殷劍 陳文明 肖望重 戴冰 鄧桂明

·衛(wèi)生論壇·

某院處方點(diǎn)評(píng)制度改進(jìn)前后門診處方對(duì)比分析

殷劍 陳文明 肖望重 戴冰 鄧桂明

目的 調(diào)查某院門診處方的基本情況 , 評(píng)價(jià)處方點(diǎn)評(píng)制度改進(jìn)的效果 , 促進(jìn)臨床合理用藥。方法 分層等比例抽取某院門診西藥、中成藥處方共 1410 張 , 以《處方管理辦法》和《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范 (試行 )》為依據(jù)填寫處方點(diǎn)評(píng)工作表 , 并對(duì)處方基本指標(biāo)、不合理處方類型及比例進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果 平均用藥品種數(shù)從 2.47 分別降至 1.83、1.78、1.97, 不合理處方比例從 49.52% 降至25.29%(P＜0.008)。結(jié)論 處方點(diǎn)評(píng)制度的改進(jìn)顯著改善了處方質(zhì)量 , 但不合理處方率仍較高 , 合理用藥水平有待進(jìn)一步提高。

處方點(diǎn)評(píng)；門診 ；對(duì)比分析；合理用藥

原衛(wèi)生部 (現(xiàn)衛(wèi)計(jì)委 )2007 年 5 月 1 日施行的《處方管理辦法》規(guī)定 , 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立處方點(diǎn)評(píng)制度 , 對(duì)處方實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警 , 登記并通報(bào)不合理處方 , 對(duì)不合理用藥及時(shí)予以干預(yù)。2010 年 2 月 10 日出臺(tái)的《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范 (試行 )》, 進(jìn)一步規(guī)范了處方點(diǎn)評(píng)制度。某院自2006 年起開始處方點(diǎn)評(píng) , 為提高處方質(zhì)量和臨床合理用藥水平 , 從 2013 年 1 月起改進(jìn)了處方點(diǎn)評(píng)制度。本文采用回顧性的方法 , 分層等比例抽取某院 2012 年 4 月和 2013 年 4～6月門診西藥、中成藥處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng) , 并對(duì)點(diǎn)評(píng)結(jié)果進(jìn)行對(duì)比 ,以分析某院的臨床用藥情況并評(píng)價(jià)處方點(diǎn)評(píng)制度的改進(jìn)對(duì)提高臨床合理用藥的效果。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 按科室分層等比例抽取某院 2012 年 4 月門診西藥、中成藥 105 張?zhí)幏竭M(jìn)行點(diǎn)評(píng)。為保證點(diǎn)評(píng)結(jié)果可信度 , 再根據(jù)點(diǎn)評(píng)結(jié)果以總體概率最低值估算最小樣本量［1］,計(jì)算公式為 ：n=Z2α/2(1-P)/ε2P。本文 P 值取 2012 年 4 月抗菌藥物使用率 0.181, 得知 n=1.962(1-0.181)/0.22×0.181=435。從2013 年 4～6 月門診西藥、中成藥處方中按科室分層等比例每月抽取 435 張進(jìn)行點(diǎn)評(píng) , 共點(diǎn)評(píng) 1410 張?zhí)幏健?/p>

1. 2 評(píng)價(jià)方法 以《處方管理辦法》、《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范 (試行 )》及藥品說明書為依據(jù) , 填寫處方點(diǎn)評(píng)工作表。

1. 3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用軟件 SPSS19.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理 ,計(jì)量資料以 ( x-±s)表示 , 計(jì)數(shù)資料采用 R×C 列聯(lián)表χ2檢驗(yàn) ,若差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 , 再與 2012 年 4 月數(shù)據(jù)進(jìn)行兩兩比較。檢驗(yàn)水準(zhǔn)校正為 α’=α/(2×(K-1))=0.05/(2×(4-1))=0.008。

2 結(jié)果

2. 1 處方點(diǎn)評(píng)基本指標(biāo) 某院門診處方點(diǎn)評(píng)基本指標(biāo)詳見表1。某院平均用藥品種數(shù)均符合WHO對(duì)發(fā)展中國(guó)家醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診藥品合理利用制定的標(biāo)準(zhǔn) (平均用藥品種數(shù) 1.6～2.8)［2］,且 隨著 處 方點(diǎn) 評(píng) 制度 的 改 進(jìn) , 由 2012 年 4 月 的 2.47 種 降為 1.78～1.97 種。另外 , 平均每張?zhí)幏浇痤~也由 2012 年 4 月的 271.40 元降為 200.61～243.85 元。抗菌藥物使用率都符合2012 年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案中門診患者抗菌藥物處方比例不超過 20% 的要求 , 處方點(diǎn)評(píng)改進(jìn)前后變化不明顯。注射劑使用率有所增加 , 但都優(yōu)于 WHO 注射劑使用率的標(biāo)準(zhǔn) (13.4%～24.1%)［2］。國(guó)家基本藥物使用率稍有提高。因某院處方絕大多數(shù)為電子處方 , 得益于醫(yī)院信息系統(tǒng) (HIS)支持 , 藥品通用名使用率均為 100%。

2. 2 不合理處方統(tǒng)計(jì) 某院不合理處方類型及比例統(tǒng)計(jì)詳見表2。

表1 門診處方點(diǎn)評(píng)基本指標(biāo)

表2 不合理處方類型及比例比較

2012 年 4 月不合理處方率為 49.52%, 隨著點(diǎn)評(píng)制度的改進(jìn) ,不合理處方率依次降為 30.80%、29.20%、25.29%, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.008), 處方質(zhì)量明顯提高 , 有力保障了醫(yī)療安全。

不規(guī)范處方當(dāng)月占比最大 , 主要有以下幾種情況 ：①未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全 , 如有的處方診斷寫“術(shù)后”；有的處方診斷寫“口干苦”, 這是癥狀 , 不能作為診斷 ；有處方的甚至沒有填寫診斷。此外 , 處方診斷西醫(yī)病名而開處中成藥 , 缺少中醫(yī)證型的診斷。②單張門急診處方超過五種。③新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡 , 如有的處方新生兒科患者年齡寫為 0 歲。④用法、用量使用含糊不清字句 , 如“自服”、“照服”。

用藥不適宜處方情況最復(fù)雜 , 主要有以下幾種 ：①適應(yīng)證不適宜 , 如診斷高血壓病、冠心病 , 處方格列齊特緩釋片 ,該藥為第二代磺脲類胰島素促泌劑。又如診斷乳腺小葉增生,處方保婦康栓 , 該藥用于濕熱瘀滯所致的帶下病及霉菌性陰道炎。用藥不適宜處方大多為此類處方。②用法、用量不適宜 , 如腦梗死患者處方扎沖十三味丸 , b.i.d., 應(yīng)改為 q.d., 晚間臨睡前服。③無指征使用抗菌藥物 , 如診斷更年期綜合征 ,處方鹽酸多西環(huán)素。④重復(fù)給藥 , 如婦炎舒片、婦樂片聯(lián)用 ,這兩種藥物的主要成分基本相同。⑤聯(lián)合用藥不適宜 , 如羅紅霉素、阿奇霉素聯(lián)用。

超常處方主要為無適應(yīng)證用藥 , 大多與患者自行要求購買藥品有關(guān)。

3 討論

門診處方的平均用藥品種數(shù)處于合理范圍之內(nèi) , 這與某院以中醫(yī)為本的辦院方針有關(guān)。從抗菌藥物使用率看 , 符合專項(xiàng)整治活動(dòng)方案要求 , 這與某院醫(yī)師多開具有抗病原微生物作用的清熱解毒類中成藥有關(guān)。從注射劑使用率看 , 總體上優(yōu)于 WHO 對(duì)發(fā)展中國(guó)家制定的標(biāo)準(zhǔn) , 但與某些發(fā)達(dá)國(guó)家注射劑使用率在 4% 以下相比 , 仍有改進(jìn)的余地。值得注意的是由于中藥注射劑化學(xué)成分復(fù)雜 , 質(zhì)量不穩(wěn)定 , 制備工藝水平落后等原因 , 近年來不良反應(yīng)報(bào)告率呈上升趨勢(shì)。因此 ,對(duì)中藥注射劑的使用應(yīng)按照《中藥注射劑臨床使用基本原則》加強(qiáng)點(diǎn)評(píng)干預(yù)。其中特別要注意的是 , 中藥注射劑應(yīng)單獨(dú)使用 , 禁忌與其他藥品混合配伍使用。從國(guó)家基本藥物使用率看 , 某院的使用率較低 , 需要對(duì)醫(yī)生加強(qiáng)國(guó)家基本藥物的宣傳。

不合理處方率從 49.52% 分別降至 30.80%、29.20%、25.29% ,降幅明顯 , 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.008), 這充分證明處方點(diǎn)評(píng)制度的改進(jìn)改善了處方質(zhì)量 , 提高了臨床合理用藥水平。某院處方點(diǎn)評(píng)制度主要的改進(jìn)之處是加強(qiáng)了處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果的應(yīng)用 , 定期公布處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果 , 通報(bào)不合理處方 , 落實(shí)質(zhì)量改進(jìn)措施 , 并建立了相關(guān)的獎(jiǎng)懲制度。這說明將處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果反饋于臨床 , 干預(yù)臨床用藥 , 能更有效的促進(jìn)臨床合理用藥。

在規(guī)范醫(yī)師處方行為的同時(shí) , 加強(qiáng)藥師培訓(xùn) , 充分發(fā)揮藥師在臨床用藥過程中的監(jiān)督者地位 , 加強(qiáng)發(fā)藥“四查十對(duì)”并對(duì)不合理處方進(jìn)行有效干預(yù) , 將不合理處方消滅在萌芽中 ,這對(duì)提高臨床合理用藥水平應(yīng)該有事半功倍的效果。

［1］廖曉玲 , 何秋香 , 張新瓊 .處方評(píng)價(jià)工作中抽樣調(diào)查方法探討 .中國(guó)藥房 , 2010, 21(9):859.

［2］李洋 , 顏虹 .處方信息的分析和利用 .中國(guó)醫(yī)院統(tǒng)計(jì) , 2005, 12(1):79.

Comparative analysis of outpatient prescriptions before and after improvement of prescription evaluation system in a hospital

YIN Jian, CHEN Wen-mi
ng, XIAO Wang-zhong, et al. First Affiliated Hospital of Hunan University of Traditional Chinese Medicine, Changsha 410007, China

Objective To investigate the basic situation of outpatient prescriptions in a hospital, to evaluate the effects of the improvement of prescription evaluation system, and to promote rationally clinical drug use. Methods A total of 1410 outpatient prescriptions, including Western medicine and Chinese patent drug, were selected by stratified and equal proportion sampling from a hospital. According to Prescription Management Method and management regulation for hospital prescription Comments (trial)，prescription comment sheets were filled. Basic index of outpatient prescription, types and proportion of irrational prescriptions were compared and analyzed. Results The average type of drugs in each prescription decreased from 2.47 to 1.83, 1.78, and 1.97. The proportion of irrational prescriptions decreased from 49.52% to 25.29% (P＜0.008). Conclusion The improvement of prescription evaluation system has significantly improved the quality of prescription, but the proportion of irrational prescriptions is still a little high and the level of rational drug use remains to be further improved.

Prescription evaluation; Outpatient service; Comparative analysis; Rational drug use

2014-05-07］

410007 湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院

鄧桂明