郭琳 馬波

隨著屈光手術(shù)的發(fā)展，Toric人工晶狀體(intraocular lens,IOL)表現(xiàn)出更好的穩(wěn)定性和術(shù)后的可預(yù)知性[1-2]，準(zhǔn)確測(cè)量術(shù)前角膜散光參數(shù)成為決定患者術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量的關(guān)鍵因素之一[3-4]。在常規(guī)的白內(nèi)障術(shù)前檢查中，IOL Master在IOL度數(shù)、眼軸長(zhǎng)度及前房深度的測(cè)量上顯示出不可替代的優(yōu)勢(shì)[4-5]，而角膜地形圖及Pentacam均可以測(cè)量患者角膜的曲率、散光度和軸位[6-7]，為了更加深入地了解我們常用的這些儀器測(cè)量術(shù)前角膜散光的情況，我們統(tǒng)計(jì)了在我院行白內(nèi)障超聲乳化摘出術(shù)的患者資料，分析并比較了IOL Master、角膜地形圖與Pentacam測(cè)量的結(jié)果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2013年3月至10月在我院因年齡相關(guān)性白內(nèi)障擬行白內(nèi)障超聲乳化摘出聯(lián)合IOL植入術(shù)的患者56例(67眼)。其中男28例(36眼)，女28例(31眼)，年齡50～70歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者，排除不規(guī)則散光及逆規(guī)散光患者，排除其他眼前段、眼底和屈光間質(zhì)的器質(zhì)性病變。

1.2主要儀器與檢查方法分別采用IOL Master(德國(guó)蔡司)、角膜地形圖(意大利Optikon Keratron)和Pentacam(德國(guó)Oculus)對(duì)患眼角膜曲率、散光度數(shù)及軸位進(jìn)行測(cè)量。每種儀器由同一位醫(yī)師進(jìn)行測(cè)量。檢查方法：受檢者下頜置于儀器的下頜托上，受檢者注視儀器中的視標(biāo)，囑患者屏住呼吸，睜大眼睛，適當(dāng)眨眼，以保持角膜濕潤(rùn)，增加清晰度，防止因淚膜的不穩(wěn)定造成測(cè)量結(jié)果的差異，取儀器自動(dòng)顯示的檢測(cè)結(jié)果K1、K2值進(jìn)行記錄，所有檢查均在暗室內(nèi)進(jìn)行。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理利用SPSS 19.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。記錄平坦角膜曲率(Kf)、陡峭角膜曲率(Ks)、兩者的平均值(Km)以及Kf和Ks的軸向，將角膜散光數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換成矢量表示法(J0，J45)。采用組間配對(duì)t檢驗(yàn)對(duì)IOL Master、角膜地形圖和Pentacam測(cè)量的角膜曲率、散光度數(shù)及軸向參數(shù)進(jìn)行比較，三種測(cè)量方法兩兩之間的相關(guān)性采用Pearson相關(guān)性分析，使用Bland-Altman圖表法對(duì)三種儀器測(cè)量值的一致性進(jìn)行分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1IOLMaster、角膜地形圖和Pentacam三種設(shè)備測(cè)量值的差異及相關(guān)性應(yīng)用IOL Master和角膜地形圖及Pentacam分別對(duì)受檢者進(jìn)行Kf、Ks、Km、J0、J45測(cè)量，數(shù)據(jù)見(jiàn)表1。將三種設(shè)備分別進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)的結(jié)果顯示：IOL Master分別與角膜地形圖及Pentacam的檢測(cè)結(jié)果比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05，見(jiàn)表2)，角膜地形圖及Pentacam檢測(cè)結(jié)果比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。Pearson相關(guān)性分析顯示：三種設(shè)備(IOL Master和角膜地形圖及Pentacam)測(cè)量值兩兩分析均有顯著相關(guān)性(均為P<0.001，見(jiàn)表2)。

表1 三種不同方法測(cè)得的角膜曲率及散光參數(shù)數(shù)據(jù)

表2 三種檢查方法測(cè)得的角膜曲率及散光參數(shù)數(shù)據(jù)的差異及相關(guān)性分析

2.2IOLMaster、角膜地形圖和Pentacam測(cè)量白內(nèi)障患者術(shù)前角膜曲率及散光參數(shù)的一致性IOL Master 與角膜地形圖的一致性：IOL Master 測(cè)量值Kf、Ks、Km、J0、J45與角膜地形圖測(cè)量值CKf、CKs、CKm、CJ0、CJ45的95%一致性界限(limits of agreement，LOA)分別為-0.30～0.54 D、-0.03～0.15 D、-0.12～0.31 D、-0.06～0.09 D、-0.01～0.05 D，差值的均數(shù)分別為0.12 D、0.15 D、0.09 D、0.02 D、0.02 D(圖1)，說(shuō)明這兩種設(shè)備的一致性較好。

Figure 1 Concordance of measurements between IOL Master and corneal topography.A:Concordance between Kf and CKf;B:Concordance between Ks and CKs;C:Concordance between Km and CKm;D:Concordance between J0 and CJ0;E:Concordance between J45 and CJ45 IOL Master測(cè)量值與角膜地形圖測(cè)量值的一致性。A:Kf與CKf的一致性；B：Ks與CKs的一致性；C：Km與CKm的一致性；D：J0與CJ0的一致性；E：J45與CJ45的一致性

IOL Master 與Pentacam的一致性：IOL Master測(cè)量值Kf、Ks、Km、J0、J45與Pentacam測(cè)量值PKf、PKs、PKm、PJ0、PJ45的95% LOA分別為-0.29～0.54 D、-0.02～0.15 D、-0.12～0.31 D、-0.06～0.09 D、-0.02～0.06 D，差值的均數(shù)分別為0.12 D、0.07 D、0.09 D、0.01 D、0.02 D(圖2)，說(shuō)明這兩種設(shè)備的一致性較好。

Figure 2 Concordance of measurements between IOL Master and Pentacam.A:Concordance between Kf and PKf;B:Concordance between Ks and PKs;C:Concordance between Km and PKm;D:Concordance between J0 and PJ0;E:Concordance between J45 and PJ45 IOL Master測(cè)量值與Pentacam測(cè)量值的一致性。A：Kf與PKf的一致性；B：Ks與PKs的一致性；C：Km與PKm的一致性；D：J0與PJ0的一致性；E：J45與PJ45的一致性

角膜地形圖與Pentacam的一致性：角膜地形圖測(cè)量值CKf、CKs、CKm、CJ0、CJ45與Pentacam測(cè)量值PKf、PKs、PKm、PJ0、PJ45的95% LOA為-0.05～0.05 D、-0.04～0.05 D、-0.03～0.04 D、-0.018～0.015 D、-0.022～0.023 D，差值的均數(shù)分別為0.00 D、0.00 D、0.00 D、-0.001 D、0.001 D(圖3)，說(shuō)明這兩種設(shè)備的一致性較好。

Figure 3 Concordance of measurements between Pentacam and corneal topography.A:Concordance between PKf and CKf;B:Concordance between PKs and CKs;C:Concordance between PKm and CKm;D:Concordance between PJ0 and CJ0;E:Concordance between PJ45 and CJ45 角膜地形圖測(cè)量值與Pentacam測(cè)量值的一致性。A：CKf與PKf的一致性；B：CKs與PKs的一致性；C：CKm與PKm的一致性；D：CJ0與PJ0的一致性；E：CJ45與PJ45的一致性

3 討論

IOL Master(德國(guó)ZEISS公司)可以同時(shí)測(cè)量患者的前房深度、角膜曲率及眼軸長(zhǎng)度，它的原理是部分相干光干涉測(cè)量[8-9]，利用非接觸技術(shù)和圖形處理技術(shù)來(lái)測(cè)量角膜曲率。它測(cè)量的是角膜前表面以2.3 mm為直徑呈六角形對(duì)稱分布的6個(gè)光點(diǎn)的反射，計(jì)算出環(huán)形的表面曲率半徑，測(cè)出兩點(diǎn)間的平均角膜曲率[10]。

角膜地形圖儀是利用Placido盤投射系統(tǒng)分析角膜曲率，它不僅能分析角膜中心的曲率，而且也能分析角膜旁中心以及周邊的曲率。我院采用的角膜地形圖測(cè)量角膜3 mm的角膜曲率、5 mm的角膜曲率，計(jì)算機(jī)自動(dòng)取2個(gè)結(jié)果通過(guò)儀器內(nèi)部計(jì)算后得出2個(gè)范圍的平均角膜曲率。Pentacam眼前節(jié)測(cè)量分析系統(tǒng)的原理是Scheimpflug攝像掃描原理，利用旋轉(zhuǎn)掃描得到裂隙圖像，獲得眼前節(jié)完整圖像[10-11]。

本研究對(duì)IOL Master、角膜地形圖和Pentacam測(cè)量的白內(nèi)障患者術(shù)前角膜曲率、散光度數(shù)及軸向參數(shù)進(jìn)行比較后發(fā)現(xiàn)：IOL Master測(cè)量出的Km、J0、J45與角膜地形圖測(cè)出的CKm、CJ0、CJ45差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)，IOL Master測(cè)量出的Km、J0、J45與Pentacam測(cè)出的PKm、PJ0、PJ45測(cè)量出的平均角膜曲率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)；參考Mehdizadeh[12]的研究數(shù)據(jù)，每1.00 D的角膜曲率誤差，可以導(dǎo)致IOL度數(shù)計(jì)算0.80～1.30 D的偏差。三種設(shè)備測(cè)量差異對(duì)于患者的視覺(jué)效果是沒(méi)有影響的，角膜地形圖測(cè)量出的平均角膜曲率、散光度及散光軸向參數(shù)與Pentacam測(cè)量出的相應(yīng)角膜參數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，我們的測(cè)量結(jié)果與Mao等[13]測(cè)量結(jié)果一致。

IOL Master測(cè)量的角膜曲率略大于角膜地形圖及Pentacam，因?yàn)镮OL Master測(cè)量的是2.3 mm角膜直徑的曲率，通過(guò)計(jì)算出環(huán)形的表面曲率半徑，測(cè)量?jī)牲c(diǎn)間的平均角膜曲率，不能反映整個(gè)角膜表面的曲率和形態(tài)信息，對(duì)同一位點(diǎn)的角膜曲率由于測(cè)量方向和參考點(diǎn)的軸位不同而不同。而角膜地形圖分別測(cè)量出3 mm、5 mm角膜直徑的角膜曲率，通過(guò)計(jì)算機(jī)內(nèi)部計(jì)算取二者的平均值得出角膜曲率，Pentacam測(cè)量的是全角膜的角膜曲率。角膜地形圖和Pentacam測(cè)量的角膜參數(shù)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說(shuō)明這兩種方法可以相互替換。這三種方法測(cè)量的角膜范圍不同，計(jì)算機(jī)內(nèi)部算法不同，是造成兩種測(cè)量方法結(jié)果差異的本質(zhì)原因。

本研究發(fā)現(xiàn)IOL Master與角膜地形圖儀、Pentacam所測(cè)得的角膜曲率、散光度數(shù)及軸位的相關(guān)性顯著(均為P<0.001)，三種測(cè)量方法具有正相關(guān)性。Bland-Altman一致性分析顯示：IOL Master與角膜地形圖儀測(cè)量值的差值均數(shù)為0.02～0.15 D，IOL Master與Pentacam測(cè)量值的差值均數(shù)為0.01～0.12 D，角膜地形圖與Pentacam測(cè)量值的差值均數(shù)為-0.001～0.001 D，三種儀器測(cè)量的角膜曲率、散光度及軸位具有較好的一致性，三種方法可以同時(shí)應(yīng)用，互為參考。

對(duì)于需要植入Tortic的患者，在應(yīng)用IOL Master測(cè)量出角膜曲率、散光參數(shù)、眼軸長(zhǎng)度，計(jì)算出IOL度數(shù)的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步應(yīng)用Pentacam或者角膜地形圖測(cè)出相應(yīng)角膜曲率、散光度及軸向參數(shù)，綜合計(jì)算所需要的Tortic度數(shù)、散光度及軸向。

1 Hirnschall N，Gangwani V，Crnej A，Koshy J，Maurino V，F(xiàn)indl O.Correction of moderate corneal astigmatism during cataract surgery：Toric intraocular lens versus peripheral corneal relaxing incisions[J].JCataractRefractSurg，2014，40(3)：354-360.

2 Bachernegg A，Rückl T，Riha W，Grabner G，Dexl AK.Rotational stability and visual outcome after implantation of a new toric introcular lens for the correctionof corneal astigmatism during cataracr surgery[J].JCataractRefractSurg，2013，39(9)：1390-1398.

3 Srivannaboon S，Soeharnila，Chirapapaisan C，Chonpimai P.Comparison of corneal astigmatism and axis location in cataract patients measured by total corneal power，automated keratometry，and simulated keratometry[J].JCataractRefractSurg，2012，38(12)：1380-1383.

4 Victoria W.Comparison of the Pentacam equivalent keratometry reading and IOL Master keratometry measurement in intraocular lens power calculations[J].ClinExperimentOphthalmol，2013，41(9)：825-834.

5 Bang S，Edell E，Yu Q，Pratzer K，Stark W.Accuracy of intraocular lens calculations using the IOLMaster in eyes with long axial length and a comparison of various formulas[J].Ophthalmology，2011，118(3)：503-506.

6 Crawford AZ，Patel DV，McGhee CN.Comparison and repeatability of keratometric and corneal power measurements obtained by Orbscan II，Pentacam，and Galilei Corneal tomography Systems[J].AmJOphthalmol，2013，156(1)：53-60.

7 Vazquez PR，Galletti JD，Minguez N，Delrivo M，F(xiàn)uentes Bonthoux F，Pfortner T，etal.Pentacam scheimpflug tomography findings in topographically normal patients and subclinical keratoconus cases[J].AmJOphthalmol，2014，158(1)：32-40.

8 Falavarjani KG，Hashemi M，Modarres M，Nilforushan N.Corneal power measurements after kerato refractive surgery[J].JCataractRefractSurg，2009，35(4)：612-612.

9 Nilforoushan MR，Speaker M，Marmor M，Abramson J，Tullo W，Morschauser D，etal.Comparative evaluation of refractive surgery candidates with Placido topography，Orbscan Ⅱ，Pentacam and wavefront analysis[J].JCataractRefractSurg，2008，34(4)：623-631.

10 Miranda MA，Radhakrishnan H，O’donnell C.Repeatability of oculus pentacam metrics derived from corneal topography[J].Cornea，2009，28(6)：657-666.

11 Read SA，Collins MJ，Iskander DR，Davis BA.Corneal topography with Scheimpflug imaging and videokeratography：Comparative study of normal eyes[J].JCataractRefractSurg，2009，35(6)：1072-1081.

12 Mehdizadeh M.Effect of axial lengh and keratometry measurement error on intraocular lens implant power prediction formulas in pediatric patients[J].JAAPOS，2008，12(4)：425-426.

13 Mao X，Savini G，Zhuo Z，F(xiàn)eng Y，Zhang J，Wang Q，etal.Repeatability，reproducibility，and agreement of corneal power measurements obtained with a new corneal[J].JCataractRefractSurg，2013，39(10)：1561-1569.