曹淑殷，余曉燕

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，浙江杭州 310006）

人們的體重隨飲食結(jié)構(gòu)和生活模式的轉(zhuǎn)變發(fā)生著巨大的變化。世界衛(wèi)生組織（WHO）最新報道顯示，2008年20 歲以上的成年人約有35%超重，肥胖人群數(shù)量幾乎為1980年的2倍。婦女作為孕育后代的特殊人群，不適的體重影響孕婦自身（如妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、產(chǎn)后出血等）［1］以及后代（如早產(chǎn)兒、巨大兒、心血管病、肥胖、高血壓和糖尿病等）［2］的健康。身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI），簡稱體重指數(shù)或體質(zhì)指數(shù)，為體重／身高的平方（kg／m2），是目前國際上普遍用于衡量人體胖瘦以及健康與否的標(biāo)準(zhǔn)。合理的孕前體重／BMI和孕期增重對孕婦十分必要。已有很多關(guān)于孕婦體重／BMI的研究，本綜述旨在對孕婦體重／BMI狀況、體重管理及其相關(guān)的因素進(jìn)行概括，為孕婦體重管理提供相關(guān)理論依據(jù)。

1 孕婦體重／BMI狀況

1.1 孕婦孕前體重／BMI狀況 廣義上孕婦孕前體重／BMI是未妊娠育齡期婦女的體重／BMI，但目前大多研究所指孕前體重／BMI是距妊娠最近或妊娠早期的體重／BMI（因孕早期體重變化?。?。目前較少有關(guān)于總體孕婦孕前體重現(xiàn)狀的調(diào)查。孕婦孕前超重和肥胖在世界范圍普遍存在且呈上升趨勢。WHO 最近數(shù)據(jù)顯示：在歐洲、美洲和東地中海區(qū)域，超過50%的女性超重；而在美、英、中國和印度等成年女性超重比例分別為61.3%、56.5%、18.8%和12.3%。Oken 等［1］于1999～2002年在美國的調(diào)查結(jié)果顯示超重和肥胖者占39%；韓國 孕婦（2 454 例）孕前 超重和肥胖 為18.3%［3］。在我國，有學(xué)者［4］早年間對浙江、江蘇、河北17個縣市112 577名孕婦進(jìn)行調(diào)查顯示，體重過高者占8.8%；近年有研究顯示我國孕婦孕前超重和肥胖者在20%～40%之間，且呈上升趨勢［5］。與此同時，世界范圍內(nèi)孕婦孕前體重過低的現(xiàn)象仍存在。亞洲孕前體重過低人群比例相對于經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)的白種人和黑種人要高［6］，越南孕婦孕前BMI過低為26.1%［7］，日本有22.7%孕婦孕前體重過低［8］，韓國孕前體重過低者17.3%［3］，我國早年孕婦孕前消瘦的比例較大，沈艷輝等［4］的調(diào)查結(jié)果顯示約為23.9%，2000年30歲以下消瘦女性占10%［9］，近年消瘦比例為7.7%［5］。雖然總體上我國孕婦孕前消瘦比例下降，但在以瘦為美的今天及部分地區(qū)營養(yǎng)不足問題的存在，仍不可降低對孕前消瘦人群的重視。

1.2 孕婦孕期體重／BMI改變 孕期體重／BMI改變指妊娠開始到妊娠終止期間體重／BMI變化。

1.2.1 孕婦孕期體重／BMI改變狀況 我國有40%～50%孕婦孕期增重過多。Stuebe等［10］在對美國馬薩諸塞州1 388 名孕婦的研究結(jié)果顯示，51%孕婦孕期過度增重；在澳大利亞，孕期過度增重有38%［11］。孕期增重不足主要在亞洲、經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)。亞洲總體人群有26.3%孕婦增重不足［6］；越南20.7%孕婦孕期增重＜10kg，＞15kg僅8.8%［7］；日本有24.6%孕婦孕期增重不足［8］。

1.2.2 孕婦孕期體重／BMI改變的標(biāo)準(zhǔn) 國際常采用美國醫(yī)學(xué)研究所（Institute of Medicine，IOM）推薦指南（2009年）［12］（見表1）。日本2006年由厚生勞動省制訂，建議體重過低（BMI＜18.5）者孕期總增重9～12kg，體重正常（BMI 18.5～25）者孕期總增重7～12kg［13］。我國傳統(tǒng)建議孕期增重10～15kg，2012年中國疾病預(yù)防控制中心建議孕前體重正常者孕期增重12kg左右為宜。以上標(biāo)準(zhǔn)均針對單胎孕婦，雙胎妊娠孕婦體重改變與單胎者不同，IOM 雙胎妊娠孕婦孕期增重建議見表2。

表1 IOM 孕婦孕期增重推薦指南

表2 IOM 雙胎妊娠孕婦孕期增重建議

2 孕婦體重管理方法

2.1 孕婦學(xué)校 傳統(tǒng)的孕婦學(xué)校主要是對孕婦進(jìn)行集體教育，該法對孕期增重管理有一定效果且已經(jīng)逐漸推廣［14］，但也有研究認(rèn)為單獨教育方式較傳統(tǒng)集體授課方式效果更好［15］；因此可將孕婦學(xué)校與一對一的個體化指導(dǎo)結(jié)合應(yīng)用。

2.2 產(chǎn)科護(hù)理門診 通過產(chǎn)科醫(yī)生門診對孕婦制定個體化孕期體重調(diào)控方案，結(jié)合護(hù)士的孕期保健咨詢與指導(dǎo)，并進(jìn)行連續(xù)性監(jiān)測［16］。由于產(chǎn)科門診醫(yī)生工作繁重，不能與孕婦進(jìn)行充分的溝通。產(chǎn)科助產(chǎn)士或護(hù)理門診的建立彌補(bǔ)了這方面缺陷，其工作的重點是體重管理，一般通過護(hù)理門診建立孕婦檔案，進(jìn)行健康教育，應(yīng)用體重管理卡進(jìn)行連續(xù)性監(jiān)測、專業(yè)軟件體重管理和營養(yǎng)運(yùn)動個體化指導(dǎo)［17］。

2.3 體重增幅管理模式 體重增幅管理模式為早期管理模式，即推薦所有孕婦從孕中期開始每周增加體重350～500g，直到妊娠足月平均增重12.5～16.0kg。但此種管理模式因未考慮身高的影響，不能做到個體化。

2.4 BMI管理模式 BMI管理模式在文獻(xiàn)中有兩種概念，一是根據(jù)IOM 的孕期增重推薦模式，已證明該管理模式較體重增幅管理模式效果佳［18］；另一是楊?。?9］提出的，推薦孕期增重以相應(yīng)的數(shù)值乘以身高的平方，同時將BMI管理模式和護(hù)理（助產(chǎn)士）門診結(jié)合應(yīng)用，認(rèn)為其能更有效控制孕期增重，效果優(yōu)于傳統(tǒng)的產(chǎn)前門診和孕婦學(xué)校的就醫(yī)模式。

2.5 其他 遲會［20］提出了以行為分階段轉(zhuǎn)變理論模型為基礎(chǔ)的飲食和運(yùn)動干預(yù)，即根據(jù)行為變化的無打算、打算、準(zhǔn)備、行為和維持等階段，結(jié)合提高自我效能和增加社會支持，進(jìn)行以此為理論基礎(chǔ)的針對性干預(yù)；夏咸權(quán)等［21］將“知己健康管理”應(yīng)用于孕婦體重管理，知己健康管理是一套主要針對慢性病的行為干預(yù)服務(wù)模式，其核心內(nèi)容是“能量平衡、有效運(yùn)動、量化指導(dǎo)、規(guī)范管理”，通過對孕婦進(jìn)行信息收集、危險因素評估和心理、飲食、行為等多方面干預(yù)，在BMI控制和心理控制等方面取得良好效果。國外相關(guān)體重管理的干預(yù)措施亦多圍繞飲食和運(yùn)動，包括發(fā)放資料、健康教育、短信通知監(jiān)測、飲食和運(yùn)動咨詢等［22］；Biro等［23］嘗試通過降低和緩解孕婦壓力來促進(jìn)健康的孕期增重。

3 影響孕婦體重的相關(guān)因素

3.1 飲食與運(yùn)動 孕婦飲食和運(yùn)動影響孕期體重，而基礎(chǔ)營養(yǎng)條件和孕期營養(yǎng)攝入是影響孕期BMI的主要因素。孕婦及其家庭普遍認(rèn)為妊娠期間吃得越多越好。然而，孕婦進(jìn)食的是大量高脂肪食物，而蛋白質(zhì)、維生素和礦物質(zhì)等則攝入不足，會導(dǎo)致孕婦體重過度增加而營養(yǎng)缺乏［24］。因孕期營養(yǎng)素需要量的增加要大于能量需要量的增加，單通過增加食物攝入量來增加營養(yǎng)極易引起增重過度［25］。要注意的是，在肥胖孕婦中，以減少熱量和微量元素的攝入來減少增重并不可?。?6］。孕婦活動往往減少，也會增加孕期體重過度增長的風(fēng)險［27］。妊娠期間充足的身體活動可控制體重的增加［10］，有研究指出［28］孕婦每天規(guī)律的運(yùn)動可降低孕期過度增重的風(fēng)險。

3.2 疾病 某些疾病可影響孕婦的體重／BMI。妊娠期糖尿病的孕婦較正常的孕婦BMI更高，而孕期增重相對正常孕婦減少［29］。部分孕婦可因妊娠期高血壓體內(nèi)水潴留導(dǎo)致體重增加過快［30］。飲食失調(diào)也會影響孕婦的體重變化，在厭食癥孕婦中孕前BMI較正常孕婦低，孕期增重則較多；易餓癥和貪食癥孕婦孕前BMI較正常孕婦高，孕期增重則較少［31］。慢性消耗性疾病、妊娠劇吐等急性營養(yǎng)剝奪性疾病會導(dǎo)致增重過少［30］。

3.3 認(rèn)知 孕期保健指導(dǎo)可以提高婦女對營養(yǎng)和運(yùn)動重要性的認(rèn)識并改善其行為，但目前孕婦到醫(yī)院初次產(chǎn)檢一般是16～20周甚至更晚，未能做到教育與孕期同步［25］。孕婦缺乏孕期保健（包括飲食、運(yùn)動、孕期體重）的相關(guān)知識對孕期體重的改變有一定影響［24］。正確認(rèn)識自我體型是合理控制體重的有利因素［32］。研究表明，與正常體重正確認(rèn)知的孕婦相比，孕前體重正常但高估者孕期過度增重風(fēng)險是前者的2倍，孕前超重或肥胖而低估者是其7倍［24］。

3.4 孕前體重 孕前體重／BMI與孕期體重／BMI改變存在相關(guān)關(guān)系。一般而言，兩者之間呈負(fù)相關(guān)，即孕前體重／BMI越高，孕期體重／BMI增加越少，而孕前體重／BMI越低，孕期體重／BMI增加越多［24］，不同的孕期增重形式可能與機(jī)體保護(hù)胎兒的補(bǔ)償機(jī)制有關(guān)。

3.5 社會人口學(xué)因素 社會人口學(xué)因素如孕婦年齡、產(chǎn)次、民族、種族、家庭經(jīng)濟(jì)、環(huán)境等因素對孕婦體重有一定影響。研究年齡、產(chǎn)次等孕婦社會人口學(xué)因素的較多，但是結(jié)果并不一致。有研究認(rèn)為初產(chǎn)［24］、低齡孕婦孕期增重更多［33］，也有指出經(jīng)產(chǎn)婦增重相對較多［33］。如前所述，不同種族或民族孕婦孕前及孕期體重狀況不同。亞洲孕婦孕前正常體重比例大，非裔美國孕婦和西班牙裔孕婦肥胖較多［34］，而我國有研究顯示維吾爾族和漢族孕婦孕前體重和孕期增重差異均無統(tǒng)計學(xué)意義［35］。家庭經(jīng)濟(jì)收入低，往往孕期營養(yǎng)不足，導(dǎo)致孕婦增重不足，但也有研究認(rèn)為低收入家庭的孕婦孕期增重反而過多［24］，可能與該類人群無充足條件接受孕期保健知識教育，也可能是低收入家庭孕婦有效活動少，或情緒多變所致情緒化飲食，飲食不合理（高能量食物攝入過多、而蔬菜和水果攝入少）、自我效能感低等［36］原因。另外，其他因素有吸煙（主動或被動）和吸毒、孕期戒煙、社會支持、孕婦依從性、婚姻狀況、產(chǎn)檢時間、睡眠、職業(yè)、遺傳因素等，但研究較少。

4 結(jié) 語

孕婦面臨的問題是體重不合理，孕前體重／BMI和孕期增重過多以及由此帶來的不良妊娠結(jié)局尤為突出。盡管影響孕婦體重的因素有很多是不可控因素，如種族民族、遺傳因素、孕婦年齡產(chǎn)次等，但也有很多可控因素，如飲食運(yùn)動、認(rèn)知、疾病等，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)針對不同的人群，以理論為基礎(chǔ)，飲食和運(yùn)動為核心內(nèi)容等開展合理干預(yù)，提高母嬰健康水平。

［1］Oken E，Kleinman KP，Belfort MB，et al.Associations of gestational weight gain with short－and longer－term maternal and child health outcomes［J］.Am J Epidemiol，2009，170（2）：173－180.

［2］嚴(yán)雙琴，徐葉清，陶芳標(biāo).DOHaD 理論對婦幼保健工作的啟示［J］.中國婦幼保健，2011，26（6）：938－940.

［3］Choi SK，Park IY，Shin JC.The effects of pre－pregnancy body mass index and gestational weight gain on perinatal outcomes in Korean women：a retrospective cohort study［J］.Reprod Biol Endocrinol，2011，9（1）：6.

［4］沈艷輝，李竹.孕前體重孕期增重與新生兒出生體重的關(guān)系［J］.中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2000，3（2）：77－79.

［5］于珊，侯艷梅，吳杰，等.孕婦不同體重指數(shù)及增長對新生兒出生體重的影響［J］.中國優(yōu)生與遺傳雜志，2006，14（6）：71－72.

［6］Centers for Disease Control and Prevention.2011pregnancy nutrition surveillance，nation，summary of trends in maternal health indicators by race／ethnicity［J／OL］http：／／www.cdc.gov／PEDNSS／pnss＿tables／pdf／national＿table20.pdf.2013－12－16.

［7］Ota E，Haruna M，Suzuki M，et al.Maternal body mass index and gestational weight gain and their association with perinatal outcomes in Viet Nam［J］.Bull World Health Organ，2011，89（2）：127－136.

［8］Inoue S，Naruse H，Yorifuji T，et al.Who is at risk of inadequate weight gain during pregnancy？Analysis by occupational status among 15，020deliveries in a regional hospital in Japan［J］.Matern Child Health J，2013，17（10）：1888－1897.

［9］王惠君，翟鳳英，杜樹發(fā)，等.1989～2000年中國九省成人體質(zhì)指數(shù)分布的變化［J］.衛(wèi)生研究，2006，35（6）：794－797.

［10］Stuebe AM，Oken E，Gillman MW.Associations of diet and physical activity during pregnancy with risk for excessive gestational weight gain［J］.Am J Obstet Gynecol，2009，201（1）：58.

［11］de Jersey SJ，Nicholson JM，Callaway LK，et al.A prospective study of pregnancy weight gain in Australian women［J］.Aust N Z J Obstet Gynaceol，2012，52（6）：545－551.

［12］Rasmussen KM，Yaktine AL.Weight gain during pregnancy：Reexamining the guidelines［M／OL］.The National Academies Press.2009：241－262［2013－12－16］.http：／／www.nap.edu／openbook.php？record＿id＝12584＆page＝254.

［13］Ministry of Health，Labour and Welfare.The guideline of dirtary habits for pregnant women［EB／OL］.2006.［2013－12－16］.http：／／www.mhlw.go.jp／houdou／2006／02／dl／h0201－3a4.pdf.

［14］耿巖，馮海芹，李霄霞，等.不同健康教育方式對正常孕婦體重指數(shù)及妊娠結(jié)局的影響［J］.中國婦幼保健，2007，22（24）：3356－3358.

［15］許文，凌曉娟.兩種教育方式對超重孕婦的體重管理的影響［J］.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2012，33（8）：1090－1091.

［16］王紅菊，魏兆蓮，王素芳，等.飲食和生活方式的咨詢指導(dǎo)對孕婦體重指數(shù)及妊娠結(jié)局的影響［J］.中華疾病控制雜志，2014，18（4）：301－303.

［17］沈萍.產(chǎn)科護(hù)理門診對孕婦體重管理的影響［J］.實用預(yù)防醫(yī)學(xué)，2012，19（3）：410－411.

［18］高麗娟，宋薇，王桂香，等.不同的孕期體重管理模式對妊娠結(jié)局影響的臨床研究［J］.中國婦幼保健，2011，26（19）：2906－2908.

［19］楊俊.護(hù)理（助產(chǎn)士）門診在孕期體重管理中作用的研究與體會［J］.健康必讀（下旬刊），2012（11）：149－150.

［20］遲會.TTM 控制孕婦體重干預(yù)效果的研究［D］.長春：吉林大學(xué)，2011.

［21］夏咸權(quán)，黃石平，李芹，等.“知己健康管理”對200例孕婦營養(yǎng)、心理、體重指數(shù)干預(yù)調(diào)查分析［J］.社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志，2010，8（3）：6－7.

［22］Skouteris H，Hartley－Clark L，McCabe M，et al.Preventing excessive gestational weight gain：a systematic review of interventions［J］.Obes Rev，2010，11（11）：757－768.

［23］Biro MA，Cant R，Hall H，et al.How effectively do midwives manage the care of obese pregnant women？A cross－sectional survey of Australian midwives［J］.Women Birth，2013，26（2）：119－124.

［24］Herring SJ，Oken E，Haines J，et al.Misperceived pre－pregnancy body weight status predicts excessive gestational weight gain：findings from a US cohort study［J］.BMC Pregnancy Childbirth，2008（8）：54.

［25］宴輝.孕婦對孕期營養(yǎng)運(yùn)動體重管理知識認(rèn)知調(diào)查分析［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2013，13（6）：151－154.

［26］Kent E O＇Dwyer V，F(xiàn)attah C，et al.Correlation between birth weight and maternal Body Composition［J］.Obstet Gynecol，2013，121（1）：46－50.

［27］曾珊，趙青茹，孫麗洲，等.膳食模式對妊娠糖代謝異常孕婦體重及胎兒出生體重的影響［J］.南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報（自然科學(xué)報），2010，30（12）：1736－1740.

［28］Herring SJ，Nelson DB，Davey A，et al.Determinants of excessive gestational weight gain in urban，low－income women［J］.Women Health Issnes，2012，22（5）：439－446.

［29］Stewart ZA，Wallace EM，Allan CA.Patterns of weight gain in pregnant women with and without gestational diabetes mellitus：an observational study［J］.Aust N Z J Obstet Gynaecol，2012，52（5）：433－439.

［30］楊亞洲，陳廉.孕婦體重及其臨床意義［J］.實用婦產(chǎn)科雜志，2006，25（5）：268－270.

［31］Bulik CM，Von Holle A，Siega－Riz AM，et al.Birth outcomes in women with eating disorders in the norwegian mother and child cohort study（MoBa）［J］.Int J Eat Disord，2009，42（1）：9－18.

［32］Kronenfeld LW，Reba－Harrelson L，Von Holle A，et al.Ethnic and racial differences in body size perception and satisfaction［J］.Body Image，2010，7（2）：131－136.

［33］Stotland NE，Haas JS，Brawarsky P，et al.Body mass index，provider advice，and target gestational weight gain［J］.Obestet Gynecol，2005，105（3）：663－638.

［34］Sridhar SB，F(xiàn)errara A，Ehrlich SF，et al.Risk of large－forgestational－age newborns in women with gestational diabetes by race and ethnicity and body mass index categories［J］.Obestet Gynecol，2013，121（6）：1255－1262.

［35］馬玲，丁桂鳳，劉薇，等.烏魯木齊市維吾爾族和漢族婦女孕期增重與新生兒出生體重的關(guān)系［J］.中國婦幼保健，2011，26（4）：498－500.

［36］Paul KH，Graham ML，Olson CM.The Web of Risk Factors for Excessive Gestational Weight Gain in Low Income Women［J］.Matern Child Health J，2013，17（2）：344－351.