沈宇峰　陸學(xué)勝

[摘 要] 目的：對高血壓合并慢性腎病患者不同服藥時間對心血管事件的發(fā)生影響進行研究。 方法：330例高血壓合并慢性腎病患者，根據(jù)服藥時間將患者分為清晨服藥與睡前服藥兩組，每3個月及每次對藥物或劑量進行調(diào)整后，兩組患者均進行24h的動態(tài)血壓檢測，通過隨訪記錄患者心血管事件發(fā)生情況。結(jié)果：心血管發(fā)病率兩組有明顯差異，睡前服藥組（6.1%）低于清晨服藥組（25.9%）。而在心力衰竭方面，睡前服藥組的發(fā)生率（4.3%）也低于清晨服藥組的發(fā)生率（15.1%）。結(jié)論：慢性腎病伴高血壓患者睡前比清晨服藥能更有效減少心血管事件發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 慢性腎臟?。桓哐獕?；心血管事件

中圖分類號：R255.2 文獻標志碼： 文章編號：2095-5200（2014）03-089-03

慢性腎臟病（CKD）已經(jīng)成為影響人類健康的重大公共衛(wèi)生問題。高血壓是CKD的重要病因和合并癥，有研究顯示超過60%的成人CKD 患者合并高血壓[1]。高血壓是引起CKD 患者腎功能進展的獨立危險因素，是心血管疾病發(fā)病和死亡的重要危險因素[2]，有效的降壓治療可以延緩腎功能降低并顯著減少心血管事件的發(fā)生[3-4]。有國外報道指出[5]，早晚不同服藥時間的差異對降血壓藥物的功效、持續(xù)時間以及安全性均有不同臨床意義。本研究以曹家渡社區(qū)330例CKD合并高血壓患者為研究對象，比較不同服藥時間對心血管事件發(fā)生的影響。報道如下：

1 對象和方法

1.1 研究對象

2011年4月～2013年9月本社區(qū)CKD合并高血壓患者330例，納入標準：①年齡>18歲；②收縮壓≥140mmHg（1mmHg = 0.133kPa）和（或）舒張壓≥90mmHg，或正在服用降壓藥物。③CKD診斷標準符合《慢性腎臟病及透析的臨床實踐指南》；④患者均經(jīng)治療病情穩(wěn)定后出院。排除標準：①正在服用糖皮質(zhì)激素；②合并急性心力衰竭、急性心肌梗死、腦出血等病情不平穩(wěn)者；③急性腎衰竭。

1.2 診斷標準

高血壓依照WHO的診斷標準：收縮壓（SBP）≥140mm Hg和（或）舒張壓（DBP）≥90mm Hg， 或服用降壓藥；高血脂判定參照我國血脂異常防治建議[6]：

總膽固醇≥5.17mmol /L， 甘油三酯≥1.17mmol/L；

慢性腎臟?。?CKD ）的診斷標準：（1）腎臟損傷（腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常）≥3個月，可以有或無腎小球濾過率（GFR）下降，輔助檢查可見腎臟病理學(xué)檢查異常、血、尿成分異?；蛴跋駥W(xué)檢查異常。（2）GFR<60ml/min/1.73m2持續(xù)3個月以上，有或無腎臟損傷證據(jù)[7]。根據(jù)美國NKF-K/DOQI工作組推薦CKD分期標準進行分期[8]，標準見下表1。

1.3 研究方法

所有患者分為清晨服藥與睡前服藥兩組，記錄患者一般情況、腎臟損傷指標結(jié)果、主要心血管事件（包括心梗、心絞痛等）發(fā)生情況率等，清晨服藥組隨訪時間為24個月，睡前服藥組隨訪時間為26個月。并對兩組患者心血管事件發(fā)生情況進行分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

使用SPSS 17.0，分別采用 t 檢驗和χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

清晨服藥組166例，男104例，女62例；年齡36～78歲，平均（60.3±13.6）歲。睡前服藥組164例，男93例，女71例，平均年齡（58.5±13.2）歲。兩組在性別、年齡、病情輕重等各方面差異均無顯著性（P均>0.05），詳見表2。

2.2 用藥及動態(tài)血壓控制情況

兩組患者中各有48.8%及49.4%使用了三種藥物進行血壓控制，其中血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）在兩組患者中分別占有55.4%、58.5%，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）在兩組患者中所占比為21.7%、17.1%，而CCB的使用率則分別為48.2%和52.4%。兩組患者在用藥方面無統(tǒng)計學(xué)差別。在血壓控制方面，睡前服藥組在睡眠時間收縮壓及舒張壓的下降比例均高于清晨服藥組（具有顯著的統(tǒng)計學(xué)差異）。而在白天的血壓控制方面，兩組并沒有統(tǒng)計學(xué)差異，詳見表3。

2.3 心血管事件發(fā)生情況

對兩組患者的心血管事件進行統(tǒng)計。心血管事件包括：心梗、心絞痛等，此外還包括心力衰竭等其他相關(guān)事件（包括心源性休克，心源性猝死，心功能不全等）。從結(jié)果看，在心血管事件方面，睡前服藥組無論在總體發(fā)生率還是在心肌梗死、心絞痛等的個體發(fā)生率均明顯低于清晨服藥組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，此外在心力衰竭方面，睡前服藥組依然優(yōu)于清晨服藥組，詳見表4。

3 討論

高血壓是導(dǎo)致慢性腎臟疾?。–KD）的第二大病因[9]。由于血壓的升高，致使血管內(nèi)膜受損，從而激活炎癥反應(yīng)與氧化應(yīng)激機制，使腎臟動脈纖維化、脂質(zhì)沉積，導(dǎo)致腎小動脈粥樣硬化。同時腎功能受損則反過來加重高血壓及動脈硬化，兩者相互作用，惡性循環(huán)，嚴重影響預(yù)后及患者生存。近年的資料表明[10-11]，因高血壓造成腎臟損害而進入慢性腎功能不全的患者人數(shù)呈逐年增多趨勢。

CKD患者中腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAS）激活是導(dǎo)致高血壓的重要原因。使用ACEI和（或） ARB 類阻斷RAS系統(tǒng)可降低血壓、減少蛋白尿同時保護心、腎等重要器官，減少CKD患者病死率和心血管事件發(fā)生率。國外有研究顯示[12]，睡前服用降壓藥對于高血壓伴CKD患者的獲益要大于清晨服藥。在本次研究中，睡前服藥組在心血管事件方面的總體發(fā)生率低于清晨服藥組（6.1% vs 25.9%），具有統(tǒng)計學(xué)差異。在心肌梗塞發(fā)生率方面，睡前服藥組為3.0%，而清晨服藥組為9.0%；心絞痛方面，睡前服藥組發(fā)生率為1.8%，而清晨服藥組為10.2%；在血壓控制方面，睡眠時睡前服藥組的血壓控制明顯優(yōu)于清晨服藥組。endprint

從機理上看，CKD患者非杓型病人較多，晚間血壓控制不好，無法形成有效的晝夜規(guī)律，因此這類患者心血管并發(fā)癥也多。夜間用藥，可以讓CKD患者的晝夜血壓規(guī)律正?；?，幫助這些患者在夜間控制血壓，從而減少心血管事件的發(fā)生。但同時也得注意避免夜間血壓已經(jīng)是正常杓型的病人， 因血壓下降過多， 而發(fā)生心血管病危險。從本次研究結(jié)果看，對于高血壓伴CKD的患者，睡前服藥的收益優(yōu)于清晨服藥，能夠顯著減少患者的心血管事件的發(fā)生率，值得醫(yī)院進行臨床推廣。

參 考 文 獻

[1] Muntner P， He J， Astor BC， et al. Traditional and nontraditional risk factors predict coronary heart disease in chronic kidney disease： results from the atherosclerosis risk in communities study [J]. J Am Soc Nephrol， 2005， 16（2）： 529-538.

[2] Fox CS， Larson MG， Leip EP， et al. Predictors of new–onset kidney disease in a community–based population [J]. JAMA， 2004， 291（7）： 844-850.

[3] Ruggenenti P， Perna A， Gherardi G， et al. Renal function and requirement for dialysis in chronic nephropathy patients on long–term ramipril： REIN follow-up trial [J].The Lancet， 1998， 352（9136）： 1252-1256.

[4] Brenner BM， Cooper ME， de Zeeuw D， et al. Effects of losartan on renal and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes and nephropathy [J]. N Engl J Med， 2001， 345（12）： 861-869.

[5] Smolensky MH， Hermida RC， Ayala DE， et al. Administration-time-dependent effect of blood pressure-lowering medications： Basis for the chronotherapy of hypertension [J]. Blood Press Monit， 2010， 15： 173-180.

[6] 方圻， 王鐘林， 寧田海， 等.血脂異常防治建議[J]. 中華心血管病雜志， 1997， 25（3）： 169-172.

[7] Vassalotti JA， Stevens LA， et al. Testing for chronic kidney disease： a position statement from the National Kidney Foundation [J]. Am J Kid Dis， 2007， 50： 168-180.

[8] Julie L， Eric L， et al. A comparison of prediction equations for estimating glomerular filtration rate in adults without kidney disease [J]. J Am Soc Nephrol， 2003， 14： 2573-2580.

[9] Cushman WC， Evans GW， Byington RP， Goff DC Jr.， Grimm RH， Jr.， Cutler JA， Simons-Morton DG， Basile JN， Corson MA， Probstfield JL， Katz L， Peterson KA， Friedewald WT， Buse JB， Bigger JT， Gerstein HC， Ismail-Beigi F， ACCORD Study Group： Effects of intensive bloodpressure control in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med， 2010， 362： 1575–1585.

[10] 王慶芳， 張強， 蔡安萍， 等. 高血壓慢性腎臟病患者的流行病學(xué)研究[J]. 醫(yī)藥論壇雜志， 2008， 29（10）： 8-10.

[11] Appel LJ， Wright JT， Jr.， Greene T，et al. AASK Collaborative Research Group： Intensive blood-pressure control in hypertensive chronic kidney disease. N Engl J Med， 2010， 363： 918-929.

[12] Hermida RC， Ayala DE， Fernandez JR， et al. Circadian rhythms in blood pressure regulation and optimization of hypertension treatment with ACE inhibitor and ARB medications [J]. Am J Hypertens， 2011， 24： 383-391.endprint

從機理上看，CKD患者非杓型病人較多，晚間血壓控制不好，無法形成有效的晝夜規(guī)律，因此這類患者心血管并發(fā)癥也多。夜間用藥，可以讓CKD患者的晝夜血壓規(guī)律正?；?，幫助這些患者在夜間控制血壓，從而減少心血管事件的發(fā)生。但同時也得注意避免夜間血壓已經(jīng)是正常杓型的病人， 因血壓下降過多， 而發(fā)生心血管病危險。從本次研究結(jié)果看，對于高血壓伴CKD的患者，睡前服藥的收益優(yōu)于清晨服藥，能夠顯著減少患者的心血管事件的發(fā)生率，值得醫(yī)院進行臨床推廣。

參 考 文 獻

[1] Muntner P， He J， Astor BC， et al. Traditional and nontraditional risk factors predict coronary heart disease in chronic kidney disease： results from the atherosclerosis risk in communities study [J]. J Am Soc Nephrol， 2005， 16（2）： 529-538.

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從機理上看，CKD患者非杓型病人較多，晚間血壓控制不好，無法形成有效的晝夜規(guī)律，因此這類患者心血管并發(fā)癥也多。夜間用藥，可以讓CKD患者的晝夜血壓規(guī)律正?；?，幫助這些患者在夜間控制血壓，從而減少心血管事件的發(fā)生。但同時也得注意避免夜間血壓已經(jīng)是正常杓型的病人， 因血壓下降過多， 而發(fā)生心血管病危險。從本次研究結(jié)果看，對于高血壓伴CKD的患者，睡前服藥的收益優(yōu)于清晨服藥，能夠顯著減少患者的心血管事件的發(fā)生率，值得醫(yī)院進行臨床推廣。

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[6] 方圻， 王鐘林， 寧田海， 等.血脂異常防治建議[J]. 中華心血管病雜志， 1997， 25（3）： 169-172.

[7] Vassalotti JA， Stevens LA， et al. Testing for chronic kidney disease： a position statement from the National Kidney Foundation [J]. Am J Kid Dis， 2007， 50： 168-180.

[8] Julie L， Eric L， et al. A comparison of prediction equations for estimating glomerular filtration rate in adults without kidney disease [J]. J Am Soc Nephrol， 2003， 14： 2573-2580.

[9] Cushman WC， Evans GW， Byington RP， Goff DC Jr.， Grimm RH， Jr.， Cutler JA， Simons-Morton DG， Basile JN， Corson MA， Probstfield JL， Katz L， Peterson KA， Friedewald WT， Buse JB， Bigger JT， Gerstein HC， Ismail-Beigi F， ACCORD Study Group： Effects of intensive bloodpressure control in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med， 2010， 362： 1575–1585.

[10] 王慶芳， 張強， 蔡安萍， 等. 高血壓慢性腎臟病患者的流行病學(xué)研究[J]. 醫(yī)藥論壇雜志， 2008， 29（10）： 8-10.

[11] Appel LJ， Wright JT， Jr.， Greene T，et al. AASK Collaborative Research Group： Intensive blood-pressure control in hypertensive chronic kidney disease. N Engl J Med， 2010， 363： 918-929.

[12] Hermida RC， Ayala DE， Fernandez JR， et al. Circadian rhythms in blood pressure regulation and optimization of hypertension treatment with ACE inhibitor and ARB medications [J]. Am J Hypertens， 2011， 24： 383-391.endprint