陳 楠，蘇壯志，許 衛(wèi)，齊志剛，杜祥穎，李坤成

(首都醫(yī)科大學(xué) 宣武醫(yī)院放射科，北京 100053)

放射診斷學(xué)是我國(guó)高等醫(yī)學(xué)院校專業(yè)必修課程。隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)和圖形后處理的迅猛發(fā)展，放射診斷學(xué)檢查不僅能夠顯示人體結(jié)構(gòu)的大體形態(tài)學(xué)改變，還能夠顯示微觀分子水平的病理和組織功能的變化，在疾病早期診斷和及時(shí)治療方面成為其它檢查方法無可替代的學(xué)科，這也對(duì)放射診斷學(xué)教學(xué)工作提出了更高的要求。目前傳統(tǒng)的放射診斷學(xué)教學(xué)方法采用授大課、帶實(shí)習(xí)的方法，導(dǎo)致學(xué)生缺乏主動(dòng)學(xué)習(xí)能力，難以掌握放射診斷的特點(diǎn)、發(fā)展趨勢(shì)及臨床應(yīng)用。如何使醫(yī)學(xué)生在有限的時(shí)間內(nèi)學(xué)會(huì)正確采用各種放射診斷學(xué)檢查方法、掌握放射學(xué)診斷為臨床醫(yī)師提供正確的重要的診斷信息，是當(dāng)前放射診斷學(xué)教師及教學(xué)方法面臨的重大問題。

1969年，由神經(jīng)病學(xué)教授 Barrow 在加拿大麥克馬斯特大學(xué)提出PBL(Problem-based Learning) 教學(xué)法，即以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)，這種以學(xué)生為中心的教學(xué)方式，能夠充分調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，在臨床醫(yī)學(xué)、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的教學(xué)中已經(jīng)受到廣泛認(rèn)可[1]。近5年來，首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院放射科教研室采用PBL教學(xué)模式對(duì)臨床本科醫(yī)學(xué)生進(jìn)行教學(xué)。實(shí)踐證明，這種教學(xué)模式非常適合培養(yǎng)當(dāng)代高素質(zhì)的醫(yī)學(xué)人才，是當(dāng)今醫(yī)學(xué)院校教育模式發(fā)展的一種方向和趨勢(shì)[2]。

1 研究對(duì)象及方法

1．1 研究對(duì)象

選擇我校2012級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生30人作為實(shí)驗(yàn)組，另30人作為隨機(jī)對(duì)照組。

1.2 研究方法

實(shí)驗(yàn)組學(xué)生應(yīng)用病例討論式PBL教學(xué)法，對(duì)照組學(xué)生以傳統(tǒng)的授課教學(xué)方式進(jìn)行教學(xué)，兩組學(xué)生在課堂教學(xué)完成后均進(jìn)行相同的讀片實(shí)習(xí)。 對(duì)兩組學(xué)生的學(xué)習(xí)效果進(jìn)行評(píng)估和分析，并研究基于PBL教學(xué)法在影像實(shí)習(xí)教學(xué)中的價(jià)值。

1.3 教學(xué)效果評(píng)估

對(duì)兩組學(xué)生的理論考試和讀片技能考核成績(jī)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。理論考試包括常見病的影像表現(xiàn)及其病理、解剖基礎(chǔ)；技能考核包括X線平片、CT、MRI的影像學(xué)征象分析、診斷等。由2名從事影像診斷20年以上的醫(yī)師以雙盲法對(duì)學(xué)生的成績(jī)進(jìn)行評(píng)估，成績(jī)?nèi)∑骄?。兩?xiàng)考核成績(jī)滿分為100分(理論考試和讀片技能考核各占50分)，其中90-100分為“優(yōu)秀”，80-89分為“良好”，60-79分為“及格”，<60分為“不及格”。

2 結(jié)果

2.1 教學(xué)效果

實(shí)驗(yàn)組學(xué)生在課前能夠按照教師的要求認(rèn)真準(zhǔn)備， 主動(dòng)提出問題并相互討論甚至爭(zhēng)論，教師課前也必須精心準(zhǔn)備病例及解答。不僅鍛煉了學(xué)生的自學(xué)能力，也對(duì)教師有更高的要求。課堂上師生就具體的問題進(jìn)行探討，課堂氣氛活躍，課后的讀片時(shí)，能根據(jù)課堂上討論的影像學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行分析，綜合各種臨床資料得出合理的診斷和鑒別診斷。對(duì)照組因以多媒體講座為主，教師單方面講授，缺乏教師與學(xué)生間的互動(dòng)交流，氣氛較沉悶，授課效果欠佳。課后的讀片上常單刀直入得出影像診斷，忽略影像征象的仔細(xì)觀察、分析，對(duì)影像形成的病理機(jī)制不重視，難以提出鑒別診斷要點(diǎn)。

2.2 兩組學(xué)生理論考核和技能考核結(jié)果比較

結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組學(xué)生論考試和讀片技能考核成績(jī)均高于對(duì)照組，且實(shí)驗(yàn)組中學(xué)生對(duì)病例的影像學(xué)征象分析能力明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0．05)，見表1。

表1 兩組學(xué)生理論考核和技能考核結(jié)果

*P<0．05

3 討論

3.1 PBL有助于學(xué)生主觀學(xué)習(xí)能力、思維能力及實(shí)踐能力的培養(yǎng)

傳統(tǒng)的放射診斷學(xué)教學(xué)方式包括上大課、參加讀片會(huì)等形式，但存在以下不足：①上大課以教師填鴨式的教學(xué)為主要方式，學(xué)生被動(dòng)學(xué)習(xí)，沒有主動(dòng)性，更談不上師生互動(dòng)，教學(xué)效果不理想；②常規(guī)的讀片主要由帶教教師總結(jié)，學(xué)生在缺乏以問題為引導(dǎo)的教學(xué)后，難以提出問題，只是被動(dòng)地發(fā)表意見，缺乏互動(dòng)及討論；③傳統(tǒng)讀片易使學(xué)生養(yǎng)成單刀直入的習(xí)慣，極易出現(xiàn)直接的病理診斷，忽略影像征象的仔細(xì)觀察、分析，對(duì)影像形成的病理機(jī)制不重視，造成了學(xué)生只重視影像圖片，不會(huì)聯(lián)系臨床資料進(jìn)行綜合分析，不利于形成科學(xué)的臨床思維能力，有時(shí)甚至導(dǎo)致診斷報(bào)告的錯(cuò)誤；④特別是自從圖像存檔與傳輸系統(tǒng)(Picture Archiving and Communication System，PACS) 廣泛應(yīng)用以來，為了日常工作的方便，大部分醫(yī)院的放射科醫(yī)生開始制作報(bào)告模板，通過復(fù)制、粘貼等形式完成報(bào)告，但這對(duì)學(xué)生的培養(yǎng)是很不利的，主要因?yàn)檫@樣完成一份報(bào)告，沒有參與報(bào)告書寫過程的臨床思維過程，從而導(dǎo)致學(xué)生難以通過影像征象觀察、臨床資料的綜合分析、書寫報(bào)告來提高自己的臨床思維及業(yè)務(wù)能力，最終影響教學(xué)質(zhì)量和醫(yī)學(xué)生的素質(zhì)教育。

針對(duì)上述教學(xué)方式存在的問題，根據(jù)作者所在學(xué)校課時(shí)安排(即每一系統(tǒng)的影像診斷課時(shí)為4個(gè)學(xué)時(shí))采用PBL教學(xué)模式。根據(jù)各系統(tǒng)檢查方法和疾病診斷的重要性，將問題分為3-4次課進(jìn)行討論。在每一次系統(tǒng)影像診斷課教學(xué)前，由教師提出問題，然后安排文獻(xiàn)閱讀，告訴學(xué)生查找文獻(xiàn)的方法和出處，并針對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)一步提出具體問題，讓學(xué)生準(zhǔn)備具體問題的答案、用多媒體進(jìn)行講解；每一節(jié)課都像一次學(xué)術(shù)討論會(huì)，作報(bào)告的人認(rèn)真閱讀文獻(xiàn)，查閱答案，精心準(zhǔn)備講稿和幻燈；教員控制課堂秩序和節(jié)奏，最后做出評(píng)價(jià)。最后一次課為總結(jié)課，由一名學(xué)生進(jìn)行總結(jié)匯報(bào)，其他學(xué)生給予補(bǔ)充。例如在消化系統(tǒng)教學(xué)的具體實(shí)施中，首先由教師提出懷疑消化道疾病有哪些檢查方法？學(xué)生查閱文獻(xiàn)后會(huì)說出消化道造影、CT、MRI等方法，教師進(jìn)一步提問消化道造影的原理、適應(yīng)癥和禁忌癥、如何克服其存在的缺陷等問題，讓學(xué)生充分發(fā)言闡述幾種影像方式的優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，使學(xué)生獨(dú)立思考、掌握消化道影像診斷的知識(shí)。由于解剖和病理是影像診斷的基礎(chǔ)，同時(shí)，多種醫(yī)學(xué)影像方法在診斷中存在優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，為了讓學(xué)生充分掌握這些知識(shí)，在重要臟器的影像診斷問題方面，教師可將上述問題融入到影像方面，比如，針對(duì)臨床懷疑肝臟占位，讓學(xué)生回答問題肝臟占位有哪些檢查手段，各種檢查有哪些優(yōu)勢(shì)和缺陷，首先的檢查方法是什么等。在學(xué)生充分了解上述問題后，教師可展示目前用于肝占位最主要的檢查腹部增強(qiáng)CT圖像，讓學(xué)生看肝臟是否有病變？病變的位置？位于哪一個(gè)肝段？此時(shí)可進(jìn)一步提問肝段的解剖劃分和其臨床意義，讓學(xué)生鞏固其解剖知識(shí)。再進(jìn)一步提問：肝占位病變可能有哪些病變，良性或惡性，各自在CT或MRI圖像上的表現(xiàn)是什么？這些表現(xiàn)的可能病理機(jī)制是什么？病變與周圍神經(jīng)、血管及相鄰臟器的關(guān)系，并提出有哪些新的功能手段能進(jìn)一步做出診斷和鑒別診斷等問題。通過PBL教學(xué)，讓學(xué)生自己獨(dú)立思考后能真正掌握肝臟疾病的檢查方法、影像表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷特點(diǎn)，最后讓學(xué)生將這些影像表現(xiàn)和臨床資料、檢驗(yàn)結(jié)果綜合分析得出影像診斷。

教學(xué)中，由于PBL教學(xué)是以問題為起點(diǎn)，進(jìn)入真實(shí)性任務(wù)和問題情境，學(xué)生在教師的引導(dǎo)下，以小組為單位，通過閱讀、討論、協(xié)作與自主探究，尋找解決問題的途徑，能培養(yǎng)激發(fā)和支持學(xué)習(xí)者的高水平思維，鼓勵(lì)爭(zhēng)論以及讓學(xué)生對(duì)學(xué)習(xí)內(nèi)容和過程進(jìn)行反思，這一過程提高了學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)能力、分析和解決問題能力、獨(dú)立思考能力，從而培養(yǎng)了學(xué)生對(duì)知識(shí)的深層理解和實(shí)際運(yùn)用的實(shí)踐能力[3]。

3.2 PBL教學(xué)法有助于提高教師的素質(zhì)

傳統(tǒng)上大課、讀片會(huì)即使教師課前充分準(zhǔn)備，學(xué)生認(rèn)真預(yù)習(xí)，但因時(shí)間短，內(nèi)容多，比較盲目，很難提出有價(jià)值的問題，學(xué)習(xí)效率低；在PBL 教學(xué)中，不僅是以“學(xué)生的主動(dòng)學(xué)習(xí)”為主，還要求教師的周密設(shè)計(jì)、安排和指導(dǎo)。也就是說，教師仍起主導(dǎo)作用。教師教學(xué)前對(duì)講授內(nèi)容掌握并進(jìn)行知識(shí)重組和整合是提高教學(xué)效率和教學(xué)質(zhì)量的重要前提，相應(yīng)地，對(duì)授課教師的課前準(zhǔn)備也提出了更高的要求。如前述的對(duì)于肝占位病變患者的影像學(xué)診斷，要求教師對(duì)于該現(xiàn)象的常見病的臨床表現(xiàn)、檢驗(yàn)結(jié)果、影像學(xué)表現(xiàn)特點(diǎn)以及肝臟周圍臟器，血管、神經(jīng)、淋巴結(jié)的關(guān)系等等充分掌握，在此基礎(chǔ)上選出典型病例進(jìn)行組合和整合，并將多種影像檢查手段、解剖、病理等知識(shí)充分的融入問題中，所以對(duì)教師自身素質(zhì)提出更高要求，需要教師花費(fèi)更多的時(shí)間和精力去重視和運(yùn)作整個(gè)放射診斷學(xué)教學(xué)過程。這樣才能調(diào)動(dòng)學(xué)生的主動(dòng)性和學(xué)習(xí)興趣，鼓勵(lì)學(xué)生善于提出問題；教授學(xué)生學(xué)習(xí)放射診斷學(xué)這門課程的關(guān)鍵方法，達(dá)到授之以漁的目的，在教學(xué)過程中，不斷提高教師自身的素質(zhì)、水平和責(zé)任心。

3.3 PBL教學(xué)法使用的教學(xué)手段及方法多種多樣，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣

教育的最終目的是讓學(xué)生掌握所學(xué)知識(shí)。傳統(tǒng)的教學(xué)模式以傳授知識(shí)為主要目的，教學(xué)中以教師、書本和課堂為中心，學(xué)生處于被動(dòng)接受的位置，明顯缺乏學(xué)習(xí)的積極性，單一的教學(xué)方式使學(xué)生感到枯燥、乏味，教學(xué)效果難以提高。PBL教學(xué)過程中采用多媒體課件，配合適當(dāng)?shù)陌鍟屠L圖。例如在消化系統(tǒng)中，可以通過動(dòng)畫設(shè)計(jì)，讓學(xué)生了解胃腸道的工作原理，使得教學(xué)生動(dòng)活潑，不但解決了內(nèi)容多、時(shí)間少的矛盾，更具知識(shí)性和趣味性，提高教學(xué)效果。增加課堂互動(dòng)。提出問題能夠有效激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，使每一位學(xué)生都能夠積極參與討論，培養(yǎng)和提高了學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的能力，啟發(fā)了學(xué)生的思維，對(duì)問題的多種不同分析思路促進(jìn)了學(xué)生創(chuàng)新意識(shí)的培養(yǎng)，形成了多元的思維習(xí)慣。學(xué)生走上講臺(tái)，讓學(xué)生積極地參與到教學(xué)中，培養(yǎng)學(xué)習(xí)熱情，鍛煉表達(dá)能力，增強(qiáng)自信心。

3.4 PBL教學(xué)法培養(yǎng)了學(xué)生的科研能力

學(xué)生作為未來的科研工作者，通過PBL教學(xué)的鍛煉，培養(yǎng)自身閱讀文獻(xiàn)、分析文獻(xiàn)的能力，在未來的科研活動(dòng)中就能快速掌握研究進(jìn)展，找到研究思路和方法；掌握學(xué)術(shù)會(huì)議作報(bào)告的溝通方式，就能夠與同行更好交流，達(dá)到互通有無、不斷提高的目的，同時(shí)，在文獻(xiàn)的查閱過程中，提高了英語的水平，這對(duì)當(dāng)今復(fù)合型人才的培養(yǎng)奠定了良好的基礎(chǔ)。

綜上所述，PBL教學(xué)方式能彌補(bǔ)傳統(tǒng)教學(xué)的缺點(diǎn)，提高教學(xué)效率，可解決在放射診斷學(xué)臨床教學(xué)中內(nèi)容多時(shí)間少的矛盾，因此在放射診斷學(xué)臨床教學(xué)中開展PBL教學(xué)方法有著極其重要的意義，為放射診斷學(xué)的教學(xué)提供一種新的教學(xué)模式，在提高教學(xué)質(zhì)量的同時(shí)有利于人才的培養(yǎng)[4-5]。

目前放射科在發(fā)展PBL教學(xué)上落后于其他專業(yè)。隨著越來越多的醫(yī)學(xué)院校全部或部分采用PBL教學(xué)，放射學(xué)PBL教學(xué)的探索和應(yīng)用迫在眉睫。放射科和放射科醫(yī)師應(yīng)積極參與放射學(xué)PBL教育的課程設(shè)計(jì)，使其很好地和傳統(tǒng)教學(xué)方式相結(jié)合，通過不斷的積累，探尋適合我國(guó)國(guó)情的教學(xué)模式。

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