李 華，王華芬，顧利慧，王翌慶，楊潔文，周愛(ài)春

（1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009；2.杭州市第三人民醫(yī)院，浙江杭州 310009）

骨肉瘤是起源于骨骼的惡性腫瘤，好發(fā)于青少年長(zhǎng)骨干骺端，發(fā)病率約為2～3 例／百萬(wàn)人口［1］。目前公認(rèn)的治療方法為“術(shù)前化療＋手術(shù)＋術(shù)后化療”，骨肉瘤的5年生存率60%～80%［2］。由于骨肉瘤化療劑量大，化療次數(shù)多，胃腸道反應(yīng)極其明顯，給患兒帶來(lái)極大痛苦。預(yù)期性嘔吐是指已經(jīng)歷過(guò)1個(gè)或2個(gè)化療周期的癌癥患者，在下一次使用化療藥物之前所發(fā)生的嘔吐［3］，發(fā)生率10%～59%［4］。隨著化療次數(shù)的增加，預(yù)期性嘔吐的發(fā)生率亦增加，且嘔吐癥狀持續(xù)的時(shí)間較長(zhǎng)，嚴(yán)重影響著患者的生活質(zhì)量［5－6］。據(jù)統(tǒng)計(jì)［7］，25%～50%的化療患者由于預(yù)期性嘔吐而延遲或中斷化療，直接影響其治療效果。為探討降低骨肉瘤患兒預(yù)期性嘔吐的發(fā)生率，確?；煹恼＿M(jìn)行，杭州市第三人民醫(yī)院腫瘤科利用巴甫洛夫條件反射現(xiàn)象［8］，運(yùn)用條件刺激阻滯療法，通過(guò)切斷“化療”信號(hào)傳播，阻礙條件反射的形成，達(dá)到減少預(yù)期性嘔吐發(fā)生目的，取得一定成效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 納入標(biāo)準(zhǔn)：病理確診為骨肉瘤；年齡6～14歲；已完成2個(gè)周期化療和手術(shù)，將進(jìn)行術(shù)后化療；在接受第2周期化療時(shí)存在預(yù)期性嘔吐；血鉀正常；患兒家長(zhǎng)知情同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：化療原因以外的嘔吐；肝、腎功能異常。符合納入標(biāo)準(zhǔn)患兒56例，按隨機(jī)數(shù)字表分為對(duì)照組和觀察組各28例。對(duì)照組男17例、女11例；年齡6～12歲，平均8.82歲。觀察組男16例、女12例；年齡7～14歲，平均9.11歲。兩組患兒的三餐食物都由醫(yī)院食堂統(tǒng)一提供，兩組患兒性別、年齡、進(jìn)食的種類(lèi)無(wú)明顯差異，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)后化療方案 采用甲氨蝶呤（MTX）－MTX－順鉑（DDP）－阿霉素（ADM）方案：即化療第1天、第8天分別給予MTX 12g／m2，第15天、第17 天 分 別 給 予DDP 100 mg／m2和ADM 60mg／m2，31d為1個(gè)周期，共2個(gè)周期。

1.2.2 預(yù)期性嘔吐干預(yù)方法

1.2.2.1 對(duì)照組 按護(hù)理常規(guī)在化療前24h對(duì)患兒及監(jiān)護(hù)人進(jìn)行治療前宣教，詳細(xì)講解本次藥物名稱(chēng)、使用時(shí)間、可能出現(xiàn)的副作用以及應(yīng)對(duì)措施，以便共同努力，順利完成整個(gè)化療周期?；煯?dāng)天使用化療藥前4h再次評(píng)估患兒及監(jiān)護(hù)人對(duì)本次宣教內(nèi)容的掌握程度和依從性，不能正確表述的給予再次宣教。

1.2.2.2 觀察組 采用條件刺激阻滯療法對(duì)患兒阻斷所有化療相關(guān)的信息，即在化療前24h及化療當(dāng)天使用化療藥前4h對(duì)患兒不進(jìn)行常規(guī)宣教，并要求醫(yī)生、護(hù)士、患兒監(jiān)護(hù)人及同室病友共同配合，并在化療當(dāng)天有意識(shí)的與患兒聊天、做游戲等達(dá)到分散注意力的作用，確?；純涸诓恢榈那闆r下接受化療。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)與方法

1.3.1 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1.1 嘔吐程度 采用第5屆歐洲臨床學(xué)術(shù)會(huì)議制定的嘔吐評(píng)估工具［9］評(píng)估患兒嘔吐程度。嘔吐程度的分級(jí)為：0 度，無(wú)嘔吐或只有輕微惡心；Ⅰ度，每日1～2次嘔吐；Ⅱ度，每日3～5次嘔吐；Ⅲ度，每日＞5次嘔吐。

1.3.1.2 血鉀濃度 正常值3.5～5.5mmol／L，＜3.5mmol／L為異常。

1.3.2 評(píng)價(jià)方法 護(hù)士和患兒監(jiān)護(hù)人一起統(tǒng)計(jì)在每次化療藥物使用前24h內(nèi)患兒嘔吐次數(shù)；在化療當(dāng)天使用化療藥前10min采血，測(cè)血鉀濃度。第4次化療因與第3次化療間隔時(shí)間短，易受藥物副反應(yīng)影響，不作統(tǒng)計(jì)?；熤芷诮Y(jié)束，統(tǒng)計(jì)兩組因不能耐受?chē)I吐和血鉀過(guò)低而延遲化療的例次。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，等級(jí)計(jì)數(shù)資料比較采用檢 驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患兒3次化療預(yù)期性嘔吐發(fā)生率及嘔吐程度比較見(jiàn)表1，兩組患兒低血鉀發(fā)生率與低鉀程度比較見(jiàn)表2。因不能耐受?chē)I吐和血鉀過(guò)低而延遲化療共計(jì)16 例次，其中觀察組2 例次、對(duì)照組14例次，觀察組28例全部完成化療，對(duì)照組中斷化療3例次。

表1 兩組患兒預(yù)期性嘔吐發(fā)生率與嘔吐程度比較 例次（%）

表2 兩組患兒低血鉀發(fā)生率和低鉀程度比較 例次（%）

3 討 論

3.1 條件刺激阻滯療法可降低化療患兒預(yù)期性嘔吐發(fā)生率和嘔吐程度 預(yù)期性惡心和嘔吐的發(fā)生與先前化療過(guò)程中的惡心或嘔吐經(jīng)歷有關(guān)［10］。有研究發(fā)現(xiàn)［3，11］，預(yù)期性嘔吐的發(fā)生存在一定的心理因素，大多數(shù)發(fā)生預(yù)期性嘔吐的患者化療前都有焦慮，甚至抑郁情緒，化療之前焦慮可增加預(yù)期性嘔吐的發(fā)生。預(yù)期性嘔吐的強(qiáng)度伴隨預(yù)定輸注時(shí)間的接近而增加［12］。對(duì)于大劑量化療的骨肉瘤患兒特別是原先已有化療后嘔吐的患兒，在化療前被告知需要化療，這就給患兒一個(gè)刺激，使患兒產(chǎn)生焦慮、緊張、恐懼、抵觸、退縮等不良情緒，同時(shí)，會(huì)使患兒把許多與化療有關(guān)的視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、味覺(jué)及嗅覺(jué)感受與嘔吐聯(lián)系起來(lái)，從而增加預(yù)期性嘔吐的發(fā)生率。本研究顯示，觀察組預(yù)期性嘔吐發(fā)生率及嘔吐程度均低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。可見(jiàn)，條件刺激阻滯療法通過(guò)切斷“化療”這個(gè)刺激性的信號(hào)，阻礙條件反射的形成，減少患兒在化療前的焦慮、恐懼、抑郁等心理問(wèn)題，從而減少了預(yù)期性嘔吐的發(fā)生。

3.2 條件刺激阻滯療法有利于化療的正常進(jìn)行 化療聯(lián)合手術(shù)提高了骨肉瘤患兒的生存率，然而聯(lián)合化療的不良反應(yīng)強(qiáng)，限制了化療的劑量，使治療效果及患兒生存質(zhì)量受到很大影響。胃腸道反應(yīng)和電解質(zhì)紊亂是限制大劑量化療的主要因素之一。研究表明［10，13］化療中細(xì)胞毒藥物致吐力越強(qiáng)，化療劑量越大，在重復(fù)治療過(guò)程中預(yù)期性嘔吐的發(fā)生率越高。預(yù)期性嘔吐會(huì)使患兒對(duì)化療感到反感，降低其對(duì)治療的依從性，甚至使患兒拒絕治療，且預(yù)期性嘔吐的發(fā)生，一般的藥物治療難以見(jiàn)效［14－16］。若胃腸道反應(yīng)和電解質(zhì)紊亂的持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，再次化療時(shí)需要考慮減量。藥量的減少及化療間隔時(shí)間的延長(zhǎng)均會(huì)影響化療的療效。本研究結(jié)果顯示，觀察組和對(duì)照組低血鉀發(fā)生率分別為15.5%和41.7%，低血鉀的程度觀察組輕于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；因不能耐受?chē)I吐和血鉀過(guò)低而延遲化療觀察組2例次、對(duì)照組14例次，對(duì)照組中斷化療3例次。

3.3 條件刺激阻滯療法的可行性 預(yù)期性嘔吐目前普遍被接受的觀點(diǎn)是經(jīng)典條件反射模型，是一種條件反射所致的習(xí)得反應(yīng)［5，17］。將病房的顏色、穿工作服的醫(yī)務(wù)人員、輸液、輸注液體的顏色、碘棉簽的味道等看作非條件刺激；把化療前的宣教作為條件刺激，條件刺激與非條件刺激反復(fù)配對(duì)之后，可建立條件刺激與非條件刺激之間的聯(lián)系，引起預(yù)期性嘔吐。而認(rèn)知因素在預(yù)期性嘔吐的發(fā)生中也起重要作用［7］。為此，利用患兒認(rèn)知能力不成熟，警惕性不高，注意力容易分散等特點(diǎn)，使用條件刺激阻滯療法可明顯降低骨肉瘤患兒化療預(yù)期性嘔吐的發(fā)生。同時(shí)，條件刺激阻滯療法，能阻止非條件刺激與條件刺激的接觸，有效抑制了非條件刺激的作用，從而有效減少預(yù)期性嘔吐的發(fā)生。

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