董曉霞陳育梅胡仙清張慧娜

1浙江省溫州市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 溫州 325000 2溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院婦產(chǎn)科

宮頸殘端病變57例臨床分析

董曉霞1陳育梅1胡仙清1張慧娜2

1浙江省溫州市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 溫州 325000 2溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院婦產(chǎn)科

子宮次全切除術(shù)；宮頸殘端病變；預防

子宮次全切除術(shù)是婦科常用的手術(shù)之一，該術(shù)式操作簡單、手術(shù)時間短、損傷小、且保留了宮頸的生理機能，利于術(shù)后性生活的維持，曾經(jīng)是許多患者及婦科醫(yī)生的選擇。但目前研究發(fā)現(xiàn)，子宮次全切除術(shù)并沒有給患者遠期帶來好處，也沒有降低圍手術(shù)期發(fā)病率，卻使宮頸殘端病變的發(fā)生率增加[1-2]，患者不得不面臨再次手術(shù)所帶來的創(chuàng)傷和壓力。而宮頸殘端切除術(shù)，手術(shù)難度及風險亦增加。現(xiàn)對溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院及溫州市人民醫(yī)院近10年收治57例宮頸殘端病變患者進行臨床分析，探討其治療方法及預防措施。

1 臨床資料

1.1一般資料 2003年1月1日—2012年12月31日子宮次全切除術(shù)后宮頸殘端病變患者57例，年齡37～63歲，平均48.1歲，其中＞45歲34例。57例行子宮切除術(shù)原發(fā)疾病：子宮肌瘤44例，產(chǎn)后出血8例,子宮腺肌瘤5例。57例中臨床診斷宮頸殘端癌（Ⅰa～Ⅱa期）11例，宮頸肌瘤18例，宮頸CINⅡ～Ⅲ28例。具體發(fā)病情況見表1。

1.2臨床表現(xiàn) 11例宮頸殘端癌患者的主要表現(xiàn)為陰道不規(guī)則流血及接觸性出血，其中8例婦科檢查發(fā)現(xiàn)宮頸菜花樣贅生物，3例為宮頸輕至中度柱狀上皮異位，經(jīng)TCT及陰道鏡下活檢證實。18例宮頸殘端肌瘤患者的主要表現(xiàn)為尿頻、排便困難及腰痛；其中有10例患者無明顯自覺癥狀，婦科檢查于殘端宮頸捫及質(zhì)硬實性包塊，活動欠佳，與宮頸不能分開，B超可見與宮頸殘端相連的低回聲團塊，其中最大肌包塊直徑約15cm。28例宮頸CIN主要表現(xiàn)為接觸性出血及陰道分沁物增多，其中9例為體檢發(fā)現(xiàn)，婦檢宮頸輕-重度柱狀上皮異位。

1.3手術(shù)情況及術(shù)后病理 57例患者均行手術(shù)治療，宮頸殘端病變患者手術(shù)時間、術(shù)中出血、住院時間，見表2。術(shù)中、術(shù)后均無明顯并發(fā)癥，術(shù)后病理與術(shù)前診斷相符。

2 討論

2.1宮頸殘端病變的臨床特點 宮頸殘端病變包括良性和惡性病變。惡性病變即殘端宮頸癌，是子宮頸癌的特殊類型，分為2類，一類是隱性癌，是在子宮次全切除術(shù)后2年內(nèi)殘端宮頸發(fā)生的癌；一類是真性癌，是指子宮次全切除2年后殘端宮頸發(fā)生的癌[3]。本文11例均為真性癌。殘端宮頸癌的臨床表現(xiàn)與有子宮患者相似。本組11例宮頸殘端癌患者主要表現(xiàn)為陰道不規(guī)則流血及接觸性出血。而宮頸殘端肌瘤的臨床表現(xiàn)和有子宮患者不同，已無月經(jīng)改變及陰道流血，主要癥狀為尿頻、排尿排便困難、腰酸、腰痛等壓迫癥狀，有的患者甚至無任何癥狀，本組18例表現(xiàn)為尿頻、排便困難及腰痛，10例患者均無自覺癥狀而于體檢時發(fā)現(xiàn)盆腔包塊。宮頸上皮內(nèi)瘤變患者癥狀與有宮體患者相似，本組28例患者中19例主要表現(xiàn)為接觸性出血及陰道分沁物增多，9例為體檢發(fā)現(xiàn)。

2.2宮頸殘端病變的治療 宮頸殘端病變的治療以手術(shù)為主。由于子宮體已切除，盆腔解剖關(guān)系發(fā)生改變，臟器間的粘連及疤痕的形成，使組織間隙不清，增加了手術(shù)的難度。殘端宮頸癌的治療基本上按宮頸癌的治療原則進行，早期患者（Ⅰa～Ⅱa期）采用手術(shù)治療，中晚期患者則采取手術(shù)、放療、化療的綜合治療。由于前次手術(shù)所致血運阻斷及解剖變異使根治性放、化療難以奏效，不同程度的殘余宮頸切除術(shù)成為最有效的治療方法。而早期殘端宮頸癌行廣泛性宮頸切除術(shù)時，需要一定的操作技巧。筆者經(jīng)驗，應先仔細分離盆腔粘連，恢復各臟器正常解剖，而最關(guān)鍵步驟是打開側(cè)腹膜游離下段輸尿管至膀胱入口處，以便充分切除骶、主韌帶、陰道旁組織，必要時可由助手從陰道內(nèi)上舉宮頸，并予膀胱內(nèi)注入稀釋亞甲藍液后再行膀胱分離，可防止損傷。也有報道，盆腔廣泛粘連者，最好術(shù)前先行膀胱鏡下雙輸尿管插管再行手術(shù)，防止輸尿管損傷[4]。本組11例宮頸殘端癌無1例出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。對于宮頸肌瘤及殘端宮頸CINⅢ需行宮頸殘端切除的患者，手術(shù)重點首先是分離各臟器間的粘連，找到并分離膀胱宮頸間隙，下推膀胱，必要時打開直腸反折腹膜，下推直腸。其中為殘端宮頸肌瘤者，由于其解剖上的特殊性，必須根據(jù)腫瘤的位置做下一步判斷。腫瘤位于殘端宮頸上方，手術(shù)相對簡單，腫瘤位于宮頸組織內(nèi)，手術(shù)有一定困難，應先將腫瘤捥出，恢復盆腔解剖，再切除宮頸。分離宮旁組織、切斷結(jié)扎子宮動脈下行支和主骶韌帶時，應緊貼宮頸分次少量鉗夾切斷縫扎，遇到管狀物不能輕易切斷，避免出血及輸尿管損傷。本組18例殘端宮頸肌瘤及16例殘端宮頸CINⅢ無1例出現(xiàn)并發(fā)癥。對于殘端宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅱ需行宮頸環(huán)形電切除術(shù)的患者，手術(shù)無特殊技巧。

表1 57例患者發(fā)病情況例

表2 手術(shù)情況及術(shù)后病理

2.3宮頸殘端病變的預防措施 近年來，宮頸癌發(fā)生率逐年上升，并趨于年輕，宮頸良性病變患者也明顯增多[5]。前后5年相比，溫州這兩家醫(yī)院宮頸殘端病變患者亦顯著增多，近5年內(nèi)發(fā)病41例，而過去5年至10年內(nèi)發(fā)病僅16例。為了減少宮頸殘端病變的發(fā)生，有學者主張盡量不做子宮次切而做子宮全切[2]。筆者認為，婦科醫(yī)生對手術(shù)方式的選擇應慎重。對于45歲以上患者、無條件隨訪者、高危HPV感染者（尤其是16型、18型）及其它宮頸癌和子宮內(nèi)膜癌高危因素患者，建議行全子宮切除術(shù)；對于子宮良性病變的年輕患者，可考慮選子宮次全切除術(shù)，但多發(fā)子宮肌瘤及子宮腺肌病患者，病變可能累及宮頸，復發(fā)可能性大，宜行全子宮切除術(shù)。子宮次全切除術(shù)前，必須將留下宮頸的風險詳細告知患者，術(shù)前應做婦科檢查、宮頸細胞學檢查及HPV檢測，必要時陰道鏡下活檢及宮頸管搔刮。有不規(guī)則陰道流血者應常規(guī)行分段診刮，以排除子宮內(nèi)膜癌及內(nèi)生型宮頸癌[5]；術(shù)中盡量切到子宮頸峽部以下，應盡可能去除宮頸管內(nèi)膜及宮頸的移行帶區(qū)，適當電灼頸管黏膜后再縫合宮頸殘端，并認真檢查宮頸殘端，防止小肌瘤殘留，仔細觀察大體標本，如有可疑惡性腫瘤，應送冰凍切片，避免再手術(shù)；術(shù)后定期隨訪，常規(guī)做婦科檢查及宮頸防癌篩查，必要時陰道鏡檢查及活檢；有陰道流血等癥狀及早診治，以早期發(fā)現(xiàn)殘端宮頸病變、早期處理。

［1］EL-Zohairy.Trachelectomy：a review of 15 cases［J］.J Egypt Nat Canc Inst，2010，22（3）：185-190.

［2］Kho RM，Magrina JF.Removal of the retained cervical stump after supracervical hysterectomy［J］.Best Practice&Research Clinical Obstetrics&Gynaecology，2011，25（2）：153-156.

［3］李桂.宮頸殘端癌的流行病學及預防分析［J］.現(xiàn)代實用醫(yī)學，2011，23（10）：1159-1160.

［4］鄒冰玉，程小堯，郭曉霞，等.宮頸殘端切除9例臨床分析［J］.實用婦產(chǎn)科雜志，2007，23（6）：376-377.

［5］謝曄玲，施如霞，劉素芬.腹腔鏡下宮頸殘端切除9例臨床分析［J］.中國婦產(chǎn)科臨床雜志，2012，13（1）：53-54.

修回日期：2014-04-02

2013-12-23