徐匹夫　余后火

[摘 要] 目的：比較腹腔鏡膽總管切開纖維膽道鏡取石T管引流術(shù)（LCHTD）與開腹手術(shù)（OCHTD）的臨床療效。方法：對2010年5月至2013年5月膽結(jié)石患者資料進(jìn)行回顧性分析，LCHTD組52例，OCHTD組51例。比較兩組手術(shù)情況及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：（1）LCHTD組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間及術(shù)后住院時間分別為（97.99±13.87）min、（86.95±11.55）mL、（17.72±2.96）h及（7.78±1.95）d，均顯著小于OCHTD組[分別為（115.27±22.32）min、（185.02±17.26）mL、（38.47±3.47）h及（15.02±3.81）d]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；（2）OCHTD組不良反應(yīng)發(fā)生率為17.65%，顯著高于LCHTD組（9.62%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論：LCHTD用于治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石手術(shù)效果好，安全性高。

[關(guān)鍵詞] 膽囊結(jié)石；膽道鏡取石T管引流術(shù)；開腹手術(shù)；腹腔鏡

中圖分類號：R657.4 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B 文章編號：2095-5200（2014）03-100-03

[Abstract] Objective： To compare laparoscopic common bile duct stone extraction choledochofiberscopy T-tube drainage （LCHTD） and laparotomy （OCHTD） clinical efficacy. Methods： The selected data of the patients with cystic duct stones from May 2010-May 2013. The OCHTD group was 52 cases， and the LCHTD group was 51 cases. The surgical conditions and the accidences of adverse events were compared. Results： （ 1 ） The operative time， blood loss， postoperative exhaust time and postoperative hospital staying of LCHTD group were （97.99 ± 13.87） min， （86.95 ± 11.55） mL， （17.72 ± 2.96） h and （ 7.78 ± 1.95） d， were significantly less than the OCHTD group [ （115.27 ± 22.32） min， （185.02 ± 17.26） mL， （38.47 ± 3.47） h and （15.02 ± 3.81） d] （P <0，05， P < 0.01 ） ； （ 2 ） The accidence of the adverse reactions of the OCHTD group was 17.65%， which was significantly higher than the LCHTD group （9.62%） （P <0.05）. Conclusion： LCHTD used to treat gallstones significant clinical efficacy， safety， and it should be promoted and applied clinically .

[Key words] gallstones；choledochoscope stone T-tube drainage；laparotomy；laparoscopy

膽囊結(jié)石在我國成年人群中的發(fā)病率為7～10%[1]，臨床上約15～18%的膽囊結(jié)石患者常常并發(fā)膽總管結(jié)石。對該類疾病，傳統(tǒng)處理方法為行開腹膽囊切除及膽總管切開取石“T”管引流術(shù)，患者創(chuàng)傷大，且住院時間較長[2-3]。隨著微創(chuàng)外科手術(shù)的不斷發(fā)展以及腹腔鏡、電子膽道鏡逐漸在臨床普及，微創(chuàng)治療膽總管結(jié)石技術(shù)更為成熟，由于該手術(shù)具有患者創(chuàng)傷小、康復(fù)迅速及住院時間短等優(yōu)點，應(yīng)用日趨廣泛[4]?，F(xiàn)對本院2010年5月至2013年5月膽結(jié)石患者資料進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果匯報如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2010年5月至2013年5月入住我院的103例膽囊結(jié)石患者作為研究對象，其中男58例，女45例；年齡22～79歲，平均（57.09±12.53）歲；多數(shù)患者有膽結(jié)石發(fā)病史，65例患者血清總膽紅素濃度升高，以直接膽紅素升高為主。術(shù)前經(jīng)B超、CT以及MRCP等手段檢查確診為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，結(jié)石直徑為0.8～2.5cm，平均（1.35±0.27）cm；膽總管內(nèi)單發(fā)結(jié)石46例，多發(fā)結(jié)石57例；其他指標(biāo)術(shù)前檢查未見明顯異常，且未見任何手術(shù)禁忌癥。腹腔鏡膽總管切開纖維膽道鏡取石T管引流術(shù)（LCHTD）組52例，開腹手術(shù)（OCHTD）51例。兩組患者在性別、年齡、結(jié)石大小、結(jié)石類型以及影像學(xué)檢查等方面的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 LCHTD組 本組主要采用“四孔法”。在腹腔鏡下將膽囊管進(jìn)行游離，使用鈦夾將膽囊管夾緊閉合，注意不切除膽囊以作牽引，助手壓十二指腸，于膽總管前壁無血管區(qū)域?qū)⒛懣偣苓M(jìn)行游離并將其切開，切口長度為1.3～2.5cm，電凝出血點。經(jīng)劍突下主操作孔置入可旋轉(zhuǎn)彎式鴨嘴鉗對膽總管進(jìn)行探查并取石后，于主操作孔將纖維膽道鏡置入其中，并檢查膽總管、左右肝管是否有殘留結(jié)石。然后使用膽道鏡網(wǎng)籃將結(jié)石進(jìn)一步取盡，之后沖洗膽道2～3次，膽道被證實通暢后，將修剪過的“T”管自主操作孔引入至腹腔之中，并將其置入膽總管內(nèi)，膽總管切口上下采用間斷縫合的方式，縫合2～3針。切除膽囊并從劍突下缺口取出，沖洗腹腔，“T”管從右肋下鎖骨中線穿刺孔引出體外雙重固定，于Winslow孔置入引流管于腋前線穿刺孔位置處引出體外進(jìn)行固定，腹腔引流管引流量<10mL/d時拔除。endprint

1.2.2 OCHTD組 本組除開腹外，其他操作均與LCHTD組操作方法一致，且于術(shù)中常規(guī)行膽道鏡探查。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間、術(shù)后住院時間以及不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS16.0對本研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量及計數(shù)資料分別采用t檢驗與卡方（x2）檢驗；以P<0.05表示各指標(biāo)差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組手術(shù)情況對比分析

由下表1可知，LCHTD組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間、術(shù)后住院時間均顯著小于OCHTD組（P<0.05，P<0.01）。

2.2 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況對比分析

由下表2可知，OCHTD組不良反應(yīng)發(fā)生率顯著高于LCHTD組（P<0.01）。

3 討論

既往腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)中多行膽囊造影，檢查膽道損傷以及膽總管是否有結(jié)石殘留，但是其操作失效率較高[5]。經(jīng)術(shù)前常規(guī)檢查以及術(shù)中膽道造影證實為陰性病例，經(jīng)內(nèi)鏡檢查約5～10%仍然可發(fā)現(xiàn)膽道殘留結(jié)石。膽道鏡探查取石術(shù)具有患者創(chuàng)傷小、瘢痕小以及康復(fù)快速、住院時間短、費(fèi)用相對便宜、患者痛苦輕等方面的優(yōu)勢，近年該技術(shù)取得了較快的發(fā)展[6-8]，成為治療膽結(jié)石的首選方法。相關(guān)研究結(jié)果顯示，LCBDE 配合T 管引流的適用范圍廣，將會是今后膽結(jié)石治療的方向。2006年，對美國普外科醫(yī)師調(diào)查表明，對于復(fù)雜性膽道結(jié)石，或EST不能治療患者，首選LCBDE 治療[9]。LCBDE 聯(lián)合膽道鏡進(jìn)行取石的優(yōu)勢，在于能一次性解除膽內(nèi)結(jié)石，既能保全完整括約肌，又不增加其并發(fā)癥的發(fā)生率，取石既安全又徹底，更能體現(xiàn)出微創(chuàng)的優(yōu)勢。但其也有不足之處，對技術(shù)的要求高，不僅要掌握開腹進(jìn)行膽道探查的基礎(chǔ)，熟練掌握腹腔鏡技術(shù)，還要求膽道鏡技術(shù)過硬[10-11]；其技術(shù)要點在于手術(shù)入路的選擇和術(shù)中膽道鏡的運(yùn)用。手術(shù)入路的選擇，當(dāng)膽囊管直徑大于0.5 cm ，且結(jié)石在膽總管與膽囊管匯合點以下的，選擇從膽囊管置入膽道鏡[12]。有文獻(xiàn)報道[13]經(jīng)膽囊管用超細(xì)的膽道鏡取石，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，因膽囊管可能有螺旋瓣、狹窄或梗阻等，當(dāng)結(jié)石的直徑大于膽囊管的直徑時，就無法取出結(jié)石。另一種入路為切開膽總管的前壁再置入膽道鏡，部位選擇在膽囊管與膽肝總管的交界處，因該處膽管壁的血管少，使腹腔鏡的視角好。本研究結(jié)果表明：LCHTD組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間、術(shù)后住院時間均顯著小于OCHTD組，雖然LCHTD手術(shù)無法完全避免開腹術(shù)出現(xiàn)的相關(guān)并發(fā)癥，但其并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于開腹手術(shù)組。LCHTD用于治療膽囊結(jié)石的臨床療效顯著，安全性高，適合臨床推廣應(yīng)用。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 韓高雄，陶凱雄，蔡開琳.肝內(nèi)膽管結(jié)石的完全腹腔鏡下肝切除術(shù)[J].中華肝膽外科雜志，2010，16（9）：652-654.

[2] 胡海，所廣軍，黃安華，等. 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)68例報告[J].腹腔鏡外科雜志，2010，15（2）：135-137.

[3] 高合增. 腹腔鏡與開腹手術(shù)治療膽管結(jié)石的臨床效果比較[J].中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2013，16（3）：223-224.

[4] 彭彬，田云鴻，鄧紹強(qiáng)，等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽道探查與開腹膽道探查的對比研究[J].西部醫(yī)學(xué)，201l，2（9）：1739-1740.

[5] Lill S，Rantala A，Vahlb T，et a1.Elective Laparoscopic Choleeystectomy：The Effbct of Age on ConVersions，Complications and Long-Term Results[J].Dig Surg，2011，28（3）：205-209.

[6] Kar M，Kar JK，Debnath B.E1perience of laroscopic choleystectomy under spinal anesthesia with lowpressure pneumoperitoneum prospective study of 300 cases[J].Saudi J Gastmenteml，2011，17（3）：203-207.

[7] 邵泉，張繼軍.腹腔鏡膽總管探查取石與開腹膽總管探查取石的對比分析[J].中國藥物與臨床，2009，9（9）：856.

[8] 趙輝，王青麗，劉金娣. 腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡膽總管切開取石的臨床體[J].中國醫(yī)師進(jìn)修雜志，2011，34（z2）：91-92.

[9] 陳駿，居來提，于亮，等. 腹腔鏡膽道鏡膽總管探查取石術(shù)與開腹手術(shù)臨床療效比較[J].腹腔鏡外科雜志，2010，15（7）：545-546.

[10] 張正川. 腹腔鏡與開腹手術(shù)治療膽道結(jié)石的臨床效果比較[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2011，5（13）：48-49.

[11] 伍強(qiáng)，周波，袁濤，等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石的臨床應(yīng)用價值[J].重慶醫(yī)學(xué)，2011，，4（18）：1671-1674.

[12] 周海軍，何信眾，沈彬，等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管切開取石術(shù)82例臨床分析[J].肝膽胰外科雜志，2010，22（5）：410-411.

[13] 王懷安，王青.外科手術(shù)聯(lián)合藥物治療老年膽結(jié)石患者60例[J].中國老年學(xué)雜志，2011，31（24）：4908-4909.endprint

1.2.2 OCHTD組 本組除開腹外，其他操作均與LCHTD組操作方法一致，且于術(shù)中常規(guī)行膽道鏡探查。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間、術(shù)后住院時間以及不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS16.0對本研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量及計數(shù)資料分別采用t檢驗與卡方（x2）檢驗；以P<0.05表示各指標(biāo)差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組手術(shù)情況對比分析

由下表1可知，LCHTD組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間、術(shù)后住院時間均顯著小于OCHTD組（P<0.05，P<0.01）。

2.2 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況對比分析

由下表2可知，OCHTD組不良反應(yīng)發(fā)生率顯著高于LCHTD組（P<0.01）。

3 討論

既往腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)中多行膽囊造影，檢查膽道損傷以及膽總管是否有結(jié)石殘留，但是其操作失效率較高[5]。經(jīng)術(shù)前常規(guī)檢查以及術(shù)中膽道造影證實為陰性病例，經(jīng)內(nèi)鏡檢查約5～10%仍然可發(fā)現(xiàn)膽道殘留結(jié)石。膽道鏡探查取石術(shù)具有患者創(chuàng)傷小、瘢痕小以及康復(fù)快速、住院時間短、費(fèi)用相對便宜、患者痛苦輕等方面的優(yōu)勢，近年該技術(shù)取得了較快的發(fā)展[6-8]，成為治療膽結(jié)石的首選方法。相關(guān)研究結(jié)果顯示，LCBDE 配合T 管引流的適用范圍廣，將會是今后膽結(jié)石治療的方向。2006年，對美國普外科醫(yī)師調(diào)查表明，對于復(fù)雜性膽道結(jié)石，或EST不能治療患者，首選LCBDE 治療[9]。LCBDE 聯(lián)合膽道鏡進(jìn)行取石的優(yōu)勢，在于能一次性解除膽內(nèi)結(jié)石，既能保全完整括約肌，又不增加其并發(fā)癥的發(fā)生率，取石既安全又徹底，更能體現(xiàn)出微創(chuàng)的優(yōu)勢。但其也有不足之處，對技術(shù)的要求高，不僅要掌握開腹進(jìn)行膽道探查的基礎(chǔ)，熟練掌握腹腔鏡技術(shù)，還要求膽道鏡技術(shù)過硬[10-11]；其技術(shù)要點在于手術(shù)入路的選擇和術(shù)中膽道鏡的運(yùn)用。手術(shù)入路的選擇，當(dāng)膽囊管直徑大于0.5 cm ，且結(jié)石在膽總管與膽囊管匯合點以下的，選擇從膽囊管置入膽道鏡[12]。有文獻(xiàn)報道[13]經(jīng)膽囊管用超細(xì)的膽道鏡取石，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，因膽囊管可能有螺旋瓣、狹窄或梗阻等，當(dāng)結(jié)石的直徑大于膽囊管的直徑時，就無法取出結(jié)石。另一種入路為切開膽總管的前壁再置入膽道鏡，部位選擇在膽囊管與膽肝總管的交界處，因該處膽管壁的血管少，使腹腔鏡的視角好。本研究結(jié)果表明：LCHTD組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間、術(shù)后住院時間均顯著小于OCHTD組，雖然LCHTD手術(shù)無法完全避免開腹術(shù)出現(xiàn)的相關(guān)并發(fā)癥，但其并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于開腹手術(shù)組。LCHTD用于治療膽囊結(jié)石的臨床療效顯著，安全性高，適合臨床推廣應(yīng)用。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 韓高雄，陶凱雄，蔡開琳.肝內(nèi)膽管結(jié)石的完全腹腔鏡下肝切除術(shù)[J].中華肝膽外科雜志，2010，16（9）：652-654.

[2] 胡海，所廣軍，黃安華，等. 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)68例報告[J].腹腔鏡外科雜志，2010，15（2）：135-137.

[3] 高合增. 腹腔鏡與開腹手術(shù)治療膽管結(jié)石的臨床效果比較[J].中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2013，16（3）：223-224.

[4] 彭彬，田云鴻，鄧紹強(qiáng)，等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽道探查與開腹膽道探查的對比研究[J].西部醫(yī)學(xué)，201l，2（9）：1739-1740.

[5] Lill S，Rantala A，Vahlb T，et a1.Elective Laparoscopic Choleeystectomy：The Effbct of Age on ConVersions，Complications and Long-Term Results[J].Dig Surg，2011，28（3）：205-209.

[6] Kar M，Kar JK，Debnath B.E1perience of laroscopic choleystectomy under spinal anesthesia with lowpressure pneumoperitoneum prospective study of 300 cases[J].Saudi J Gastmenteml，2011，17（3）：203-207.

[7] 邵泉，張繼軍.腹腔鏡膽總管探查取石與開腹膽總管探查取石的對比分析[J].中國藥物與臨床，2009，9（9）：856.

[8] 趙輝，王青麗，劉金娣. 腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡膽總管切開取石的臨床體[J].中國醫(yī)師進(jìn)修雜志，2011，34（z2）：91-92.

[9] 陳駿，居來提，于亮，等. 腹腔鏡膽道鏡膽總管探查取石術(shù)與開腹手術(shù)臨床療效比較[J].腹腔鏡外科雜志，2010，15（7）：545-546.

[10] 張正川. 腹腔鏡與開腹手術(shù)治療膽道結(jié)石的臨床效果比較[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2011，5（13）：48-49.

[11] 伍強(qiáng)，周波，袁濤，等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石的臨床應(yīng)用價值[J].重慶醫(yī)學(xué)，2011，，4（18）：1671-1674.

[12] 周海軍，何信眾，沈彬，等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管切開取石術(shù)82例臨床分析[J].肝膽胰外科雜志，2010，22（5）：410-411.

[13] 王懷安，王青.外科手術(shù)聯(lián)合藥物治療老年膽結(jié)石患者60例[J].中國老年學(xué)雜志，2011，31（24）：4908-4909.endprint

1.2.2 OCHTD組 本組除開腹外，其他操作均與LCHTD組操作方法一致，且于術(shù)中常規(guī)行膽道鏡探查。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間、術(shù)后住院時間以及不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS16.0對本研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量及計數(shù)資料分別采用t檢驗與卡方（x2）檢驗；以P<0.05表示各指標(biāo)差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組手術(shù)情況對比分析

由下表1可知，LCHTD組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間、術(shù)后住院時間均顯著小于OCHTD組（P<0.05，P<0.01）。

2.2 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況對比分析

由下表2可知，OCHTD組不良反應(yīng)發(fā)生率顯著高于LCHTD組（P<0.01）。

3 討論

既往腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)中多行膽囊造影，檢查膽道損傷以及膽總管是否有結(jié)石殘留，但是其操作失效率較高[5]。經(jīng)術(shù)前常規(guī)檢查以及術(shù)中膽道造影證實為陰性病例，經(jīng)內(nèi)鏡檢查約5～10%仍然可發(fā)現(xiàn)膽道殘留結(jié)石。膽道鏡探查取石術(shù)具有患者創(chuàng)傷小、瘢痕小以及康復(fù)快速、住院時間短、費(fèi)用相對便宜、患者痛苦輕等方面的優(yōu)勢，近年該技術(shù)取得了較快的發(fā)展[6-8]，成為治療膽結(jié)石的首選方法。相關(guān)研究結(jié)果顯示，LCBDE 配合T 管引流的適用范圍廣，將會是今后膽結(jié)石治療的方向。2006年，對美國普外科醫(yī)師調(diào)查表明，對于復(fù)雜性膽道結(jié)石，或EST不能治療患者，首選LCBDE 治療[9]。LCBDE 聯(lián)合膽道鏡進(jìn)行取石的優(yōu)勢，在于能一次性解除膽內(nèi)結(jié)石，既能保全完整括約肌，又不增加其并發(fā)癥的發(fā)生率，取石既安全又徹底，更能體現(xiàn)出微創(chuàng)的優(yōu)勢。但其也有不足之處，對技術(shù)的要求高，不僅要掌握開腹進(jìn)行膽道探查的基礎(chǔ)，熟練掌握腹腔鏡技術(shù)，還要求膽道鏡技術(shù)過硬[10-11]；其技術(shù)要點在于手術(shù)入路的選擇和術(shù)中膽道鏡的運(yùn)用。手術(shù)入路的選擇，當(dāng)膽囊管直徑大于0.5 cm ，且結(jié)石在膽總管與膽囊管匯合點以下的，選擇從膽囊管置入膽道鏡[12]。有文獻(xiàn)報道[13]經(jīng)膽囊管用超細(xì)的膽道鏡取石，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，因膽囊管可能有螺旋瓣、狹窄或梗阻等，當(dāng)結(jié)石的直徑大于膽囊管的直徑時，就無法取出結(jié)石。另一種入路為切開膽總管的前壁再置入膽道鏡，部位選擇在膽囊管與膽肝總管的交界處，因該處膽管壁的血管少，使腹腔鏡的視角好。本研究結(jié)果表明：LCHTD組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間、術(shù)后住院時間均顯著小于OCHTD組，雖然LCHTD手術(shù)無法完全避免開腹術(shù)出現(xiàn)的相關(guān)并發(fā)癥，但其并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于開腹手術(shù)組。LCHTD用于治療膽囊結(jié)石的臨床療效顯著，安全性高，適合臨床推廣應(yīng)用。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 韓高雄，陶凱雄，蔡開琳.肝內(nèi)膽管結(jié)石的完全腹腔鏡下肝切除術(shù)[J].中華肝膽外科雜志，2010，16（9）：652-654.

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[3] 高合增. 腹腔鏡與開腹手術(shù)治療膽管結(jié)石的臨床效果比較[J].中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2013，16（3）：223-224.

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