李保江 宋徽 高曉唯 李文靜 李寧

對無后囊或后囊無足夠支撐力的無晶狀體眼，人工晶狀體植入方式通常有：前房型人工晶狀體(anterior chamber intraocular lens，ACIOL)、虹膜縫線固定后房型人工晶狀體(iris suture posterior chamber intraocular lens，IS-PCIOL)、經(jīng)鞏膜縫線固定后房型人工晶狀體(scleral fixation of posterior chamber intraocular lens，SF-PCIOL)植入術(shù)等。對于殘留囊袋者，可使用囊袋張力環(huán)將人工晶狀體植入囊袋內(nèi)，但上述方式均存在很多并發(fā)癥。研究證實(shí)SF-PCIOL較其他方法更安全有效，在二期人工晶狀體植入術(shù)中發(fā)揮越來越重要的作用[1-6]。然而經(jīng)鞏膜縫線固定后房型人工晶狀體者，多需制作鞏膜瓣將線結(jié)埋于瓣下以減少線結(jié)對鞏膜和結(jié)膜的侵蝕，同時(shí)也存在線結(jié)暴露、脫落等問題影響手術(shù)預(yù)后。對此我們改良了SF-PCIOL的手術(shù)方式，現(xiàn)將該術(shù)式及術(shù)后效果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2010年8月至2012年5月就診于我院的無后囊或后囊無足夠支撐力的無晶狀體眼患者共22例22眼，年齡5～64(35.4±12.7)歲，男15例，女7例。其中白內(nèi)障摘出術(shù)后2例，晶狀體脫位2例，外傷后晶狀體切除13例，外傷后晶狀體切除聯(lián)合玻璃體切割術(shù)后5例。

1.2術(shù)前檢查裸眼視力(uncorrected visual acuity，UCVA)0.02±0.01，均小于0.10。最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)0.58±0.24，均大于0.10，其中大于0.30者17例。無后囊者18例，后囊不完整者3例，后囊畸形或部分懸韌帶斷裂者1例。術(shù)前行光定位、色覺檢查、眼壓、眼部AB超及人工晶狀體測算，散瞳檢查晶狀體囊袋及眼底情況，均符合手術(shù)指征。

1.3手術(shù)方法沿230～330鐘位、830～930 鐘位剪開角膜緣處結(jié)膜，做上方3 mm處透明角膜主切口，前房注入黏彈劑。自230鐘位角鞏膜緣后3 mm處垂直進(jìn)針，將帶針聚丙烯線經(jīng)睫狀體平坦部、虹膜下、瞳孔區(qū)至對側(cè)虹膜下、睫狀體平坦部，并于930鐘位角鞏膜緣后3 mm處出針，同法將此線繼續(xù)沿830鐘位進(jìn)針，330鐘位出針，其中230鐘位與330鐘位，830鐘位與930鐘位間距均為3 mm，四點(diǎn)位均距角鞏膜緣3 mm(圖1A)。在主切口處將兩平行縫線勾出、剪斷(圖1B)。左右縫線分別穿過人工晶狀體(Akreos AO，Bausch&Lomb)左右兩側(cè)兩孔(圖1C)，各自打結(jié)并將線結(jié)倒至鞏膜表面(圖1D)。將人工晶狀體置夾持器中折疊，植入鑷輕取人工晶狀體沿主切口植入眼內(nèi)，水密閉主切口(圖1E)。拉緊左右兩側(cè)縫線至人工晶狀體水平位后，剪斷原線結(jié)，調(diào)整縫線長度重新打結(jié)，將線埋至鞏膜下(圖1F)。

1.4術(shù)后處理術(shù)后予復(fù)方托吡卡胺滴眼液、妥布霉素地塞米松滴眼液及氧氟沙星眼膏點(diǎn)眼，術(shù)后隨訪時(shí)間均大于12個(gè)月，術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月定期復(fù)查，超過12個(gè)月后不定期復(fù)診。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法術(shù)前BCVA、術(shù)后UCVA及術(shù)后BCVA均采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差記錄，統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，術(shù)后UCVA與術(shù)前BCVA及術(shù)后BCVA對比，采用配對t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1視力所有患者術(shù)后視力均有提高。術(shù)后1周UCVA 0.52±0.27，與術(shù)前BCVA相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.742，P>0.05)，其中>0.1～0.3者2例(9.09%)，>0.3～0.6者17例(77.27%)，>0.6者3例(13.64%)。術(shù)后1個(gè)月BCVA 0.61±0.23，與術(shù)后1周相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.814，P>0.05)，術(shù)后驗(yàn)光>-0.50～+0.50 D者13例(59.09%)，>-1.00～-0.50 D者7例(31.82%)，>-1.50～-1.00 D者2例(9.09%)。

Figure 1 Improved technique of posterior chamber foldable intraocular lens implantation through scleral fixation without scleral flap.A:Lamellar corneal incision was performed,conjunctival peritomy was performed and the straight needle with polypropylene line was introduced perpendicularly into global;B:The parallel lines were pulled externally through the corneal incision and cut;C:The left and right two sutures passed though the two holes of each side on the IOL respectively;D:The knots were rotated to the scleral surface;E:IOL was placed in the holder and folded,and was implanted through corneal incision by implantation forceps;F:The sutures of two sides were tied again,and the knots were rotated to bury under the sclera 改良的SF-PCIOL手術(shù)方法。A:做上方透明角膜主切口，剪開角膜緣處結(jié)膜并穿入縫線；B:在主切口處將兩平行縫線勾出、剪斷；C:左右縫線分別穿過人工晶狀體左右兩側(cè)兩孔，各自打結(jié)；D:將線結(jié)倒至鞏膜表面；E:植入鑷輕取人工晶狀體沿主切口植入眼內(nèi)；F:調(diào)整縫線長度重新打結(jié)，將線埋至鞏膜下

2.2并發(fā)癥術(shù)中前房及眼壓基本穩(wěn)定，未發(fā)生角膜水腫、虹膜出血、脈絡(luò)膜上腔出血等并發(fā)癥。術(shù)后隨訪期間，患者自訴無明顯異物感、刺痛、流淚等不適。術(shù)后1眼出現(xiàn)眼壓升高，囑停用含激素類眼液并使用β受體阻滯劑類滴眼液點(diǎn)眼，1 d后眼壓降至正常；1眼出現(xiàn)角膜水腫，3 d內(nèi)逐漸消退；未見人工晶狀體移位、脫位及傾斜，無縫線脫落及暴露，無虹膜粘連、黃斑水腫等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

目前，無囊袋或囊袋支撐力不足的二期人工晶狀體植入術(shù)多選用PMMA一體型襻上帶孔的人工晶狀體，該手術(shù)方式的不足之處包括需6～7 mm較大的手術(shù)切口，人工晶狀體上的線結(jié)有可能滑脫而造成人工晶狀體移位或脫位，需制作鞏膜瓣掩埋線結(jié)而延長手術(shù)時(shí)間，并可引起以兩襻線結(jié)連線為軸的人工晶狀體位置旋轉(zhuǎn)等。

為克服上述缺點(diǎn)，我們選擇博士倫Akreos AO折疊型人工晶狀體光學(xué)部分直徑為6 mm，人工晶狀體寬度為8 mm，可行大小約3 mm的透明角膜緣切口，與超聲乳化白內(nèi)障摘出一期人工晶狀體植入時(shí)切口大小接近，避免行6～7 mm鞏膜切口，以減少眼壓波動(dòng)，從而降低爆發(fā)性脈絡(luò)膜上腔出血、脈絡(luò)膜脫離發(fā)生率。同時(shí)，無鞏膜切口縫線可最大限度降低對角膜曲率影響，利于術(shù)后UCVA提高。Hayashi等[7]認(rèn)為經(jīng)鞏膜縫線人工晶狀體植入術(shù)更易發(fā)生光學(xué)中心位置偏移和人工晶狀體的旋轉(zhuǎn)，Donaldson等[8]報(bào)道該并發(fā)癥發(fā)生率為4.0%～14.5%，研究表明四對稱點(diǎn)固定可使上述并發(fā)癥發(fā)生率降至最低[9-10]，這與本研究所用人工晶狀體的機(jī)理一致。

McAllister等[14]分析經(jīng)鞏膜縫線固定人工晶狀體術(shù)后發(fā)現(xiàn)，約6.1%發(fā)生線結(jié)斷裂，約11%發(fā)生線結(jié)暴露，Vote等[12]也發(fā)現(xiàn)術(shù)后線結(jié)暴露的發(fā)生率為1.6%～7.8%。Solomon等[15]觀察傳統(tǒng)術(shù)式線結(jié)對鞏膜和結(jié)膜侵蝕的發(fā)生率約為73%和17%，并隨時(shí)間推移侵蝕逐漸加重，最終有發(fā)生眼內(nèi)炎的可能。而本研究隨訪12個(gè)月，無線結(jié)脫落或暴露發(fā)生。改良的術(shù)式中無線結(jié)與人工晶狀體直接固定，從而避免了固定人工晶狀體與鞏膜瓣過程中，由于線結(jié)的松緊度不一造成的人工晶狀體移位及光學(xué)中心的偏移。該術(shù)式無需制作鞏膜瓣，術(shù)中在鞏膜表面打結(jié)，將線結(jié)埋于鞏膜下，不需將縫線與鞏膜瓣直接縫合，無線結(jié)與鞏膜及結(jié)膜直接接觸，避免線結(jié)對鞏膜及結(jié)膜的侵蝕，解決了線結(jié)暴露的問題。

本研究中，所有患者的視力均有不同程度的提高，其中2例因外傷時(shí)角膜傷口瘢痕接近角膜中央，術(shù)后視力提高程度相對較小，余20例術(shù)后UCVA均有明顯提高，且術(shù)后1周UCVA與術(shù)前BCVA相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明該手術(shù)方法可明顯提高患者術(shù)后UCVA，達(dá)到術(shù)前預(yù)測的最佳效果。術(shù)后1個(gè)月BCVA與術(shù)后1周相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后1例出現(xiàn)一過性眼壓升高，我們考慮與術(shù)后用含皮質(zhì)類固醇類滴眼液點(diǎn)眼有關(guān)，停藥后2 d內(nèi)眼壓逐漸降至正常范圍。對1例術(shù)后角膜水腫的患者，對側(cè)眼行角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)及六角形細(xì)胞比例檢查均在正常范圍下限，且該患眼曾行白內(nèi)障摘出聯(lián)合玻璃體切割術(shù)，3 d內(nèi)水腫逐漸消退。隨訪12個(gè)月期間，無眼內(nèi)出血、眼內(nèi)炎癥、黃斑水腫、虹膜粘連等并發(fā)癥發(fā)生。

總之，無鞏膜瓣經(jīng)鞏膜固定后房型人工晶狀體植入術(shù)對于無后囊或后囊支撐力不足的無晶狀體眼的屈光矯正是安全有效的，且具有手術(shù)時(shí)間短、手術(shù)切口小、無需準(zhǔn)備專用人工晶狀體、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢。同時(shí)我們也應(yīng)注意該手術(shù)存在的風(fēng)險(xiǎn)，如夾持人工晶狀體植入時(shí)，可能出現(xiàn)對人工晶狀體光學(xué)部分的損傷而影響術(shù)后視覺質(zhì)量；兩側(cè)縫線松緊度不一可能出現(xiàn)晶狀體平面的偏移；鞏膜埋線時(shí)可能出現(xiàn)縫線斷裂而需重新手術(shù)等。所以在手術(shù)方法及手術(shù)技巧方面的改良還需進(jìn)一步探討。

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