陳百勵

淺談外科急腹癥診斷和鑒別診斷的基本思路

陳百勵

目的 深入探究外科急腹癥的最優(yōu)診斷和鑒別診斷方式。方法 對2011年2月～2013年2月之間參與的132例外科急腹癥患者的診斷和鑒別進行回顧性分析。結(jié)果 132例外科急腹癥通過診斷鑒別后,采取保守治療84例,手術(shù)治療48例,其中2例患者經(jīng)保守治療無效后進行手術(shù)治療,最終痊愈131例,死亡1例。結(jié)論 實施各種有效的輔助檢查手段,對急腹癥的臨床特點進行分析總結(jié),再加上采用合適的檢測方式對于急腹癥患者的正確診斷和有效治療具有重大的臨床意義。

外科急腹癥；診斷方法；鑒別

急腹癥是由于很多原因?qū)е碌募毙愿雇?每個科室都會遇到。外科急腹癥是外科最普遍的急性腹部疾病,該病發(fā)病突然,腹痛感強烈,疼痛波動大,病情惡化快,若診斷錯誤或治療不及時將會引起嚴重的后果,甚至危及患者生命。所以,醫(yī)務(wù)人員必須貫徹落實“完全”“徹底”的原則,認真對待每一例急腹癥的診斷。在救治過程中不斷精益求精,認真總結(jié)經(jīng)驗,逐漸增強診斷、鑒別能力。

1 資料與方法

1.1 一般資料 132例外科急腹癥患者中男性78例,女性54例,平均年齡(44.7±10.8)歲?；颊呔驮\時間在1～20 h之間,經(jīng)過相關(guān)診斷與治療后,所有患者均確診為急腹癥。其中合并糖尿病患者36例,高血壓24例,心血管疾病患者18例。

1.2 臨床癥狀 所有患者均出現(xiàn)劇烈腹痛以及發(fā)熱癥狀,發(fā)病迅速,臨床表現(xiàn)為持續(xù)性或陣發(fā)性、放射或牽涉性疼痛。其中33例患者出現(xiàn)惡心嘔吐,21例患者出現(xiàn)腹部腫塊、腹脹腹瀉,10例肛門停止排氣和排便,11例患者明顯便血。

1.3 診斷與治療 所有患者均經(jīng)過血、尿以及大便常規(guī)化驗,大部分患者進行腹部X線平片、B超、CT檢查,部分患者進行實驗室切片檢查。治療方法主要包括保守治療和手術(shù)治療,保守治療主要包括止痛、抗感染以及全身營養(yǎng)支持治療。

2 結(jié)果

132例外科急腹癥通過診斷鑒別后,采取保守治療84例,手術(shù)治療48例,其中2例患者經(jīng)保守治療無效后采取手術(shù)治療。最終治愈131例,死亡1例(死亡率0.008%),死亡原因：死于多臟器功能衰竭。

3 診斷策略

3.1 病史采集 病史是診斷急腹癥的重要依據(jù),在急腹癥的鑒別診斷過程中發(fā)揮著重要作用,詢問患者病史時,堅持把握重點,分析原因,按照目標程序進行有效的檢查,盡快診斷出病因。

3.1.1 是否屬于外科急腹癥 在診斷急腹癥時,首先應(yīng)該診斷該病是不是屬于外科急腹癥。外科急腹癥的普遍癥狀為腹痛,應(yīng)該將不是外科急腹癥的內(nèi)科疾病予以排除,例如：①下葉肺炎或胸膜炎：炎癥常引起上腹部的疼痛和壓痛,通過胸部X線檢查可診斷；②心血管系統(tǒng)病變：心肌缺血引起的心絞痛通常在胸骨后,可放射到上腹部,常被疑為潰瘍病穿孔,實施心電圖及心肌酶檢查可作出診斷；③婦科疾?。喝缗枨谎住⒏郊?、宮外孕等,常規(guī)詢問月經(jīng)史和白帶情況可鑒別；④其他：如腹型出血性紫癜、皮膚科早期帶狀皰疹等均可能誤診為外科急腹癥［1］。

3.1.2 判斷屬于哪種外科急腹癥 診斷疾病的部位和性質(zhì)是判斷外科急腹癥的關(guān)鍵。按照陽性體征所在部位可指出病變所在器官,也可按照病變特征來判斷部位,如有管腔梗阻伴腸鳴音亢進考慮為腸梗阻；若出現(xiàn)黃疸,考慮為膽道梗阻；伴泌尿系癥狀診斷為尿路梗阻［2］。

3.1.3 腹痛發(fā)作的方式及誘因 突然產(chǎn)生的腹痛大多數(shù)都是由于腹部空腔臟器穿孔、梗阻,實質(zhì)臟器破裂等因素引起的。逐漸產(chǎn)生的腹痛,大多數(shù)都是炎癥引起。飽餐后出現(xiàn)腹痛多為胃、十二指腸穿孔［3］。進油膩食物后腹痛應(yīng)考慮膽囊炎。飲酒或暴飲暴食后腹痛多為急性胰腺炎。飽餐劇烈運動后腹痛多為小腸扭轉(zhuǎn)。先有呼吸道癥狀,后出現(xiàn)腹痛應(yīng)考慮胸膜和肺部病變。發(fā)病時先高燒后腹痛,大多數(shù)都是內(nèi)科疾病引起的。但是先腹痛后發(fā)熱時,可以考慮為外科急腹癥。

3.1.4 腹痛部位 劇烈腹痛是外科急腹癥標志性癥狀,患者為突發(fā)性腹痛,且具有明顯性局部性特征,則多為腹部內(nèi)臟器官穿孔、梗阻或是破裂。同時根據(jù)明顯疼痛的部位,可以初步判斷具體的疾病,如疼痛出現(xiàn)在右下腹部可考慮闌尾炎,出現(xiàn)在中上腹可考慮腹膜炎、十二指腸炎或是胰腺炎,如出現(xiàn)在右上腹部,可考慮膽的相關(guān)疾病,如膽囊炎、膽絞痛等［4］。如果患者疼痛部位不定或是呈現(xiàn)彌散性特征,可考慮腸梗阻、腸穿孔以及腸扭轉(zhuǎn)。其中潰瘍穿孔后,腹痛最初出現(xiàn)在上腹部,隨后彌散至整個腹部,此時應(yīng)以患者最初疼痛部位作為判斷標準。

3.1.5 腹痛的性質(zhì)和程度 急腹癥患者的腹痛通常分為陣發(fā)性和持續(xù)性兩類。陣發(fā)性腹痛多表示空腔臟器器官發(fā)生痙攣或阻塞性病變,如腸絞痛、膽絞痛或是腎梗死等。持續(xù)性的腹痛多為腹內(nèi)臟器的炎癥、出血或是腹膜的過度擴展［5］。持續(xù)性的腹痛通常伴有間歇性的疼痛加劇,多為腹內(nèi)有管道的器官出現(xiàn)炎癥同時伴有管道的間歇性痙攣,如膽囊炎、胰腺炎。

3.2 體格檢查

3.2.1 全身檢查 面對急腹癥時首先要進行常規(guī)檢查,全身檢查在急腹癥診斷過程中具有不可估量的作用,由于病情逐漸惡化的急腹癥造成低血壓、休克、電解質(zhì)紊亂、腎功能受損等癥狀,若沒有及時發(fā)現(xiàn)并有效治療,極有可能威脅到患者生命安全,特別是老年人合并心腦血管病、呼吸系統(tǒng)疾病,根據(jù)患者病史及發(fā)病時的生理狀況來初判患者急腹癥的病情及病因。常規(guī)檢查還應(yīng)包括患者的意識、體溫、脈搏、呼吸、血壓等,有無脫水、失血或休克的現(xiàn)象或征兆。還要要求患者自述病情,以及了解家屬對患者病情的描述,同時要了解患者有無其他疾病以及家族病史,從而綜合判斷。

3.2.2 腹部檢查 腹部檢查范圍應(yīng)該包含上至乳頭、下至兩側(cè)腹股溝,根據(jù)望、觸、叩、聽四個方面和先后順序檢查。然而也不能忽略心肺檢查。應(yīng)該按照不同部位全面檢查,例如腹部是否出現(xiàn)以下癥狀：①壓痛、反跳痛、腹肌緊張。②腸鳴音的程度以及是否消失了,如機械性腸梗阻時,腸鳴音活躍、有氣過水聲伴腹痛。患者腸麻痹而導致腸鳴音減弱或消失。③是否可觸到包塊、包塊的活動度、質(zhì)地、大小、是否光滑等。④是否存在移動濁音、氣過水聲及上腹部有振水音等。腹部聽到振水音提示幽門梗阻或胃腸擴張可能。⑤觸診中如捫及脹大的腸袢表示有絞窄性腸梗阻,臘腸樣壓痛的腫塊提示腸套疊,柔軟條索狀團塊提示蛔蟲所致腸梗阻。⑥上消化道穿孔致膈下有游離氣體時可叩及肝濁音界消失。⑦對于老年人及小兒等特殊患者尤其注意,老年人機體反應(yīng)差,有時患者有腹膜炎的存在,但檢查無腹膜炎的體征,小兒往往病史敘說不清,病史發(fā)展快,腹部體征不典型又不配合檢查,常常容易誤診［6］。

3.3 輔助檢查

3.3.1 實驗室檢查 急腹癥患者應(yīng)盡早進行常規(guī)化驗,如血、尿、腹腔液和大便常規(guī),同時根據(jù)患者的實際情況以及醫(yī)生的診斷,選擇性地進行血生化、肝功、腎功等檢查,進一步確診疾病。如血液中白細胞計數(shù)對于炎癥的診斷具有一定的輔助作用,血紅蛋白減少表示患者體內(nèi)存在出血,血尿提示患者可能有泌尿系統(tǒng)疾病,如尿道結(jié)石或腎損傷等。

3.3.2 影像學檢查 近年來隨著影像學的發(fā)展,早期診斷上多采用與多項輔助檢查相結(jié)合的方法,做到疾病的早期診斷。X線、腹部平片、B超、CT、內(nèi)鏡檢查等方式是急腹癥輔助診斷的重要項目。

3.3.3 診斷性腹腔穿刺或灌洗 對診斷不確切的急腹癥均可選擇采用此法協(xié)助診斷,但是在患者腹脹明顯時,腹穿恐傷及腸管,倍加慎重。

3.4 急腹癥的手術(shù)判斷

3.4.1 在實際的臨床診治中,由于患者的病情復雜,變化反復,對于是否需要手術(shù)、何時進行手術(shù),一定要根據(jù)具體的病情來判斷,應(yīng)該進行手術(shù)治療的,必須及時手術(shù)。

3.4.2 腹痛部位、痛感及程度等是判斷急腹癥的重要指標,在實際的臨床診治中,由于患者的病情復雜,疼痛類型、部位等并不是一成不變的,許多患者無法準確辨認或表達自己的腹痛情況,特別是小兒,這給診治工作帶來了一定的難度。因此,一定要做到謹慎縝密,并結(jié)合其他一些輔助檢查來判斷。

4 急腹癥的鑒別診斷

4.1 急腹癥鑒別診斷原則

4.1.1 病情是否嚴重,是否需要緊急處理,在不能確定這些之前,決不能掉以輕心,慎重選用麻醉性鎮(zhèn)痛劑,避免出現(xiàn)誤診情況,耽誤疾病治療。

4.1.2 腹痛是器質(zhì)性還是功能性,原則上應(yīng)該將器質(zhì)性腹痛排除,但是也不能隨意地診斷功能性腹痛。

4.1.3 引起腹痛的最終病因是什么,不管什么性質(zhì)的腹痛,最后都要總結(jié)出病因。只有弄清楚病因,才能準確治療。因此不能僅僅安于對癥處理,應(yīng)該爭取盡早確定病因,再進行最正確的治療。

4.2 急腹癥鑒別診斷的經(jīng)驗教訓

4.2.1 急腹癥及時準確的診斷,不僅僅依靠專業(yè)技能,更需要醫(yī)務(wù)人員對患者高度的責任心,只有這樣醫(yī)務(wù)人員才會細致地觀察患者病情。

4.2.2 早期準確的診斷,必須堅持一個實事求是、客觀公正的原則,掌握患者全部的病情資料,防止片面武斷。另外還要對各種檢查結(jié)果進行科學分析,“去粗取精,去偽存真”,充分使用唯物辯證主義,把握主要矛盾。

4.2.3 高度重視觀察和隨診,醫(yī)務(wù)人員在認識疾病過程中,往往受到科學條件和技術(shù)條件的制約,也受到外部環(huán)境發(fā)展制約。因此,需要對患者病情進行持續(xù)性觀察,在發(fā)展變化過程中鑒別疾病。這對于急腹癥的診斷十分有效,由于急腹癥病情發(fā)展較快,因此醫(yī)務(wù)人員需要細致觀察病情變化,對于一時難以確診而病情嚴重的患者,更應(yīng)作為重點及時治療的對象。

4.2.4 急腹癥的病情變化較快,分析病情尤為復雜,并且同一種病例在不同環(huán)境下差異性較大,不是全部都吻合書本知識理論,若醫(yī)務(wù)人員稍不留神就會造成漏、誤診。

總之,急腹癥是外科腹部常見疾病,發(fā)病急切,應(yīng)當盡早進行診治。由于急腹癥涉及腹部多個臟器的多種疾病,在診斷過程中容易混淆,因此外科醫(yī)生應(yīng)當掌握急腹癥診斷方法。按照急腹癥特征和病史,再根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學高新檢驗技術(shù)是診斷外科急腹癥的主要流程,也是醫(yī)務(wù)人員正確治療急腹癥的重要方式。急腹癥由于病情復雜變化快,嚴重可昏迷、休克、低氧血癥、甚至導致死亡。它要求診斷準確、快速、簡潔、避免漏診、誤診。要在最短的時間內(nèi)詢問病史,明確生命體征是否平穩(wěn),既要全身系統(tǒng)體格檢查,又要重點地進行腹部檢查,綜合分析后作出處理決定［7］。然而對于那些難以確診的患者,應(yīng)該仔細觀察、對癥治療,一旦病情惡化嚴重,生命受到威脅時,盡早進行剖腹探查手術(shù)治療。

［1］ 黃學明.急腹癥的診斷思維與鑒別診斷小結(jié).中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2010(24):258-260.

［2］ 余其先,邱瓊雄,蘇文,等.急腹癥誤診為急性闌尾炎41例原因分析.臨床合理用藥雜志,2011(05):321-324.

［3］ 朱榮祥,景梅,石坤和.診斷性腹腔穿刺在外科急腹癥診斷中的應(yīng)用92例分析.中國誤診學雜志,2010(34):123-126.

［4］ 翟榮林,龍躍平,王國斌.重視腹部CT平掃在急腹癥早期診治中的應(yīng)用價值.世界華人消化雜志,2013(32):587-591.

［5］ 張鋒,佘立新.臨床診斷困難急腹癥的分析報告(附三例病歷報告).醫(yī)學信息(上旬刊),2010(08):1478-1481.

［6］ 吳堅,楊文錦.粘連性絞窄性腸梗阻107例治療體會.現(xiàn)代醫(yī)院,2012.12(04):58-59.

［7］ 鄧林軍,崔華中,黃鏗,等.271例以腹部外傷為主的多發(fā)傷的臨床診療分析.現(xiàn)代醫(yī)院,2012.12(04):16-18.

Basic idea of diagnosis and differential diagnosis of acute abdomen

CHEN Bai-li.
Fushan Mingcheng Huali Hospital,Foshan 528518,China

Objective To delve into the best way of diagnosis and differential diagnosis of acute abdomen.Methods The differential diagnosis between participating from February 2011 to February 2013 132 Surgical patients with acute abdomen were retrospectively analyzed.Results 132 cases of surgical acute abdomen through the differential diagnosis,conservative treatment in 84 cases,48 cases of surgical treatment, some patients after conservative treatment for surgical treatment,and ultimately cured 131cases,1 deaths.Conclusion The implementation of a variety of effective means of laboratory examinations,clinical features of acute abdomen were analyzed and summarized,together with the use of appropriate testing methods for accurate diagnosis and effective treatment of acute abdomen in patients with significant clinical significance.

Acute abdomen;Diagnosis;Identification

528518 廣東省佛山市高明區(qū)明城華立醫(yī)院