劉 平，鄭 田，李 勇，王 濤，趙洪偉,B

( 重慶醫(yī)科大學(xué)：A.附屬口腔醫(yī)院口腔外科；B. 口腔疾病與生物醫(yī)學(xué)/重慶市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,重慶 401147)

口腔頜面外科局部麻醉見習(xí)是口腔頜面外科學(xué)教學(xué)中重要組成部分之一，教學(xué)大綱明確要求學(xué)生熟練掌握口腔外科局部麻醉方法和技巧。這為口腔醫(yī)學(xué)各科的后期臨床實(shí)習(xí)奠定基礎(chǔ)，也為執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試做好準(zhǔn)備。傳統(tǒng)模式教學(xué)主要采用電視教育片和臨床上學(xué)生間互相注射完成阻滯麻醉的操作。傳統(tǒng)模式教學(xué)存在教學(xué)方法單一，學(xué)生不能建立立體概念。相互注射常因操作不規(guī)范出現(xiàn)相應(yīng)的并發(fā)癥，如注射中反復(fù)穿刺出現(xiàn)血腫、面癱、間隙感染、麻醉藥入血引起的中毒癥狀等，造成彼此間的傷害。因此，改變原有教學(xué)方式來滿足現(xiàn)代化教學(xué)的發(fā)展需要迫在眉睫?，F(xiàn)就近3年來人仿真模型運(yùn)用于口腔頜面外科阻滯麻醉見習(xí)教學(xué)所取得的經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 研究對象與方法

研究對象：本研究入選的研究對象為重慶醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院2006級、2007級和2008級口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)五年制本科學(xué)生200人。學(xué)生完成口腔局部麻醉理論知識學(xué)習(xí)后，進(jìn)入見習(xí)課學(xué)習(xí)階段。將入選的200名學(xué)生隨機(jī)分為人仿真模型組(Head Emulation Teaching Group，HETG)和傳統(tǒng)教學(xué)組(Traditional Teaching Group，TTG)。

教學(xué)方法：兩組教學(xué)時(shí)間分配相同，每個(gè)年級每個(gè)組均由同一個(gè)教師負(fù)責(zé)帶教。

1.1 人仿真模型組的教學(xué)方法

①教學(xué)設(shè)備：日本株式協(xié)會(huì)生產(chǎn)的口腔頜面部阻滯麻醉仿真模型10套，臨床常用的一次性注射器(5ml)。②方法：學(xué)生在觀看口腔頜面部局部麻醉的錄像后，由帶教教師演示口腔頜面部各主要神經(jīng)阻滯麻醉的操作步驟，每步操作均在人仿真模型上示范完成。繼讓每位學(xué)生在仿真模型上進(jìn)行訓(xùn)練，教師隨時(shí)糾正學(xué)生不規(guī)范操作。隨后臨床上示教各個(gè)神經(jīng)阻滯麻醉的操作步驟。最后讓學(xué)生以兩人一組相互進(jìn)行下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉注射。

1.2 傳統(tǒng)教學(xué)組的教學(xué)方法

方法：學(xué)生觀看口腔頜面局部麻醉的教學(xué)錄像，教師在人頭顱骨標(biāo)本上演示各主要神經(jīng)阻滯麻醉的操作步驟，然后由教師在牙椅旁示教各個(gè)神經(jīng)阻滯麻醉的操作步驟。最后以兩人一組相互進(jìn)行下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉注射。

1.3 成績考核

學(xué)生完成相互注射后，休息30min進(jìn)行現(xiàn)場考核?？己藘?nèi)容包括：患者體位的調(diào)整、進(jìn)針標(biāo)志點(diǎn)、進(jìn)針方向、進(jìn)針深度和麻醉范圍等。同時(shí)，對人頭仿真模型組學(xué)生發(fā)放“口腔頜面部阻滯麻醉人仿真模型教學(xué)情況調(diào)查表”進(jìn)行教學(xué)情況調(diào)查。問卷調(diào)查表的每個(gè)調(diào)查項(xiàng)目設(shè)有高度贊成、贊成、一般、反對四項(xiàng)分別代表4、3、2、1四個(gè)分值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

考核成績以85分及以上者為優(yōu)秀，低于85分者為一般。人頭仿真模型組(HETG)和傳統(tǒng)教學(xué)組(TTG)考核成績見表1。

表1 人仿真模型組和傳統(tǒng)教學(xué)組考核成績

注：χ2=8.420，P=0.004

口腔頜面部阻滯麻醉人仿真模型教學(xué)情況調(diào)查。對人仿真模型組學(xué)生進(jìn)行“口腔頜面部阻滯麻醉人仿真模型教學(xué)情況調(diào)查表”問卷調(diào)查。共發(fā)放問卷100份，實(shí)際收回100份，其中有效調(diào)查表99份(見表2)。

表2 人頭仿真模型教學(xué)組對口腔頜面部局部阻滯麻醉見習(xí)的滿意度調(diào)查情況

統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，相關(guān)系數(shù)矩陣(Correlation Matrix)分析的Bartlett檢驗(yàn)表明：Bartlett值 = 34.232，P=0.003，即相關(guān)矩陣不是一個(gè)單位矩陣，故考慮進(jìn)行因子分析。然而，Kaiser-Meyer-Olkin Measure of Sampling Adequacy是用于比較觀測相關(guān)系數(shù)值與偏相關(guān)系數(shù)值的一個(gè)指標(biāo)，其值愈逼近1，表明對這些變量進(jìn)行因子分析的效果愈好。KMO值=0.616，偏小，表示不適宜進(jìn)行因子分析，也就是說因子分析的結(jié)果可能不能接受。

使用主成分分析法得到3個(gè)因子，因子矩陣(Factor Matrix)如下，變量與某一因子的聯(lián)系系數(shù)絕對值越大，則該因子與變量關(guān)系越近。如教學(xué)方法接受程度與第三因子的值為0.882，與第一因子的值為0.203，可見其與第三因子更近，與第一因子更遠(yuǎn)。即第三因子絕對值越大，貢獻(xiàn)也越大。

在Final Statistics中變量的共同度(Communality)表明:一個(gè)因子越大地解釋掉變量的方差，說明因子包含原有變量信息的量越多。教學(xué)方法接受程度的變量共同度為0.886，值偏高。

3 討論

口腔頜面外科見習(xí)課學(xué)習(xí)是口腔醫(yī)學(xué)生從理論學(xué)習(xí)進(jìn)入臨床實(shí)踐的重要步驟[1]。它不僅要鞏固理論知識，同時(shí)要培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床操作能力，起到至關(guān)重要的作用?？谇活M面部局部麻醉見習(xí)教學(xué)是口腔各科工作所必備的基本操作，是醫(yī)學(xué)生見習(xí)學(xué)習(xí)的重要階段。傳統(tǒng)教學(xué)模式以頭部骨性標(biāo)本為主，展示和講解麻醉的操作方法和技巧，反復(fù)強(qiáng)調(diào)理論課的內(nèi)容，學(xué)生不能重建口腔的三維立體概念，并且學(xué)生可操作的機(jī)會(huì)較少，基本不能完全領(lǐng)悟局部麻醉的基本操作要領(lǐng)。

口腔頜面部阻滯麻醉人頭仿真模型系統(tǒng)是一套模擬臨床真實(shí)操作環(huán)境的口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)教學(xué)工具[2-3]。本文作者結(jié)合近年來的口腔局部麻醉教學(xué)經(jīng)驗(yàn)和本科臨床教學(xué)實(shí)際，將其運(yùn)用于局部麻醉教學(xué)中，取得的教學(xué)效果顯著。主要表現(xiàn)為：①人頭仿真模型易于學(xué)生掌握口腔外科局部麻醉技能[4]。只有正確的阻滯麻醉操作，模型才會(huì)發(fā)出鳴叫聲；錯(cuò)誤的操作模型不會(huì)發(fā)出任何反應(yīng)。學(xué)生可以加深對各種阻滯麻醉的操作要點(diǎn)的理解。雖然不用擔(dān)心反復(fù)穿刺給患者帶來的疼痛，但是對學(xué)生一定要強(qiáng)調(diào)愛傷觀點(diǎn)，杜絕在見習(xí)操作中反復(fù)穿刺容易形成不良習(xí)慣，避免以后臨床實(shí)際工作中常常因?yàn)榉磸?fù)穿刺造成神經(jīng)、血管組織的損傷而出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。②有利于建立臨床自信心。與Laschinger認(rèn)為仿真模型教學(xué)可以增強(qiáng)學(xué)生的自信心相似，但與國內(nèi)匡世軍報(bào)道有利于增強(qiáng)學(xué)生學(xué)習(xí)阻滯麻醉的興趣不一致[5-6]。建立健全的醫(yī)學(xué)生自信心是其向醫(yī)生轉(zhuǎn)變的重要環(huán)節(jié)，也是其走向成熟的標(biāo)志。在當(dāng)今較為復(fù)雜的醫(yī)療環(huán)境中，確立正確的自信心是取得患者信任的關(guān)鍵因素，也為醫(yī)學(xué)生本人爭取到更多的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，并且是避免醫(yī)患者糾紛的重要手段。③醫(yī)學(xué)生對人頭仿真模型教學(xué)模式較為認(rèn)可。由于新的教學(xué)方法可以提高醫(yī)學(xué)生的局部麻醉的臨床操作能力和建立其自信心，學(xué)生對新的教學(xué)方法沒有抵觸情緒，通常可以在愉悅中完成見習(xí)教學(xué)，如提高臨床適應(yīng)能力和鞏固理論知識[3]。

本研究同時(shí)對人頭仿真模型組調(diào)查情況進(jìn)行因子分析發(fā)現(xiàn)：盡管Bartlett值 為 34.232(P=0.003)可以進(jìn)行因子分析，但KMO值(0.616)偏小，又不適宜進(jìn)行因子分析。其存在的可能原因：選擇的樣本量較少；選取的樣本不存在連續(xù)性；每屆學(xué)生的知識層次不一致；學(xué)生的知識背景不相似。在Final Statistics中變量的共同度(Communality)變化中以教學(xué)方法接受程度值偏高(變量共同度為0.886)，說明該因子包含原有變量信息的量越多。并在使用主成分分析法得到3個(gè)因子，因子矩陣(Factor Matrix)分析表明教學(xué)方法接受程度與第三因子的值為0.882，與第一因子的值為0.203，可見其與第三因子更近，與第一因子更遠(yuǎn)。即第三因子絕對值越大，貢獻(xiàn)也越大。

采用人頭仿真模型為口腔頜面部阻滯麻醉提供了較為真實(shí)的教學(xué)環(huán)境，有利于培養(yǎng)學(xué)生的自信心和提高學(xué)生的操作能力，保證了口腔頜面部局部麻醉見習(xí)的教學(xué)質(zhì)量，是值得推廣的教學(xué)模式。

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