毛燕君，夏英華，高嵩芹，王 馨，張玲娟

(第二軍醫(yī)大學 附屬長海醫(yī)院護理部，上海 200433)

臨床實習是護生認知、情感和動作技能三個領(lǐng)域處于較高水平的學習階段，是培養(yǎng)護生良好的專業(yè)素質(zhì)，形成良好職業(yè)習慣的關(guān)鍵時期[1]。在護理臨床實習教學中，以何種教學方法使學生既能在較短時間內(nèi)掌握大量知識，又能激發(fā)學生的求知欲，使其積極主動參與思維，全面提升其個人素質(zhì)，是護理臨床教育工作者面臨的重要問題。在帶教制教學方法的基礎(chǔ)上，一些醫(yī)院結(jié)合床邊教學法、實習討論會等教學方法取得了較明顯成效[2]；另外一些新型臨床護理教學方法也相繼得到應(yīng)用，例如循證護理教學法、以問題為基礎(chǔ)的學習(Problem-based Learning, PBL)、PDCA教學法、全程導(dǎo)師制、情景教學法等[3]。HPS(Human Patient Simulator)模擬教學是由美國醫(yī)學教育科技公司在1997年研制出的，該系統(tǒng)將高級生理驅(qū)動仿真技術(shù)與仿生學技術(shù)結(jié)合，可以在模擬人身上表現(xiàn)出各種真實的生理參數(shù)以及疾病特征，并對所給予的各種治療措施(藥物，操作等)做出相應(yīng)的反應(yīng)，因此被廣泛地應(yīng)用到臨床醫(yī)學院校的教學中[4]。本研究嘗試把HPS模擬教學應(yīng)用到臨床護理實習教學中，取得了較好的教學效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選擇2012年4月-2012年3月在我院實習的護理專業(yè)大專生共100名，其中男4名，女96名，年齡19-23歲，平均(20.25±0.97)歲，隨機數(shù)字法將學生分為實驗組、對照組(實驗組為HPS教學組，對照組為傳統(tǒng)教學組)，每組50人，兩組學生在年齡、性別、教育背景上無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。按照護理實習計劃，兩組實習護生均實習17個科室，本研究選擇心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科和普外科為實驗科室，100名護生在此三個科室實習期間按實驗設(shè)計分別采用兩種不同的帶教方式。

1.2 方法

對照組。采用傳統(tǒng)的帶教模式，即護生進入臨床科室后，分配給各位帶教教師，采用一對一或一對多的跟班方式，帶教教師在工作中向護生傳授護理技能和知識。

實驗組。教學案例設(shè)計：根據(jù)以往臨床教學經(jīng)驗，結(jié)合高級仿真模擬人的特性，分別以心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)和普外科(消化系統(tǒng))為主線設(shè)計教學案例。每個案例3學時，包括?？谱o理評估、護理體檢、做出護理診斷、制定護理計劃、實施護理措施、健康教育、1-2項核心制度的實施(如口頭醫(yī)囑制度、查對制度等)和1-2項護理操作的實施(如靜脈輸液、心肺復(fù)蘇、壓瘡護理、傷口護理等)。

教學實施步驟。實驗組的護生在傳統(tǒng)帶教的基礎(chǔ)上，均采用高級仿真模擬人進行一次3學時的HPS教學，具體步驟：①以綜合模擬教學案例為依據(jù)，帶教教師演示該模擬病人的整體護理方法，并提出問題引導(dǎo)學生尋找答案。②護生依據(jù)模擬病例進行實踐練習。③課后小結(jié)與評估。經(jīng)過模擬練習后，帶教教師對該病例所設(shè)計的操作技能的相關(guān)內(nèi)容進行總結(jié)，引導(dǎo)護生理論聯(lián)系實際。

評價方法?？陀^結(jié)構(gòu)化臨床考核( OSCE)。由研究組成員及各個實習科室?guī)Ы探處煿餐O(shè)計信息量適當、難度適中、綜合性較強的病例，考核共設(shè)置五個站點，如表1所示，每一個站點均有兩名帶教教師擔任考官對護士進行考核，第一站中，帶教教師同時擔任標準化病人(Standardized Patient, SP)的角色。護生抽簽決定題號，進入考場按照站點順序完成考試，各站點考核滿分均為100分。兩組護生在每個實驗科室實習結(jié)束后，接受OSCE考核，每位實習護生共接受三次OSCE考核，統(tǒng)計兩組護生三次考核成績，求出各考核項目平均分。

表1 OSCE站點設(shè)置

問卷調(diào)查。采用自行設(shè)計的問卷調(diào)查兩組學生對護理實習教學管理、教學質(zhì)量和帶教教師水平進行調(diào)查，并了解實驗組護生對HPS教學方法的評價，三輪OSCE考核結(jié)束后發(fā)放問卷，共發(fā)放問卷100份，回收率100%。

統(tǒng)計學分析。將兩組護生的考試成績錄入SPSS17.0軟件分析，計量資料對比采用兩獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料對比采用χ2，檢驗標準α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

表2 兩組護生考試成績比較

表3 護生對教學管理、教學質(zhì)量和帶教教師水平的滿意度[n(%)]

表4 護生對HPS教學方法的評價[n(%)]

3 討論

3.1 基于HPS的教學案例不受時間、空間限制，護生可得到同質(zhì)的臨床教學

隨著2002年我國《醫(yī)療事故處理條例》的正式出臺，從法律上保障了病人的利益，護生在病人身上進行臨床技能操作的機會大大減少[5]。另一方面病人的自我保護意識逐漸增強，即便是教學醫(yī)院，病人依然有權(quán)拒絕實習護生的操作和護理[6]?！耙匀藶楸尽钡姆?wù)理念也決定了我們不宜把病人作為提高護生臨床技能的實驗工具了[7-8]。因此采用高級仿真模擬人進行臨床教學的優(yōu)勢日益凸顯，主要表現(xiàn)在可以隨時按照教學大綱要求隨機組合設(shè)計案例，一些受季節(jié)變化影響的疾病或者是少見疾病都可在實習期間進行實踐學習，不受時間和空間的限制，護生在每個科室都可得到同質(zhì)、穩(wěn)定的學習。

3.2 HPS 教學法有效提高了護生的臨床技能

HPS模擬教學方法，教學內(nèi)容生動、直觀且無醫(yī)療風險。HPS系統(tǒng)能復(fù)制出常見疾病的病理生理過程，護生在HPS模擬操作練習，對病人無創(chuàng)、方便且操作可重復(fù)等優(yōu)勢彌補了護理教育中臨床實踐機會的不足[9]。對于一些危重的情景，護生可以在無心理壓力的環(huán)境下學習與掌握相關(guān)的操作技能。此外還可以提高護生自主學習能力和交流溝通協(xié)作能力。理論授課中帶教教師提出問題，引導(dǎo)護生獨立思考并查閱資料解決問題；模擬實踐的過程中，小組成員分工明確、通力合作為“病人”提供滿意的護理服務(wù)；課后小節(jié)中，師生間展開討論，對護生的操作過程進行交流與評價，有利于操作者發(fā)現(xiàn)自身存在的不足并促進護生間相互學習。 由表2可知，HPS教學組護生在病史采集、體格檢查、病例分析、健康教育方面考試成績均高于傳統(tǒng)教學組。

3.3 HPS教學法提高了護生對實習教學的滿意度

帶教制是國內(nèi)應(yīng)用比較廣泛的一種臨床教學方法，即把每個學生分配給一名帶教教師，他們在每天的日常工作中學習,這種教學方法相當程度上以知識灌輸為主，教學質(zhì)量不高[10]。第一，缺乏完善的臨床教學管理體制。部分臨床護理實習教學缺乏有效的質(zhì)量和考核、評價系統(tǒng)，帶教教師的工作積極性不高，工作目標定位不明確，影響護生的臨床實習效果[11]。第二，臨床護理師資力量薄弱。臨床護理帶教教師多由科室高年資的護理人員擔任，部分還不具備教師資格，加上教學理念更新不及時，教學理論相對欠缺；且?guī)Ы探處煂W歷層次偏低，教學能力薄弱，對護生的指導(dǎo)不系統(tǒng)；第三，繁重的臨床護理工作使帶教教師不能全身心投入臨床教學工作。HPS教學方法科學、合理，由研究組成員和科室?guī)Ы探處煾鶕?jù)教學目的共同設(shè)計教學計劃和步驟，強化教學管理、嚴格教學程序，達到提高教學質(zhì)量的目的；同時教學方法靈活，可以在一次教學活動中根據(jù)教學目的，設(shè)計多種癥狀病例，亦可克服部分疾病季節(jié)性、時間性的影響，為護生提供典型病例的情景模擬。由表2可以看出，HPS教學組護生對教學管理、教學質(zhì)量和帶教教師水平的滿意度較傳統(tǒng)教學組顯著提高。

3.4 護生對HPS教學方法高度認可

護理服務(wù)的內(nèi)涵和外延不斷豐富與擴大以及患者對健康需求不斷增加要求護生在進入臨床前就具備提供高素質(zhì)護理服務(wù)的能力。然而，護生在向護士轉(zhuǎn)化的過程中是充滿壓力和艱難的，尤其是實習工作壓力及社會偏倚壓力對護生心理影響較大，所學知識的不足以及設(shè)備和技術(shù)的應(yīng)用使其感到陌生和緊張，工作成績不被患者及同行認可，使其感到失落。HPS模擬教學有效補充了傳統(tǒng)教學手段的不足，護生通過模擬情景進行訓(xùn)練，為將來的臨床工作做好準備，增強了護生的自信心。對HPS教學組護生進行調(diào)查，結(jié)果顯示98%的護生認為HPS模擬教學有利于提高護理評估能力；96%的護生認為查體的手法、技巧及溝通能力，病例分析、病情觀察和處理問題能力，操作技能都有所提高；94%的護生肯定在HPS模擬教學中有效提升了健康教育能力和溝通能力。

4 結(jié)論

HPS模擬教學是協(xié)助臨床實習搭建課堂到實踐的橋梁，作為一種新穎的教學方式，提高了護生的專業(yè)知識水平，有利于培養(yǎng)積極思考和綜合解決問題的能力，為培養(yǎng)優(yōu)秀的臨床護理人才提供了保障。然而，高仿真模擬人價格昂貴阻礙了廣泛推廣。此外標準仿真模擬教學案例的編寫和評價指標的建立還值得深入的研究。

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