時(shí)用血，血庫調(diào)配時(shí)間長，推遲了術(shù)中輸血，使得未輸完的血液帶入PACU 繼續(xù)輸注，導(dǎo)致延遲出科。本次調(diào)查因輸血導(dǎo)致延遲出科發(fā)生率10.5%。

3.1.4 并發(fā)癥 本次調(diào)查2011年由于手術(shù)并發(fā)癥引起延遲出科的發(fā)生率與2010年相比較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，原因可能是微創(chuàng)外科技術(shù)的不斷提高和3D 高清腹腔鏡的引進(jìn)，最大限度地減少了血管和神經(jīng)損傷，從而減少出血等手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。同時(shí)結(jié)果也顯示呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥引起延遲出科的發(fā)生率2012年明顯高于2011年，原因可能是腹腔鏡手術(shù)量及手術(shù)的復(fù)雜程度不斷增加、機(jī)械通氣時(shí)間長、CO2氣腹壓高，使得低氧血癥、高碳酸血癥的發(fā)生率升高，造成了延遲出科。

3.2 對(duì)策 采用多種措施來減少PACU 延遲出科的發(fā)生，提高PACU 的使用率。充分完善術(shù)前準(zhǔn)備，加強(qiáng)心理護(hù)理，術(shù)后早期識(shí)別和干預(yù)，確?；颊咴缙诎踩珡?fù)蘇。有研究報(bào)道［8］，PACU 播放音樂和語言喚醒可以提高全麻患者的復(fù)蘇質(zhì)量，可以將其引入到日后的PACU 護(hù)理中，在提高復(fù)蘇質(zhì)量的同時(shí)，也可以縮短術(shù)后監(jiān)護(hù)時(shí)間，減少延遲出科的發(fā)生。2010年底本院ICU 增設(shè)了10張床位，PACU 采用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的方法對(duì)非計(jì)劃性收治ICU 患者流程進(jìn)行梳理及改進(jìn)，明確醫(yī)生資質(zhì)與責(zé)任，增加重癥監(jiān)護(hù)設(shè)備與備用藥物，分批派遣PACU 護(hù)士至ICU 進(jìn)行短期輪訓(xùn)，通過綜合措施的應(yīng)用，既保證了危重患者在PACU 的安全，又使得由于缺少ICU 床位滯留在PACU 的患者數(shù)量不斷減少。針對(duì)輸血導(dǎo)致延遲出科的因素采取相應(yīng)的改進(jìn)措施，如醫(yī)生盡量減少患者術(shù)中失血、嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證、提倡成分輸血或替代輸血，使得因輸血而滯留PACU 的發(fā)生率逐年降低。不斷提高腹腔鏡手術(shù)技術(shù)、縮短手術(shù)時(shí)間、降低氣腹壓，減少呼吸并發(fā)癥引起的延遲出科。對(duì)全麻蘇醒延遲、X線透視或B超檢查、椎管內(nèi)麻醉恢復(fù)延遲、疼痛、惡心和嘔吐等因素，采用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的方法對(duì)麻醉深度加強(qiáng)監(jiān)測，通過加強(qiáng)多模式鎮(zhèn)痛，如硬膜外鎮(zhèn)痛、椎旁阻滯等，多種類型藥物聯(lián)合應(yīng)用，減少了阿片類藥物的使用。尤其對(duì)危重患者的精確管理，精準(zhǔn)用藥，減少麻醉過深導(dǎo)致的蘇醒延遲。

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