陳百勵(lì)

【摘要】 目的 深入探究外科急腹癥的最優(yōu)診斷和鑒別診斷方式。方法 對(duì)2011年2月～2013年2月之間參與的132例外科急腹癥患者的診斷和鑒別進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 132例外科急腹癥通過診斷鑒別后， 采取保守治療84例， 手術(shù)治療48例， 其中2例患者經(jīng)保守治療無效后進(jìn)行手術(shù)治療， 最終痊愈131例， 死亡1例。結(jié)論 實(shí)施各種有效的輔助檢查手段， 對(duì)急腹癥的臨床特點(diǎn)進(jìn)行分析總結(jié)， 再加上采用合適的檢測方式對(duì)于急腹癥患者的正確診斷和有效治療具有重大的臨床意義。

【關(guān)鍵詞】 外科急腹癥；診斷方法；鑒別

急腹癥是由于很多原因?qū)е碌募毙愿雇矗?每個(gè)科室都會(huì)遇到。外科急腹癥是外科最普遍的急性腹部疾病， 該病發(fā)病突然， 腹痛感強(qiáng)烈， 疼痛波動(dòng)大， 病情惡化快， 若診斷錯(cuò)誤或治療不及時(shí)將會(huì)引起嚴(yán)重的后果， 甚至危及患者生命。所以， 醫(yī)務(wù)人員必須貫徹落實(shí)“完全”“徹底”的原則， 認(rèn)真對(duì)待每一例急腹癥的診斷。在救治過程中不斷精益求精， 認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)， 逐漸增強(qiáng)診斷、鑒別能力。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 132例外科急腹癥患者中男性78例， 女性54例， 平均年齡（44.7±10.8）歲?；颊呔驮\時(shí)間在1～20 h之間， 經(jīng)過相關(guān)診斷與治療后， 所有患者均確診為急腹癥。其中合并糖尿病患者36例， 高血壓24例， 心血管疾病患者18例。

1. 2 臨床癥狀 所有患者均出現(xiàn)劇烈腹痛以及發(fā)熱癥狀， 發(fā)病迅速， 臨床表現(xiàn)為持續(xù)性或陣發(fā)性、放射或牽涉性疼痛。其中33例患者出現(xiàn)惡心嘔吐， 21例患者出現(xiàn)腹部腫塊、腹脹腹瀉， 10例肛門停止排氣和排便， 11例患者明顯便血。

1. 3 診斷與治療 所有患者均經(jīng)過血、尿以及大便常規(guī)化驗(yàn)， 大部分患者進(jìn)行腹部X線平片、B超、CT檢查， 部分患者進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室切片檢查。治療方法主要包括保守治療和手術(shù)治療， 保守治療主要包括止痛、抗感染以及全身營養(yǎng)支持治療。

2 結(jié)果

132例外科急腹癥通過診斷鑒別后， 采取保守治療84例， 手術(shù)治療48例， 其中2例患者經(jīng)保守治療無效后采取手術(shù)治療。最終治愈131例， 死亡1例（死亡率0.008%）， 死亡原因：死于多臟器功能衰竭。

3 診斷策略

3. 1 病史采集 病史是診斷急腹癥的重要依據(jù)， 在急腹癥的鑒別診斷過程中發(fā)揮著重要作用， 詢問患者病史時(shí)， 堅(jiān)持把握重點(diǎn)， 分析原因， 按照目標(biāo)程序進(jìn)行有效的檢查， 盡快診斷出病因。

3. 1. 1 是否屬于外科急腹癥 在診斷急腹癥時(shí)， 首先應(yīng)該診斷該病是不是屬于外科急腹癥。外科急腹癥的普遍癥狀為腹痛， 應(yīng)該將不是外科急腹癥的內(nèi)科疾病予以排除， 例如：①下葉肺炎或胸膜炎：炎癥常引起上腹部的疼痛和壓痛， 通過胸部X線檢查可診斷；②心血管系統(tǒng)病變：心肌缺血引起的心絞痛通常在胸骨后， 可放射到上腹部， 常被疑為潰瘍病穿孔， 實(shí)施心電圖及心肌酶檢查可作出診斷；③婦科疾?。喝缗枨谎?、附件炎、宮外孕等， 常規(guī)詢問月經(jīng)史和白帶情況可鑒別；④其他：如腹型出血性紫癜、皮膚科早期帶狀皰疹等均可能誤診為外科急腹癥[1]。

3. 1. 2 判斷屬于哪種外科急腹癥 診斷疾病的部位和性質(zhì)是判斷外科急腹癥的關(guān)鍵。按照陽性體征所在部位可指出病變所在器官， 也可按照病變特征來判斷部位， 如有管腔梗阻伴腸鳴音亢進(jìn)考慮為腸梗阻；若出現(xiàn)黃疸， 考慮為膽道梗阻；伴泌尿系癥狀診斷為尿路梗阻[2]。

3. 1. 3 腹痛發(fā)作的方式及誘因 突然產(chǎn)生的腹痛大多數(shù)都是由于腹部空腔臟器穿孔、梗阻， 實(shí)質(zhì)臟器破裂等因素引起的。逐漸產(chǎn)生的腹痛， 大多數(shù)都是炎癥引起。飽餐后出現(xiàn)腹痛多為胃、十二指腸穿孔[3]。進(jìn)油膩食物后腹痛應(yīng)考慮膽囊炎。飲酒或暴飲暴食后腹痛多為急性胰腺炎。飽餐劇烈運(yùn)動(dòng)后腹痛多為小腸扭轉(zhuǎn)。先有呼吸道癥狀， 后出現(xiàn)腹痛應(yīng)考慮胸膜和肺部病變。發(fā)病時(shí)先高燒后腹痛， 大多數(shù)都是內(nèi)科疾病引起的。但是先腹痛后發(fā)熱時(shí)， 可以考慮為外科急腹癥。

3. 1. 4 腹痛部位 劇烈腹痛是外科急腹癥標(biāo)志性癥狀， 患者為突發(fā)性腹痛， 且具有明顯性局部性特征， 則多為腹部內(nèi)臟器官穿孔、梗阻或是破裂。同時(shí)根據(jù)明顯疼痛的部位， 可以初步判斷具體的疾病， 如疼痛出現(xiàn)在右下腹部可考慮闌尾炎， 出現(xiàn)在中上腹可考慮腹膜炎、十二指腸炎或是胰腺炎， 如出現(xiàn)在右上腹部， 可考慮膽的相關(guān)疾病， 如膽囊炎、膽絞痛等[4]。如果患者疼痛部位不定或是呈現(xiàn)彌散性特征， 可考慮腸梗阻、腸穿孔以及腸扭轉(zhuǎn)。其中潰瘍穿孔后， 腹痛最初出現(xiàn)在上腹部， 隨后彌散至整個(gè)腹部， 此時(shí)應(yīng)以患者最初疼痛部位作為判斷標(biāo)準(zhǔn)。

3. 1. 5 腹痛的性質(zhì)和程度 急腹癥患者的腹痛通常分為陣發(fā)性和持續(xù)性兩類。陣發(fā)性腹痛多表示空腔臟器器官發(fā)生痙攣或阻塞性病變， 如腸絞痛、膽絞痛或是腎梗死等。持續(xù)性的腹痛多為腹內(nèi)臟器的炎癥、出血或是腹膜的過度擴(kuò)展[5]。持續(xù)性的腹痛通常伴有間歇性的疼痛加劇， 多為腹內(nèi)有管道的器官出現(xiàn)炎癥同時(shí)伴有管道的間歇性痙攣， 如膽囊炎、胰腺炎。

3. 2 體格檢查

3. 2. 1 全身檢查 面對(duì)急腹癥時(shí)首先要進(jìn)行常規(guī)檢查， 全身檢查在急腹癥診斷過程中具有不可估量的作用， 由于病情逐漸惡化的急腹癥造成低血壓、休克、電解質(zhì)紊亂、腎功能受損等癥狀， 若沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)并有效治療， 極有可能威脅到患者生命安全， 特別是老年人合并心腦血管病、呼吸系統(tǒng)疾病， 根據(jù)患者病史及發(fā)病時(shí)的生理狀況來初判患者急腹癥的病情及病因。常規(guī)檢查還應(yīng)包括患者的意識(shí)、體溫、脈搏、呼吸、血壓等， 有無脫水、失血或休克的現(xiàn)象或征兆。還要要求患者自述病情， 以及了解家屬對(duì)患者病情的描述， 同時(shí)要了解患者有無其他疾病以及家族病史， 從而綜合判斷。

3. 2. 2 腹部檢查 腹部檢查范圍應(yīng)該包含上至乳頭、下至兩側(cè)腹股溝，根據(jù)望、觸、叩、聽四個(gè)方面和先后順序檢查。然而也不能忽略心肺檢查。應(yīng)該按照不同部位全面檢查， 例如腹部是否出現(xiàn)以下癥狀：①壓痛、反跳痛、腹肌緊張。②腸鳴音的程度以及是否消失了， 如機(jī)械性腸梗阻時(shí)， 腸鳴音活躍、有氣過水聲伴腹痛?；颊吣c麻痹而導(dǎo)致腸鳴音減弱或消失。③是否可觸到包塊、包塊的活動(dòng)度、質(zhì)地、大小、是否光滑等。④是否存在移動(dòng)濁音、氣過水聲及上腹部有振水音等。腹部聽到振水音提示幽門梗阻或胃腸擴(kuò)張可能。⑤觸診中如捫及脹大的腸袢表示有絞窄性腸梗阻， 臘腸樣壓痛的腫塊提示腸套疊， 柔軟條索狀團(tuán)塊提示蛔蟲所致腸梗阻。⑥上消化道穿孔致膈下有游離氣體時(shí)可叩及肝濁音界消失。⑦對(duì)于老年人及小兒等特殊患者尤其注意， 老年人機(jī)體反應(yīng)差， 有時(shí)患者有腹膜炎的存在， 但檢查無腹膜炎的體征， 小兒往往病史敘說不清， 病史發(fā)展快， 腹部體征不典型又不配合檢查， 常常容易誤診[6]。

3. 3 輔助檢查

3. 3. 1 實(shí)驗(yàn)室檢查 急腹癥患者應(yīng)盡早進(jìn)行常規(guī)化驗(yàn)， 如血、尿、腹腔液和大便常規(guī)， 同時(shí)根據(jù)患者的實(shí)際情況以及醫(yī)生的診斷， 選擇性地進(jìn)行血生化、肝功、腎功等檢查， 進(jìn)一步確診疾病。如血液中白細(xì)胞計(jì)數(shù)對(duì)于炎癥的診斷具有一定的輔助作用， 血紅蛋白減少表示患者體內(nèi)存在出血， 血尿提示患者可能有泌尿系統(tǒng)疾病， 如尿道結(jié)石或腎損傷等。

3. 3. 2 影像學(xué)檢查 近年來隨著影像學(xué)的發(fā)展， 早期診斷上多采用與多項(xiàng)輔助檢查相結(jié)合的方法， 做到疾病的早期診斷。X線、腹部平片、B超、CT、內(nèi)鏡檢查等方式是急腹癥輔助診斷的重要項(xiàng)目。

3. 3. 3 診斷性腹腔穿刺或灌洗 對(duì)診斷不確切的急腹癥均可選擇采用此法協(xié)助診斷， 但是在患者腹脹明顯時(shí)， 腹穿恐傷及腸管， 倍加慎重。

3. 4 急腹癥的手術(shù)判斷

3. 4. 1 在實(shí)際的臨床診治中， 由于患者的病情復(fù)雜， 變化反復(fù)， 對(duì)于是否需要手術(shù)、何時(shí)進(jìn)行手術(shù)， 一定要根據(jù)具體的病情來判斷， 應(yīng)該進(jìn)行手術(shù)治療的， 必須及時(shí)手術(shù)。

3. 4. 2 腹痛部位、痛感及程度等是判斷急腹癥的重要指標(biāo)， 在實(shí)際的臨床診治中， 由于患者的病情復(fù)雜， 疼痛類型、部位等并不是一成不變的， 許多患者無法準(zhǔn)確辨認(rèn)或表達(dá)自己的腹痛情況， 特別是小兒， 這給診治工作帶來了一定的難度。因此， 一定要做到謹(jǐn)慎縝密， 并結(jié)合其他一些輔助檢查來判斷。

4 急腹癥的鑒別診斷

4. 1 急腹癥鑒別診斷原則

4. 1. 1 病情是否嚴(yán)重， 是否需要緊急處理， 在不能確定這些之前， 決不能掉以輕心， 慎重選用麻醉性鎮(zhèn)痛劑， 避免出現(xiàn)誤診情況， 耽誤疾病治療。

4. 1. 2 腹痛是器質(zhì)性還是功能性， 原則上應(yīng)該將器質(zhì)性腹痛排除， 但是也不能隨意地診斷功能性腹痛。

4. 1. 3 引起腹痛的最終病因是什么， 不管什么性質(zhì)的腹痛， 最后都要總結(jié)出病因。只有弄清楚病因， 才能準(zhǔn)確治療。因此不能僅僅安于對(duì)癥處理， 應(yīng)該爭取盡早確定病因， 再進(jìn)行最正確的治療。

4. 2 急腹癥鑒別診斷的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)

4. 2. 1 急腹癥及時(shí)準(zhǔn)確的診斷， 不僅僅依靠專業(yè)技能， 更需要醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者高度的責(zé)任心， 只有這樣醫(yī)務(wù)人員才會(huì)細(xì)致地觀察患者病情。

4. 2. 2 早期準(zhǔn)確的診斷， 必須堅(jiān)持一個(gè)實(shí)事求是、客觀公正的原則， 掌握患者全部的病情資料， 防止片面武斷。另外還要對(duì)各種檢查結(jié)果進(jìn)行科學(xué)分析， “去粗取精，去偽存真”， 充分使用唯物辯證主義， 把握主要矛盾。

4. 2. 3 高度重視觀察和隨診， 醫(yī)務(wù)人員在認(rèn)識(shí)疾病過程中， 往往受到科學(xué)條件和技術(shù)條件的制約， 也受到外部環(huán)境發(fā)展制約。因此， 需要對(duì)患者病情進(jìn)行持續(xù)性觀察， 在發(fā)展變化過程中鑒別疾病。這對(duì)于急腹癥的診斷十分有效， 由于急腹癥病情發(fā)展較快， 因此醫(yī)務(wù)人員需要細(xì)致觀察病情變化， 對(duì)于一時(shí)難以確診而病情嚴(yán)重的患者， 更應(yīng)作為重點(diǎn)及時(shí)治療的對(duì)象。

4. 2. 4 急腹癥的病情變化較快， 分析病情尤為復(fù)雜， 并且同一種病例在不同環(huán)境下差異性較大， 不是全部都吻合書本知識(shí)理論， 若醫(yī)務(wù)人員稍不留神就會(huì)造成漏、誤診。

總之， 急腹癥是外科腹部常見疾病， 發(fā)病急切， 應(yīng)當(dāng)盡早進(jìn)行診治。由于急腹癥涉及腹部多個(gè)臟器的多種疾病， 在診斷過程中容易混淆， 因此外科醫(yī)生應(yīng)當(dāng)掌握急腹癥診斷方法。按照急腹癥特征和病史， 再根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)高新檢驗(yàn)技術(shù)是診斷外科急腹癥的主要流程， 也是醫(yī)務(wù)人員正確治療急腹癥的重要方式。急腹癥由于病情復(fù)雜變化快， 嚴(yán)重可昏迷、休克、低氧血癥、甚至導(dǎo)致死亡。它要求診斷準(zhǔn)確、快速、簡潔、避免漏診、誤診。要在最短的時(shí)間內(nèi)詢問病史， 明確生命體征是否平穩(wěn)， 既要全身系統(tǒng)體格檢查， 又要重點(diǎn)地進(jìn)行腹部檢查， 綜合分析后作出處理決定[7]。然而對(duì)于那些難以確診的患者， 應(yīng)該仔細(xì)觀察、對(duì)癥治療， 一旦病情惡化嚴(yán)重， 生命受到威脅時(shí)， 盡早進(jìn)行剖腹探查手術(shù)治療。

參考文獻(xiàn)

[1] 黃學(xué)明.急腹癥的診斷思維與鑒別診斷小結(jié).中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用， 2010（24）：258-260.

[2] 余其先，邱瓊雄，蘇文，等.急腹癥誤診為急性闌尾炎41例原因分析.臨床合理用藥雜志，2011（05）：321-324.

[3] 朱榮祥，景梅，石坤和.診斷性腹腔穿刺在外科急腹癥診斷中的應(yīng)用92例分析.中國誤診學(xué)雜志，2010（34）：123-126.

[4] 翟榮林，龍躍平，王國斌.重視腹部CT平掃在急腹癥早期診治中的應(yīng)用價(jià)值.世界華人消化雜志，2013（32）：587-591.

[5] 張鋒，佘立新.臨床診斷困難急腹癥的分析報(bào)告（附三例病歷報(bào)告）.醫(yī)學(xué)信息（上旬刊），2010（08）：1478-1481.

[6] 吳堅(jiān)，楊文錦.粘連性絞窄性腸梗阻107例治療體會(huì).現(xiàn)代醫(yī)院，2012.12（04）：58-59.

[7] 鄧林軍，崔華中，黃鏗，等.271例以腹部外傷為主的多發(fā)傷的臨床診療分析.現(xiàn)代醫(yī)院，2012.12（04）：16-18.