李友濤

·論著·

延長加壓外固定治療脛骨創(chuàng)傷性骨缺損的臨床觀察

李友濤

目的 研究延長加壓外固定術(shù)治療脛骨創(chuàng)傷性骨缺損的相關(guān)臨床治療方法 , 為脛骨創(chuàng)傷性骨缺損的治療提供臨床參考價(jià)值。方法 36 例脛骨創(chuàng)傷性骨缺損患者隨機(jī)分為兩組 , 18 例采用延長加壓外固定術(shù)進(jìn)行治療 , 作為治療組 ；另 18 例采用植骨鋼板內(nèi)固定方法進(jìn)行治療 , 作為對照組 , 經(jīng)過治療后 , 分別以兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨性愈合時(shí)間及臨床治療效果作為觀察指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果 通過對比觀察分析 , 骨性愈合時(shí)間治療組為 (211.0±13.2)d, 對照組為 (308.0±28.6)d, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05), 同時(shí)在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量以及臨床療效等方面治療組也優(yōu)于對照組 (P＜0.05)。結(jié)論 延長加壓外固定術(shù)對于脛骨創(chuàng)傷性骨缺損具有理想的治療效果 , 具有手術(shù)時(shí)間短 , 術(shù)中出血量少等優(yōu)點(diǎn) , 同時(shí)與傳統(tǒng)的植骨鋼板內(nèi)固定術(shù)相比 , 在骨性愈合時(shí)間及功能恢復(fù)上優(yōu)勢明顯。

延長加壓外固定術(shù) ；脛骨創(chuàng)傷性骨缺損；效果

隨著交通及工業(yè)的發(fā)展 , 開放粉碎性脛骨骨折在臨床上的比例逐漸增多 , 嚴(yán)重的脛骨開放粉碎性骨折常伴有軟組織缺損、骨缺損或骨感染等情況［1］, 傳統(tǒng)的治療方法常常造成脛骨骨不連伴骨缺損 , 且治療較為棘手。同時(shí)傳統(tǒng)治療存在治療時(shí)間長 , 手術(shù)次數(shù)多 , 花費(fèi)高 , 不可避免的給患者增加新的創(chuàng)傷等弊端［2］, 而運(yùn)用延長加壓外固定治療脛骨骨缺損不但可以修復(fù)骨缺損 , 糾正短縮畸形 , 更重要的是可促進(jìn)骨不連愈合。選取 2008 年 2 月 ～2012 年 10 月本院收治的脛骨創(chuàng)傷性骨缺損治療的患者 36 例 , 其中治療組18 例 , 應(yīng)用單側(cè)雙臂外固定支架同期行延長與斷端加壓治療 ；對照組 18 例 , 采用傳統(tǒng)的植骨加鋼板內(nèi)固定治療 , 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取 2008 年 2 月 ~2012 年 10 月本院收治的脛骨創(chuàng)傷性骨缺損治療的患者 36 例 , 其中治療組男 12 例 ,女 6 例 , 年齡 26~59 歲 , 平均年齡 (37.2±3.2)歲 , 骨質(zhì)缺損最長 5.5 cm, 最短 3.7 cm, 平均 (4.8±0.1)cm, 原始致傷原因?yàn)檐嚨渹?9 例 , 高處墜落傷 7 例 , 重物砸傷 2 例。對照組男 11例 , 女 7 例 , 年齡 28~55 歲 , 平均年齡 (36.5±2.7)歲 , 骨質(zhì)缺損最長 5.2 cm, 最短 3.5 cm, 平均 (4.5±0.2)cm, 原始致傷原因?yàn)檐嚨渹?8 例 , 高處墜落傷 6 例 , 重物砸傷 3 例 , 擊打傷 1 例。所有患肢均無軟組織缺損 , 兩組的一般資料對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05), 具有可比性。

1. 2 方法 治療組 18 例患者采用單側(cè)雙臂外固定支架同期行延長與斷端加壓進(jìn)行治療 , 治療方法如下 ：采用持續(xù)硬膜外麻醉 , 麻醉成功后拆除原有內(nèi)固定物 , 在脛骨遠(yuǎn)近端環(huán)上打入相應(yīng)螺紋針 , 組裝外固定支架 , 擬搬運(yùn)骨上打入相應(yīng)螺紋針 , 外固定架維持患肢力線及脛骨骨折端長度 , 于脛骨近端或遠(yuǎn)端小切口 , 干骺端完整環(huán)形剝離 , 骨膜下截骨。術(shù)后1~2 周開始骨搬運(yùn) , 按每天平均 1 mm 速度行骨延長 , 分 2~4次完成。術(shù)后 2、4、6、8 周攝 X 線 , 根據(jù)延長骨痂的最小直徑與截骨端直徑的比率及時(shí)調(diào)整延長速度 , 直至兩斷端接觸并進(jìn)行加壓。對照組采用傳統(tǒng)的植骨鋼板內(nèi)固定術(shù)治療 ,治療方法如下 ：采用持續(xù)硬膜外麻醉 , 麻醉成功拆除原有內(nèi)固定物 , 用骨刀削除死骨至正常骨質(zhì) , 打通封閉的骨髓腔 ,跟骨牽引延長患肢至缺損長度 , 安裝鋼板螺釘固定 , 在斷端髓腔內(nèi)植入數(shù)塊高度相當(dāng)于缺損骨段長度的自體髂骨后 , 在周圍空隙再行豐富植骨 , 術(shù)后予患肢石膏固定。兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、X線檢測骨性愈合時(shí)間作為觀察指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 , 臨床效果應(yīng)用殷渠東等［3］骨與功能分級方法評價(jià)功能。

1. 3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)軟件 SPSS18.0 對收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差 ( x-±s)表示 , 采用 t檢驗(yàn) ；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 術(shù)中、術(shù)后一般情況比較 兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較 , 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05 或 P＜0.01), 同時(shí)在骨性愈合時(shí)間這一關(guān)鍵數(shù)據(jù)上也優(yōu)于對照組 (P＜0.05), 結(jié)果見表1。

2. 2 臨床療效比較結(jié)果 根據(jù) HSS 方法評價(jià)患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能 , 其中 ＞85 分為優(yōu) , 70~84 分為良 , 60~69 分為中 , ＜59分為差 , 治療組的優(yōu)良率為 77.8%, 與對照組的 44.4% 相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05), 比較結(jié)果見表2。

表1 兩組患者的術(shù)中、術(shù)后情況比較

表1 兩組患者的術(shù)中、術(shù)后情況比較

注 ：與對照組比較 ,aP＜0.05,bP＜0.01

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間 ( m i n ) 術(shù)中出血量 ( m l ) 骨性愈合時(shí)間 ( d )治療組 1 8 9 5 . 6 ± 1 8 . 7a 2 9 2 . 0 ± 2 7 . 6b 2 1 1 . 0 ± 1 3 . 2a對照組 1 8 1 5 2 . 8 ± 4 3 . 2 4 8 9 . 0 ± 4 5 . 6 3 0 8 . 0 ± 2 8 . 6 t -5 . 1 5 5 -1 5 . 6 8 0 -1 3 . 0 6 5 P < 0 . 0 5 < 0 . 0 1 < 0 . 0 5

表2 兩組患者的治療療效比較 (n, %)

3 討論

脛骨開放性骨折臨床常見 , 常因合并軟組織缺損、血供破壞嚴(yán)重、處理不當(dāng)?shù)葘?dǎo)致骨缺損發(fā)生。骨搬運(yùn)治療脛骨骨缺損的效果明顯已經(jīng)得到證明［4］, 但其與傳統(tǒng)的植骨內(nèi)固定術(shù)相比有何優(yōu)缺點(diǎn)尚未有報(bào)道。延長加壓外固定治療脛骨骨缺損的手術(shù)時(shí)間及出血量明顯優(yōu)于對照組 , 作者認(rèn)為這與延長加壓外固定治療脛骨骨缺損時(shí)僅需直接截骨 , 無需反復(fù)修正骨斷端有關(guān) , 同時(shí)通過對 36 例患肢的長期臨床觀察 , 發(fā)現(xiàn)延長加壓外固定治療脛骨缺損的術(shù)后功能上優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)。同時(shí)這一技術(shù)骨性愈合時(shí)間也優(yōu)于傳統(tǒng)的植骨內(nèi)固定術(shù) , 作者推測這可能與不廣泛剝離軟組織與骨膜 , 導(dǎo)致再次損傷有關(guān)。在本組病例中 , 采用植骨鋼板內(nèi)固定術(shù)的 18 例患者中 ,有 2 例植骨后仍不愈合 , 最終導(dǎo)致鋼板斷裂 , 這應(yīng)與植入骨塊在爬行替代前溶解吸收有關(guān)［5］。

20 世紀(jì) 50 年代俄羅斯 Ilizarov 提出的張力 - 應(yīng)力學(xué)說及其創(chuàng)造性的設(shè)計(jì)出環(huán)形固定器是治療骨缺損、骨不連及骨不愈合的基礎(chǔ)［6］, 但其有結(jié)構(gòu)復(fù)雜 , 操作要求高 , 限制肌腱活動(dòng)以及難以護(hù)理等缺點(diǎn) , 本次研究使用的單側(cè)雙臂外固定支架其單平面固定 , 操作簡單 , 同時(shí)具有固定牢固 , 延長方便 , 便于護(hù)理等優(yōu)點(diǎn) , 相對于傳統(tǒng)的植骨鋼板內(nèi)固定術(shù) , 其優(yōu)勢更加明顯 ：①曠置骨不連區(qū) , 使用閉合復(fù)位 , 避免再次損傷血運(yùn)及骨膜。②骨不連端持續(xù)的彈性壓力刺激可刺激骨痂生長 , 加速骨愈合。③手術(shù)時(shí)間短 , 創(chuàng)傷小 , 費(fèi)用低 , 患者易于接受。④便于早期下床功能鍛煉 , 刺激下肢血運(yùn) , 防止長期固定導(dǎo)致的關(guān)節(jié)僵硬等情況。

雖然單側(cè)雙臂外固定支架有以上優(yōu)點(diǎn) , 但操作簡單不等于手術(shù)本身簡單。脛骨骨缺損由于有復(fù)雜的骨骼重建 , 周密的術(shù)前計(jì)劃是取得好的手術(shù)效果的關(guān)鍵。對于這一類患者 ,除應(yīng)行正側(cè)位 X 線外 , CT 平掃加三維重建在判斷病變的平面、程度、成角畸形的范圍、旋轉(zhuǎn)、側(cè)方移位畸形上有重要意義 , 能夠很好地指導(dǎo)手術(shù)。同時(shí)作者認(rèn)為應(yīng)加拍雙側(cè)下肢全長 X 線片 , 以明確雙側(cè)肢體在力線上的差距 , 以便在術(shù)中更好地糾正已經(jīng)存在的力線不正等問題。

通過對 18 例患者的總結(jié) , 作者認(rèn)為在術(shù)中應(yīng)注意以下問題：①行近端截骨時(shí)應(yīng)盡量小心 , 盡可能不損傷周圍骨膜 ,以免造成骨生長障礙。②釘入螺釘時(shí)盡量避免損傷重要血管神經(jīng)。③術(shù)后骨延長不應(yīng)過早進(jìn)行 , 應(yīng)在術(shù)后 10～14 d 左右開始 , 因此時(shí)傷口已基本愈合 , 延長不會(huì)造成傷口裂開。④根據(jù) Ilizarov 的試驗(yàn)表明 , 1 mm/d 的骨延長速度效果最佳［7］,在不影響肢體血流量與神經(jīng)傳導(dǎo)的基礎(chǔ)上可促進(jìn)骨愈合。⑤術(shù)中安裝支架時(shí)應(yīng)保持兩主桿軸線平行 , 避免中軸偏移問題。

何羽強(qiáng)等［8］報(bào)道延長加壓技術(shù)存在疼痛和針道感染等并發(fā)癥 , 但在本組病例中均未發(fā)現(xiàn)明顯疼痛 , 這可能與術(shù)后應(yīng)用非甾體抗炎藥有關(guān) , 同時(shí)作者發(fā)現(xiàn) , 術(shù)后疼痛往往時(shí)間很短 , 且多可耐受 , 與傳統(tǒng)的植骨內(nèi)固定術(shù)相比有明顯的優(yōu)勢。但對釘?shù)栏腥驹缙陬A(yù)防很關(guān)鍵 , 一般每天給予酒精或碘伏擦拭 2 次即可 , 如有早期感染征象 , 可加用口服頭孢類抗生素 , 即可獲得滿意效果。

總之 , 單側(cè)雙臂外固定支架同期行延長與斷端加壓治療對于脛骨創(chuàng)傷性骨缺損具有理想的治療效果 , 具有手術(shù)時(shí)間短 , 術(shù)中出血量少等優(yōu)點(diǎn) , 同時(shí)與傳統(tǒng)的植骨鋼板內(nèi)固定術(shù)相比 , 在骨性愈合時(shí)間及功能恢復(fù)上優(yōu)勢明顯。

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Clinical observation on the treatment of traumatic tibia bone defect by extension pressure exopexy

LI You-tao. Department of Orthopaedics, Second Affiliated Hospital of Henan University of Science and Technology, Luoyang 471001, China

Objective To study the related clinical treatment on traumatic tibia bone defect through extension pressure exopexy, in order to provide clinical reference value. Methods There were 36 cases of traumatic tibia bone defect, which were randomly divided into treatment group, treated with extension pressure exopexy, and control group, treated with bone graft plate exopexy. After treatment, a statistical analysis was made for the operation time, intraoperative blood loss, osseous healing time, and clinical therapeutic effects. Results Through comparative analysis, osseous healing time of the treatment group was (211.0±13.2) days, while that of the control group was (308.0±28.6) days. The difference was statistically significant (P＜0.05). Meanwhile, the operation time, intraoperative blood loss, and clinical effect of the treatment group was better than those of the control group (P＜0.05). Conclusion The Extension pressure exopexy for traumatic tibia bone defect has the ideal treatment effect and the advantage of shorter operation time and less bleeding. It also has obvious advantage on osseous healing time and functional recovery compared with the traditional bone graft plate exopexy.

Extension pressure exopexy; Traumatic tibia bone defect; Effect

2014-04-28］

471001 河南科技大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科