熊 俊，冀凱宏，劉厚奇

(第二軍醫(yī)大學(xué) 基礎(chǔ)部組織胚胎學(xué)教研室，上海 200433)

組織胚胎學(xué)作為高等醫(yī)學(xué)院校重要的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)形態(tài)學(xué)學(xué)科，是一門研究機(jī)體正常微細(xì)結(jié)構(gòu)與功能的關(guān)系，以及人體胚胎發(fā)生發(fā)育的基本過程及其變化規(guī)律的科學(xué)。本門課程是在學(xué)習(xí)完系統(tǒng)解剖學(xué)后，從人體的大體結(jié)構(gòu)逐漸深入到人體正常的微細(xì)結(jié)構(gòu)，要求學(xué)生理解掌握正常的組織學(xué)結(jié)構(gòu)與生理功能之間的關(guān)系，這也是學(xué)習(xí)其他機(jī)能性學(xué)科、異常病理組織學(xué)和臨床各科不可或缺的基本內(nèi)容。為了達(dá)到這一教學(xué)目的，同時(shí)為了進(jìn)一步提高高等醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)畢業(yè)生的綜合素質(zhì)，本教研室近幾年來一直在探索適合新時(shí)期條件下的組織胚胎學(xué)教學(xué)新模式和新方法[1-2]。本學(xué)期，我們嘗試在組織學(xué)教學(xué)過程中，在各章節(jié)內(nèi)引入合適的病例分析。通過一段時(shí)間的應(yīng)用實(shí)踐，總結(jié)了一些經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)。在此，將逐一介紹本課程中設(shè)計(jì)病例分析的目的和基本設(shè)想、病例分析的設(shè)計(jì)原則和內(nèi)容，以及課堂上學(xué)生的反應(yīng)和互動(dòng)情況，以期與組織胚胎學(xué)專業(yè)的教師相互交流，不斷提高組織學(xué)教學(xué)質(zhì)量，并為培養(yǎng)出更多的高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才服務(wù)。

1 設(shè)計(jì)病例分析的目的和基本設(shè)想

組織學(xué)教學(xué)的目的是讓高等醫(yī)學(xué)院校五年制本科及以上學(xué)制的學(xué)生在學(xué)習(xí)完系統(tǒng)解剖學(xué)后，理解掌握人體正常的微細(xì)結(jié)構(gòu)與生理功能之間的關(guān)系。其重點(diǎn)突出人體內(nèi)器官組織的正常微細(xì)結(jié)構(gòu)?！叭梭w自身的微觀世界，其完美、巧妙、精細(xì)、豐富，令人嘆為觀止”，這是組織學(xué)緒論中的描述[3]，為了使學(xué)生能夠體會(huì)這句話的深刻內(nèi)涵，加深學(xué)生對(duì)“結(jié)構(gòu)與功能密切相關(guān)”的認(rèn)識(shí)，在組織學(xué)教學(xué)過程將病例分析納入授課內(nèi)容。設(shè)想能通過對(duì)一些典型病例中出現(xiàn)的部分癥狀進(jìn)行分析，重點(diǎn)是加深學(xué)生對(duì)組織學(xué)重要知識(shí)點(diǎn)的把握，同時(shí)培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立判斷器官組織結(jié)構(gòu)發(fā)生變化后可能出現(xiàn)的功能異常和癥狀表現(xiàn)，使學(xué)生初步具備臨床綜合分析判斷和思維能力，并為與后續(xù)課程銜接和走向臨床奠定基礎(chǔ)。

2 組織學(xué)病例分析的設(shè)計(jì)原則和內(nèi)容

在組織學(xué)各章節(jié)中設(shè)計(jì)的病例僅涉及癥狀出現(xiàn)的原因分析，能夠通過結(jié)構(gòu)改變來直接解釋癥狀的出現(xiàn)。設(shè)計(jì)病例分析基本原則主要是涉及相應(yīng)章節(jié)中的重要知識(shí)點(diǎn)，同時(shí)考慮一個(gè)器官結(jié)構(gòu)的異常會(huì)影響到其他器官的情況，或者多個(gè)器官發(fā)生病變時(shí)出現(xiàn)同一癥狀的可能性，并希望學(xué)生能初步建立起機(jī)體是一個(gè)統(tǒng)一的整體的觀念。通過對(duì)組織學(xué)教科書中涉及疾病內(nèi)容的反復(fù)推敲和以往教學(xué)過程中提到的疾病相關(guān)內(nèi)容匯總，作者及團(tuán)隊(duì)在組織學(xué)教學(xué)各章節(jié)中均設(shè)計(jì)了一個(gè)病例分析(見表1)。這些病例分析的設(shè)計(jì)主要就是遵循上述基本原則。

表1 組織學(xué)各章節(jié)病例分析一覽表

考慮兼顧章節(jié)中重要知識(shí)點(diǎn)和多個(gè)器官病變出現(xiàn)同一癥狀的可能性時(shí)，首先想到了貧血。血液一章中，考慮最常見的缺鐵性貧血，診斷性治療時(shí)可通過網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)判定療效；骨髓造血異常時(shí)可出現(xiàn)再生障礙性貧血；在滲透壓異常、蛇毒、溶血性細(xì)菌感染、血型不合等情況下出現(xiàn)的溶血性貧血。消化管一章中，慢性萎縮性胃炎導(dǎo)致腸上皮化生的同時(shí)所伴有的貧血是由于壁細(xì)胞減少，內(nèi)因子缺乏出現(xiàn)的惡性貧血(又稱巨幼紅細(xì)胞貧血)。消化腺和免疫系統(tǒng)兩章中，肝硬化時(shí)出現(xiàn)脾功能亢進(jìn)和貧血。泌尿系統(tǒng)一章中，腎功能衰竭時(shí)出現(xiàn)的貧血是由于腎小管周圍血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌的促紅細(xì)胞生成素分泌嚴(yán)重不足所致。

考慮兼顧章節(jié)中重要知識(shí)點(diǎn)和一個(gè)器官結(jié)構(gòu)改變會(huì)影響到其他器官，我們想到了肝硬化。肝臟的結(jié)構(gòu)異常，肝細(xì)胞受損，可以導(dǎo)致腹水和黃疸，同時(shí)門靜脈高壓又會(huì)導(dǎo)致脾功能亢進(jìn)和貧血。

考慮讓學(xué)生能初步建立起機(jī)體是一個(gè)統(tǒng)一的整體的概念，在男性生殖系統(tǒng)一章中，設(shè)計(jì)了唯支持細(xì)胞增生綜合癥。在女性生殖系統(tǒng)一章中，引入輔助生殖技術(shù)，使學(xué)生了解排卵和妊娠的激素水平調(diào)控，以及卵巢激素水平與子宮內(nèi)膜變化之間的關(guān)系。

3 課堂上學(xué)生的反應(yīng)和互動(dòng)情況

經(jīng)過一段時(shí)間的教學(xué)實(shí)踐，學(xué)生從開始對(duì)病例分析的茫然，需要引導(dǎo)，到現(xiàn)在可以主動(dòng)參與分析，逐漸接受了這種教學(xué)方法，學(xué)生在課程中期已具備了一定綜合分析判斷的能力。例如，在學(xué)習(xí)消化管一章時(shí)，介紹完幾個(gè)重要器官的結(jié)構(gòu)后，和學(xué)生一起開始討論慢性萎縮性胃炎出現(xiàn)貧血的原因，學(xué)生能迅速反應(yīng)出由于食物的消化和吸收功能減退，因營養(yǎng)不良所致；胃黏膜結(jié)構(gòu)變薄，被腸上皮化生取代，壁細(xì)胞減少，內(nèi)因子分泌不足，維生素B12吸收減少導(dǎo)致巨幼紅細(xì)胞貧血；還有可能胃黏膜糜爛出血，失血所致。再例如討論消化腺一章中肝硬化出現(xiàn)腹水原因時(shí)，學(xué)生也能夠陸續(xù)分析出：腹水是由于肝纖維化時(shí)，星狀細(xì)胞產(chǎn)生纖維導(dǎo)致正常肝小葉的結(jié)構(gòu)消失，肝臟內(nèi)血液循環(huán)受阻，門靜脈高壓；肝細(xì)胞受損后，合成能力下降，不能合成除免疫球蛋白外的血漿蛋白，其中白蛋白具有調(diào)節(jié)血液滲透壓的作用，血液滲透壓降低增加液體的滲出；肝細(xì)胞受損后，激素代謝的能力下降，導(dǎo)致腎素、血管緊張素、醛固酮、血管加壓素等激素的代謝下降，導(dǎo)致水鈉在機(jī)體內(nèi)潴留。腹水的同時(shí)由于肝細(xì)胞受損，膽小管的正常結(jié)構(gòu)被破壞，膽汁溢入竇周隙，進(jìn)而進(jìn)入肝血竇，機(jī)體出現(xiàn)黃疸。在學(xué)生思考分析的同時(shí)，也對(duì)組織學(xué)中的重要知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行了強(qiáng)化。

男性生殖系統(tǒng)一章中，引入了唯支持細(xì)胞增生綜

合癥，患者由于沒有正常的精子發(fā)生，反饋性的使得一些激素水平發(fā)生變化，目的是促使精子發(fā)生，卻表現(xiàn)為支持細(xì)胞增生和基底膜增厚。這與內(nèi)分泌系統(tǒng)中下丘腦-垂體-性腺軸和睪丸中間質(zhì)細(xì)胞、支持細(xì)胞和生精細(xì)胞三者的相互作用密切相關(guān)。有了這一基礎(chǔ)，在女性生殖系統(tǒng)一章中分析輔助生殖技術(shù)時(shí)如何保證排卵和妊娠，以及理解月經(jīng)周期，學(xué)生均能較快接受，并參與討論。這些病例的引入，既增加了學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣，也增加了教師和學(xué)生之間的互動(dòng)交流。

總之，高等醫(yī)學(xué)院校教學(xué)的目的是讓學(xué)生具備臨床學(xué)習(xí)和工作的能力，以及解決臨床問題的能力。這樣才能真正提高醫(yī)學(xué)畢業(yè)生的綜合素質(zhì)。在學(xué)生接觸基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程伊始，教師就有必要傳遞給學(xué)生臨床思維的信息和理念。如機(jī)體始終保持尋求最佳的穩(wěn)定狀態(tài)，包括組織學(xué)中關(guān)于血糖、血鈣、鈉、鉀等電解質(zhì)的調(diào)節(jié)；關(guān)于成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞相關(guān)的骨組織的形成和吸收；關(guān)于各系統(tǒng)中為了實(shí)現(xiàn)各自功能所具有的相適應(yīng)的各個(gè)器官特征性結(jié)構(gòu)等。最佳穩(wěn)定狀態(tài)的維持，就需要機(jī)體具有正常的微細(xì)結(jié)構(gòu)；超過機(jī)體負(fù)荷，正常的穩(wěn)定狀態(tài)(即正常的微細(xì)結(jié)構(gòu))被打破，機(jī)體就會(huì)在疾病狀態(tài)下去尋求新的穩(wěn)定。如果能去除病因，使機(jī)體能保持在相對(duì)最佳的穩(wěn)定狀態(tài)，就能緩解和逆轉(zhuǎn)疾病狀態(tài)；如果病因無法去除，機(jī)體就會(huì)朝進(jìn)一步惡化方向發(fā)展。同時(shí)機(jī)體也是一個(gè)精密的統(tǒng)一整體，“牽一發(fā)而動(dòng)全身”，正如肝硬化中介紹的腹水、黃疸、脾功能亢進(jìn)和貧血，但這些僅是將冰山的一角告知了學(xué)生，患者還有可能出現(xiàn)其它的癥狀，如內(nèi)分泌的紊亂、腎功能改變、腦病等，這也使學(xué)生對(duì)后續(xù)課程的學(xué)習(xí)有所期待。通過將病例分析用于組織學(xué)教學(xué)的實(shí)踐，我們認(rèn)為這能夠起到提高組織學(xué)教學(xué)質(zhì)量的作用，有利于學(xué)生對(duì)重要知識(shí)點(diǎn)的掌握，并且能有效的增加教師與學(xué)生之間的交流互動(dòng)。在今后的教學(xué)中，我們?nèi)詫⑦M(jìn)一步完善這一教學(xué)方法，以期獲得更好的教學(xué)效果。

參考文獻(xiàn)：

[1]冀凱宏，孫項(xiàng)潔，熊 俊，等.胚胎學(xué)教學(xué)CAI課件研發(fā)應(yīng)用和體會(huì)[J].西北醫(yī)學(xué)教育,2009，17(5)：132-134.

[2]熊 俊，冀凱宏，楊 玲，等.組織學(xué)“講習(xí)合一”教學(xué)模式的實(shí)踐和成效[J].西北醫(yī)學(xué)教育,2013，21(1)：108-110.

[3]鄒仲之，李繼承.組織學(xué)與胚胎學(xué)(第8版)[M].人民衛(wèi)生出版社，2013：1-8.