謝瑋　步仰高

[摘要] 胎母輸血綜合征是妊娠期胎兒血液或部分成分通過破損的胎盤絨毛間隙進(jìn)入母體血循環(huán)系統(tǒng)，最終導(dǎo)致胎兒不同程度失血及母體類似溶血的一組癥候群，是一種少見的產(chǎn)科疾病。由于發(fā)病隱蔽，產(chǎn)前診斷比較困難，容易漏診，診斷時(shí)胎兒往往已嚴(yán)重貧血，甚至胎死宮內(nèi)。因此，本文對解放軍第一零五醫(yī)院收治的1例胎母輸血綜合征患者的病史、臨床特征、相關(guān)檢查及治療過程進(jìn)行綜合分析，探討胎母輸血綜合征的病因、診斷流程、鑒別診斷及治療要點(diǎn)，旨在總結(jié)經(jīng)驗(yàn)以降低其引起的圍生兒并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率。

[關(guān)鍵詞] 胎母輸血綜合征；胎兒窘迫；診斷；鑒別

[中圖分類號] R714.43 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2016）10（b）-0167-04

[Abstract] Fetomaternal hemorrhage （FMH） is a kind of rare obstetric disease， caused by fetal blood or its components throughing the broken placenta intervillous space into the maternal blood circulation system， and leading to fetal blood loss and maternal hemolysis. FMH is difficult in diagnosis， when it was diagnosed， severe anemia or even death often happened in fetal. In 1 case of FMH happened in the 105th Hospital of PLA， patient history， clinical features， examination and treatment process were analyzed to investigate the etiology， diagnosis， differential diagnosis and treatment， and to sum up the experience in order to reduce the incidence and mortality of perinatal complications caused by FMH.

[Key words] Fetomaternal hemorrhage； Fetal distress； Diagnostic； Discriminate

胎母輸血綜合征是產(chǎn)科臨床實(shí)踐中極其稀少的疾病表現(xiàn)類型，是在妊娠過程中，因胎兒血液或者胎兒血液中的部分成分借由存在破損現(xiàn)象的胎盤絨毛間隙進(jìn)入自身母體血液循環(huán)系統(tǒng)，繼而引致宮內(nèi)胎兒發(fā)生一定程度的失血癥狀，同時(shí)導(dǎo)致妊娠母體發(fā)生近似溶血的一組癥候群[1-2]。胎兒血液漏出現(xiàn)象，通?？梢园l(fā)生在從胎兒絨毛組織形成到胎兒宮內(nèi)妊娠生理過程結(jié)束（分娩）的任意一個(gè)時(shí)間點(diǎn)，且96%～98%的妊娠婦女血液生理系統(tǒng)都會包含一定數(shù)量的血液。在妊娠婦女分娩過程中，50%的分娩者的血液循環(huán)系統(tǒng)都能夠檢測到胎兒紅細(xì)胞，但是并不是所有的此類產(chǎn)婦在分娩過程中都會出現(xiàn)嚴(yán)重溶血癥狀?，F(xiàn)階段，產(chǎn)科臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐領(lǐng)域尚未形成針對大量出血事件的統(tǒng)一性和公認(rèn)性臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。在累計(jì)出血量>30 mL情形下，通常認(rèn)為能夠?qū)е绿簩m內(nèi)發(fā)育生理狀態(tài)顯著受損，其報(bào)告發(fā)生率為0.3%，而且臨床中有約占總數(shù)1%的胎兒其累計(jì)出血量>80 mL[3]。導(dǎo)致胎兒發(fā)生大量出血事件的產(chǎn)婦高危因素主要包含吸煙、高血壓、自身免疫性疾病、多次生產(chǎn)、胎盤早剝以及發(fā)生胎盤腫瘤[4]、外部創(chuàng)傷、使用縮宮素引產(chǎn)、應(yīng)用創(chuàng)傷性治療操作（如外倒轉(zhuǎn)術(shù)、羊膜腔穿刺、臍帶穿刺）等。妊娠晚期如果出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)活動頻率增加，通常也可以被視作導(dǎo)致絨毛破損事件的間接性誘因。但臨床中絕大多數(shù)發(fā)生胎兒絨毛破損的病例無法明確其導(dǎo)致原因[5]。

大量胎母輸血可導(dǎo)致胎兒貧血、水腫、發(fā)育遲緩及宮內(nèi)窘迫，嚴(yán)重時(shí)甚至可導(dǎo)致胎死宮內(nèi)，新生兒蒼白、貧血、休克、死亡，同時(shí)是引發(fā)胎兒發(fā)生非免疫性水腫疾病的重要原因。由于胎母輸血綜合征的初始發(fā)病具有表征隱蔽性，因此絕大多數(shù)患者集中表現(xiàn)為疾病的晚期癥狀，較難實(shí)現(xiàn)科學(xué)準(zhǔn)確的產(chǎn)前診斷，且通常在實(shí)際臨床確診時(shí)，胎兒已經(jīng)發(fā)生極嚴(yán)重的貧血，給其自身的生命健康造成嚴(yán)重?fù)p害，部分產(chǎn)婦甚或出現(xiàn)胎死宮內(nèi)，圍生兒病死率達(dá)33%，多則可達(dá)50%[6]。解放軍第一零五醫(yī)院（以下簡稱“我院”）發(fā)現(xiàn)1例胎母輸血綜合征，報(bào)道如下：

1 病例資料

患者，女，31歲，因“孕41周，無產(chǎn)兆”，于2011年8月27日入我院。孕婦末次月經(jīng)為2010年11月13日，預(yù)產(chǎn)期為2011年8月20日。停經(jīng)2+個(gè)月出現(xiàn)惡心、嘔吐等早孕反應(yīng)，持續(xù)3+個(gè)月消失，妊娠4+個(gè)月自覺胎動至今，孕期定時(shí)產(chǎn)前檢查9次，無明顯異常發(fā)現(xiàn)?，F(xiàn)孕婦無陰道流血、流水，無下腹墜痛，來我院就診，擬“足月妊娠”收治入科。孕早期無病毒感染及放射線，孕晚期無頭痛、眼花、全身皮膚瘙癢，近期無性生活史。平時(shí)身體健康狀況良好。無疾病史，無傳染病史，預(yù)防接種史不詳，無手術(shù)外傷史，無輸血史，無食物藥物過敏史。體格檢查：體溫36.5℃，脈搏82次/min，呼吸頻率20次/min，血壓為110/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率82次/min。產(chǎn)科檢查：腹形縱橢圓，宮高35 cm，腹圍95 cm，胎位ROA，頭先露，已銜接，胎心130次/min，無宮縮。肛診：宮頸未容受，未擴(kuò)張，頭先露，位置-3，胎膜未破。骨盆外測量：髂前上棘間徑25 cm，髂嵴徑線27 cm，骶恥外徑19 cm，坐骨結(jié)節(jié)間徑9 cm。輔助檢查：2011年8月27日我院B超示單胎存活，雙頂徑97 mm，后壁胎盤Ⅱ+級，最大羊水深度52 mm。胎心監(jiān)護(hù)示NST有反應(yīng)型，改良Fischer評分8分。血常規(guī)示：中性粒細(xì)胞數(shù)5.5×109 g/L，中性粒細(xì)胞比率72.7%，血紅蛋白93.0 g/L，紅細(xì)胞3.1×1012/L，血小板209×109 g/L，白細(xì)胞7.6×109 g/L。余各項(xiàng)檢查結(jié)果無明顯異常?；颊呒覍僖箨幍涝嚠a(chǎn)分娩。入院待產(chǎn)觀察1 d無產(chǎn)兆，考慮孕41周延期妊娠可能導(dǎo)致胎盤功能減退、胎兒耐缺氧能力低下、胎兒窘迫等并發(fā)癥。遂給予硫酸普拉銅鈉靜脈注射軟化宮頸、促進(jìn)宮頸成熟治療。于2011年8月30日12∶00出現(xiàn)臨產(chǎn)，胎心波動在正常范圍，產(chǎn)程進(jìn)展順利，無陰道流血，宮口擴(kuò)張50 min后出現(xiàn)胎心監(jiān)護(hù)生理指標(biāo)表征異常，胎心基線顯著降低，短期變異現(xiàn)象顯著減少，發(fā)生胎動現(xiàn)象時(shí)無顯著加速表征，形成和表現(xiàn)晚期減速特征，顯現(xiàn)典型正弦波樣改變，立即宮內(nèi)復(fù)蘇同時(shí)行陰道產(chǎn)鉗助產(chǎn)分娩一活男嬰，全身皮膚蒼白，重度窒息，1 min Apgar評分2分，立即給予新生兒窒息復(fù)蘇，5 min Apgar評分8分。新生兒氧飽和度25%～80%，立即轉(zhuǎn)入?？漆t(yī)院進(jìn)一步治療。查血型B型，Rh（+）。血常規(guī)提示：中性粒細(xì)胞數(shù)5.5×109 g/L，中性粒細(xì)胞比率72.7%，血紅蛋白44 g/L，紅細(xì)胞1.28×1012/L，血細(xì)胞比容13.0%，血小板180×109 g/L，白細(xì)胞4.3×109 g/L。急診輸血等對癥治療2周好轉(zhuǎn)出院。產(chǎn)婦產(chǎn)后復(fù)查血常規(guī)提示：中性粒細(xì)胞數(shù)21.2×109 g/L，中性粒細(xì)胞比率93.5%，血紅蛋白107 g/L，紅細(xì)胞3.5×1012/L，血小板194×109 g/L，白細(xì)胞22.7×109 g/L。甲胎蛋白（AFP）>350 ng/mL。B超檢查發(fā)現(xiàn)胎兒水腫，肝臟腫大。胎盤、臍帶送病理檢查報(bào)告均無異常。母親血型AB型，Rh（+）。診斷：新生兒胎母輸血綜合征。

2 討論

胎母輸血綜合征病因并不十分清楚，緣于疾病基礎(chǔ)發(fā)展路徑具有鮮明的隱匿性以及疾病的臨床癥狀具有鮮明的特異性，因而導(dǎo)致開展胎母輸血綜合征的產(chǎn)前診斷只能單純依賴患者的臨床癥狀。胎母輸血綜合征促使胎兒發(fā)生嚴(yán)重不良，其具體的發(fā)生原因可能是胎兒臍動脈組織與絨毛間隙結(jié)構(gòu)之間具備壓力差，導(dǎo)致胎兒血液能夠穿過絨毛間隙組織直接逆流進(jìn)入妊娠母體的血液循環(huán)系統(tǒng)，繼而引起妊娠胎兒發(fā)生失血、貧血、水腫、窒息、休克及母體溶血性輸血反應(yīng)等一系列連續(xù)性病理癥候群。該疾病臨床表現(xiàn)隱匿，并發(fā)妊娠婦女溶血性貧血癥狀比較罕見，導(dǎo)致圍生兒死亡，幾乎無特異臨床表現(xiàn)，故早期診斷較困難。常見發(fā)病因素主要涉及胎盤絨毛膜血管瘤、絨毛膜癌、胎盤早剝、胎盤植入、臍帶血管前置、臍靜脈血栓形成、母親長期吸煙、高血壓、自身免疫性疾病、多產(chǎn)、外傷，以及臨床診療操作性因素，例如人工剝離胎盤、臍帶穿刺、羊膜腔穿刺、外倒轉(zhuǎn)術(shù)等。

胎母輸血大部分是原發(fā)性的，可以發(fā)生在妊娠各個(gè)時(shí)期，大多數(shù)發(fā)生于產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)，與產(chǎn)前出血、剖宮產(chǎn)術(shù)、創(chuàng)傷、臍帶穿刺、羊膜腔穿刺、外倒轉(zhuǎn)術(shù)、胎盤腫瘤等有關(guān)。胎母輸血的臨床癥狀表現(xiàn)特征與胎兒失血癥狀的發(fā)生發(fā)展速度及累計(jì)失血總量兩個(gè)因素具有直接密切相關(guān)性。嚴(yán)重的胎母輸血綜合征胎兒最少有20 mL，最多有150 mL或5%血液進(jìn)入孕母體內(nèi)[7]。胎母輸血綜合征起病隱蔽，缺乏特異性的診斷標(biāo)準(zhǔn)，早期宮內(nèi)診斷比較困難，很大程度上依賴一些可疑的臨床表現(xiàn)。在發(fā)生大量性胎母輸血癥狀條件下，通常能夠引發(fā)胎兒水腫、胎動減少、胎兒窘迫、胎兒生長受限、胎死宮內(nèi)，新生兒可出現(xiàn)心律失常、心臟肥大、收縮力減弱、心功能衰竭、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、蒼白、貧血、呼吸窘迫綜合征、重度窒息、休克。多數(shù)經(jīng)復(fù)蘇搶救同時(shí)輸血治療方可好轉(zhuǎn)。出血少時(shí)亦可無任何癥狀[8]。胎心監(jiān)護(hù)可表現(xiàn)為心動過速、過緩，正弦曲線，晚期減速，異常生物物理評分，以及妊娠婦女孕中期AFP水平升高等[9]。

由于胎母輸血綜合征起病隱蔽，缺乏特異性，46%妊娠婦女分娩前常自覺胎動明顯減少或消失，50%妊娠婦女產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)可表現(xiàn)為胎心監(jiān)護(hù)加速、減速及正弦波形[10]，臨床還可以通過實(shí)驗(yàn)室輔助檢查加以確診，具體實(shí)施方法如下：

紅細(xì)胞酸洗脫實(shí)驗(yàn)法（Kleihaue-BetTest）簡稱KB實(shí)驗(yàn)，是現(xiàn)階段最常用且有診斷價(jià)值的實(shí)驗(yàn)室檢查方法。將妊娠婦女外周血放入酸液體中做涂片，由于母紅細(xì)胞與胎兒紅細(xì)胞耐酸性不同，胎兒紅細(xì)胞形態(tài)完整，顯影呈紅色，母紅細(xì)胞則因遭遇組織形態(tài)破壞而最終被洗脫掉，在染色處理后會呈現(xiàn)空影狀態(tài)。在顯微鏡觀察視野下計(jì)數(shù)胎兒紅細(xì)胞和母紅細(xì)胞個(gè)數(shù)并計(jì)算出比例。源于30%的胎兒紅細(xì)胞比成人紅細(xì)胞更大，因此在實(shí)際實(shí)驗(yàn)處理過程中，90%胎兒紅細(xì)胞能被染色?，F(xiàn)階段臨床實(shí)踐中開展實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)處理大多應(yīng)用校正后的參考公式。胎兒出血百分比=KB染色胎兒紅細(xì)胞數(shù)×3200/（KB染色母紅細(xì)胞×胎兒體質(zhì)量）；胎兒出血量=（母血容量×母血細(xì)胞比容×胎兒紅細(xì)胞在KB染色百分比）/新生兒血細(xì)胞比容。但血涂片的厚薄大小、人為誤差、酸液溫度高低、pH值水平等因素對實(shí)際計(jì)算獲取結(jié)果的準(zhǔn)確性均具有顯著影響[11]。一旦遭遇母兒血型不合，胎兒體內(nèi)紅細(xì)胞將會在母體內(nèi)迅速消亡，導(dǎo)致實(shí)際計(jì)算確定出血量數(shù)值明顯偏低。

母血AFP在發(fā)生胎母輸血綜合征時(shí)，其值增高常> 300 ng/mL。胎盤屏障完整性與AFP值增高呈正相關(guān)，胎盤屏障完整，AFP升高，胎母輸血發(fā)生概率明顯增加[12]。此項(xiàng)檢查需與引起AFP增高的其他疾病鑒別，排除肝臟其他疾病，常常需要得到發(fā)生胎母輸血綜合征之前的AFP值。故臨床應(yīng)用受到一定限制。

母胎兒血紅蛋白含量測定。這種方法與KB試驗(yàn)相對照，其血紅蛋白F（HbF）測定值水平往往具備更加穩(wěn)定的表現(xiàn)特征，且實(shí)際獲取的結(jié)果準(zhǔn)確性通常不會遭遇血液凝固生理現(xiàn)象發(fā)生狀態(tài)的顯著影響，但是現(xiàn)階段其在臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐過程中的應(yīng)用空間卻較為有限。

流式細(xì)胞儀計(jì)數(shù)方法，屬于最近幾年以來新近引入運(yùn)用的全新檢查技術(shù)方法，其在實(shí)施胎兒出血量計(jì)算處理環(huán)節(jié)過程中具備比KB試驗(yàn)更加充分的準(zhǔn)確性和靈敏性[13]。流式細(xì)胞儀設(shè)備能夠同時(shí)確定胎兒紅細(xì)胞類型、染色體結(jié)構(gòu)、大小、Hb結(jié)構(gòu)等基礎(chǔ)信息[14]，還能夠被應(yīng)用于針對其他Hb病紅細(xì)胞類型的臨床檢驗(yàn)過程中，因而在近年來獲得了極其廣泛的應(yīng)用空間。源于胎兒紅細(xì)胞中包含的主要蛋白質(zhì)類物質(zhì)是HbF，母血中固有的胎兒期Hb細(xì)胞中卻只包含微小數(shù)量的HbF，因此事實(shí)上能夠被抗體標(biāo)記的都是真實(shí)的胎兒紅細(xì)胞，也就全面規(guī)避了母體中固有的胎兒細(xì)胞以及其他Hb病對實(shí)際檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確性的干擾效應(yīng)，獲取了比KB試驗(yàn)的獲取了更準(zhǔn)確的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)結(jié)果。實(shí)施方法：新生兒完成分娩后，立即抽取母體的血液檢驗(yàn)樣本，應(yīng)用特異性抗HbF抗體實(shí)施標(biāo)記檢測，從而定量檢測母血中胎兒紅細(xì)胞數(shù)量。

彩色多普勒超聲屬于常見的無創(chuàng)式輔助檢查技術(shù)方法，臨床中借由檢測胎兒大腦組織中的動脈峰值流速（MCA-PSV）實(shí)現(xiàn)對胎兒貧血的預(yù)測性診斷，并根據(jù)其具體癥狀表現(xiàn)的嚴(yán)重程度實(shí)施分級處理，為后續(xù)實(shí)施宮內(nèi)輸血診斷性指導(dǎo)依據(jù)[16]。檢測確定是否發(fā)生胎兒貧血、低血容量、水腫，主要以便早期治療。在胎兒發(fā)生貧血條件下，其血容量會明顯不足，自身機(jī)體會借由提升血液流動速度來血提高攜氧代償生理能力。因此，在具備小口徑特征的血管組織，如大腦中動脈、冠狀動脈等生理組織中往往更容易檢測獲取。有研究揭示，針對胎兒實(shí)施輸血治療，其MCA-PSV指標(biāo)水平會呈現(xiàn)出特征明顯的增高現(xiàn)象，而在通過輸血治療糾正貧血癥狀后，上述生理指標(biāo)將會降低到正常水平。在貧血癥狀嚴(yán)重條件下，由于存在阻力，積聚減少，通常還會導(dǎo)致舒張末期血流發(fā)生反響現(xiàn)象。借由穿刺方法抽取胎兒血樣能夠?qū)崿F(xiàn)對胎兒貧血癥狀嚴(yán)重程度的準(zhǔn)確評估，但是侵入性檢查操作行為本身會顯著增加胎兒發(fā)生生理性受損現(xiàn)象的危險(xiǎn)，甚至還能顯著加重胎母輸血綜合征的程度。MCA-PSV能夠有效避免羊膜腔或臍帶穿刺等侵入性操作的實(shí)際實(shí)施[17]。

熒光標(biāo)記技術(shù)準(zhǔn)確率比KB試驗(yàn)準(zhǔn)確率高，相對費(fèi)用昂貴。用已經(jīng)完成熒光標(biāo)記的抗體D與分布于母血胎兒紅細(xì)胞外部表面之上的N抗原結(jié)合，從而實(shí)現(xiàn)鑒別胎兒紅細(xì)胞的技術(shù)任務(wù)[18]。

治療上根據(jù)胎齡、病情嚴(yán)重程度盡早制訂個(gè)體化治療方案，并可根據(jù)胎齡適時(shí)終止妊娠。在慢性失血過程中，通常會表現(xiàn)輕度貧血癥狀，而且通常不會并發(fā)胎兒宮內(nèi)窘迫征，能夠?qū)崿F(xiàn)對胎兒宮內(nèi)發(fā)育情況的動態(tài)監(jiān)測。在Hb<30 g/L條件下，應(yīng)針對胎兒立即實(shí)施宮內(nèi)輸血治療干預(yù)。目前最常用的宮內(nèi)輸血治療方法是B超監(jiān)測下胎兒血管穿刺宮內(nèi)輸血療法，常采取臍靜脈穿刺少量多次輸血。盡可能延長孕齡，減輕胎兒水腫癥狀，以挽救胎兒。輸血量應(yīng)根據(jù)臍帶穿刺檢查獲取的胎兒孕齡、體質(zhì)以及血細(xì)胞比容個(gè)體化決定；貧血越重，則輸血量越少，每次輸血量應(yīng)當(dāng)控制在5～6 mL/kg，實(shí)施方式是緩慢滴注，避免因血容量負(fù)荷強(qiáng)度過高引起早產(chǎn)或發(fā)生胎兒心衰與肺水腫。針對發(fā)生重度貧血的胎兒也可實(shí)施小劑量緩慢輸入濃縮紅細(xì)胞治療，輸血總量不超過30 mL/kg，一般輸血6 mL/kg可以提高外周Hb 10 g/L。輸血治療期間應(yīng)當(dāng)嚴(yán)密系統(tǒng)觀察患病胎兒臨床癥狀表現(xiàn)的具體變化特征。胎母輸血綜合征水腫胎兒應(yīng)實(shí)施少量多次輸血治療干預(yù)，直至水腫癥狀完全消退，并全面了解是否發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)損害，通常需隨訪觀察2年。據(jù)統(tǒng)計(jì)，大部分宮內(nèi)輸血治療存活兒都具備良好的預(yù)后臨床效果。對足月兒應(yīng)立即實(shí)施終止妊娠。在新生兒發(fā)生嚴(yán)重貧血、蒼白、窒息、休克時(shí)及時(shí)輸血治療。母胎Rh血型不合時(shí)，給予注射300 μg Rh免疫球蛋白輸注以對抗Rh陽性紅細(xì)胞，減少抗體產(chǎn)生數(shù)量，規(guī)避因溶血反應(yīng)發(fā)生對產(chǎn)婦再次妊娠的正常生理過程造成的不良影響[19]。但存在胎母輸血綜合征時(shí)免疫球蛋白用量要根據(jù)實(shí)際計(jì)算出的出血量決定[20]。而國外常規(guī)給Rh不合的妊娠婦女注射300 μg Rh免疫球蛋白，規(guī)避溶血反應(yīng)，但存在胎母輸血綜合征時(shí)300 μg劑量遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足[21]。

本研究報(bào)道的1例胎母輸血綜合征患者產(chǎn)前無自覺癥狀，胎動及胎心監(jiān)護(hù)正常，在分娩產(chǎn)程中出現(xiàn)胎兒窘迫，產(chǎn)時(shí)及時(shí)宮內(nèi)復(fù)蘇，胎心率恢復(fù)正常，產(chǎn)鉗助產(chǎn)立即終止妊娠，新生兒出生后皮膚蒼白，低Apgar評分，經(jīng)積極復(fù)蘇搶救轉(zhuǎn)?？漆t(yī)院立即輸血治療好轉(zhuǎn)出院。檢查母血中AFP定量>300 ng/mL，且排除肝臟原發(fā)病，母體產(chǎn)后外周血涂片血細(xì)胞比容較產(chǎn)前升高，并排除臍帶、胎盤因素，故診斷胎母輸血綜合征成立。

因胎母輸血綜合征發(fā)生率低，起病隱匿，缺乏特異性，臨床雖然已有較多方法用于輔助診斷，但仍存在一定缺陷，故較難實(shí)現(xiàn)科學(xué)準(zhǔn)確的早期診斷、早期治療。今后臨床工作中應(yīng)當(dāng)借由加強(qiáng)管理提高對胎母輸血綜合征疾病的認(rèn)識，從而做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，提高預(yù)后。

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（收稿日期：2016-05-10 本文編輯：程 銘）