彭威 賀湘玲 劉向榮 鄧銀華

摘要：目的：觀察自制表面麻醉劑在兒童鞘內(nèi)注射中的鎮(zhèn)痛效果。 方法：將100例次因白血病或淋巴瘤需鞘內(nèi)注射的患兒隨機分為表面麻醉劑治療組和對照組各50例次，表面麻醉劑使用組在穿刺點局部涂抹表面麻醉劑后進(jìn)行腰穿，對照組不涂抹任何藥物，直接進(jìn)行腰穿。術(shù)后30分鐘內(nèi)根據(jù)面部表情分級評分，評估兩組患兒疼痛的程度，將所得評分進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。 結(jié)論：表面麻醉劑可有效減輕或消除患兒腰椎穿刺導(dǎo)致的疼痛。

關(guān)鍵詞：表面麻醉劑；兒童；鞘內(nèi)注射

【中圖分類號】

R453 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】1002-3763（2014）05-0285-02

兒童惡性腫瘤如白血病、淋巴瘤等，在診治過程中常常需要行腰椎穿刺以給藥，一個完整的白血病治療周期一般要行近20余次鞘內(nèi)注射^[1]，這些操作必然會帶來不同程度的疼痛，造成患兒的心理恐懼感和抵抗感，不配合操作。為了減輕患兒在治療過程中的痛苦，我們將表面麻醉劑應(yīng)用于臨床，取得了較為滿意的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 研究對象與分組：

選擇2008年12月至2010年11月到我科進(jìn)行鞘內(nèi)注射的患兒（其中男68例次，女22例次，全部為白血病和淋巴瘤兒童，有部分為自身對照），年齡在2～10歲之間。將他們隨機分為表面麻醉劑治療組和對照組各50例次。

1.2 方法

1.2.1 表面麻醉劑的配制： 鹽酸利多卡因凝膠（成分為鹽酸利多卡因、卡波姆-940、丙二醇、月桂氮卓酮、聚乙二醇-400、三乙醇胺、羥苯乙酯、蒸餾水）具體操作步驟如下：

將卡波姆用適量的蒸餾水完全溶解。用適量蒸餾水將鹽酸利多卡因，然后加入月桂氮卓酮、丙二醇、聚乙二醇-400，三乙醇胺、羥苯乙酯使溶解，記做溶液A。將溶液A加入卡波姆溶液中，攪拌均勻，即得。

1.2.2 使用方法：

以穿刺點為中心，涂抹鹽酸利多卡因凝膠0.5～1克，涂抹面積1.5×1.5cm，并用醫(yī)用敷膜或保鮮膜進(jìn)行封包，約一小時以后實施腰椎穿刺術(shù)。所需最短顯效時間為45min^[2]，用藥后60min^[3]可獲得較好的局麻效果。

1.3 臨床效果評價： 使用oucher的臉部照片評分法在所有患兒操作完成30分鐘內(nèi)評價疼痛程度。將疼痛的嚴(yán)重程度分為無痛、有點痛、較痛、很痛、太痛、巨痛6個等級，分別評為0、2、4、6、8、10分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理： 實驗數(shù)據(jù)用x±s表示，組間資料用成組t檢驗。

2 結(jié)果

表面麻醉劑治療組和對照組腰椎穿刺疼痛效果比較（見表1）。兩組患兒疼痛有顯著性差異，即患兒使用表面麻醉劑以后疼痛程度明顯減輕。

表1 患兒腰椎穿刺疼痛效果對照表

3討論

皮膚角質(zhì)層是藥物透過皮膚的主要屏障。角質(zhì)細(xì)胞間充滿板層樣脂質(zhì)，細(xì)胞內(nèi)含有結(jié)構(gòu)性脂質(zhì)及水溶性角蛋白，因而脂溶較高的物質(zhì)易于透過皮膚。局麻藥有兩種形式，水溶性的鹽和不帶電的堿基。不帶電的堿基比鹽的脂溶性高，易于透過皮膚，因此在制劑中含高濃度的堿基有利于局麻藥透過皮膚。局麻藥是弱堿性藥物，解離常數(shù)一般介于8.0～9.0之間，PH偏高時游離堿基較多，局麻效果增強^[3]。

小兒對疼痛的反應(yīng)較成人強烈，耐受性及合作性差，給臨床施行某些操作，如腰椎及骨髓穿刺術(shù)等帶來困難，也引起患兒內(nèi)心恐懼和焦慮等不良情緒反應(yīng)。局部浸潤麻醉注射藥雖然可以達(dá)到麻醉的效果，但是其操作本身就會引起疼痛，操作開始便造成患兒的疼痛及恐懼感，患兒在整個操作過程中將一直持續(xù)此種抵抗情緒，達(dá)不到麻醉的目的。據(jù)此，我們將表面麻醉劑涂在需用部位的皮膚上，并用敷料蓋住，約30～60分鐘后，皮膚的疼痛感覺即減弱或消失。這種局部麻醉作用可維持兩小時左右，然后自行消除，可達(dá)到與皮內(nèi)注射局部麻醉藥相同的皮膚麻醉效果，但不用注射，使用方便，安全且無創(chuàng)傷。一方面可以緩解操作引起的疼痛和患兒的抵抗，另一方面對醫(yī)者實行操作帶來很大的方便。

患兒對測定疼痛的指令缺乏認(rèn)識能力或受到一定限制，語言表達(dá)能力不足， 在其成熟過程中不穩(wěn)定的心理學(xué)變化也較大， 故小兒疼痛的評估是一個比較困難的問題。oucher^[4]1988年提出了臉部照片評分法，由6張照片分別代表從最愉快至最痛苦的6個面部表情，一次對比反映疼痛強度，該方法直觀形象、簡單易行且評價準(zhǔn)確。

80年代歐洲研制了經(jīng)皮吸收局部麻醉劑ENLA^[5]，表面麻醉劑符合用量小，藥效強^[6]的特點在國內(nèi)外已有一些相關(guān)的臨床經(jīng)驗，如在靜脈穿刺，氣管插管，淺表手術(shù)等應(yīng)用中都取得了較好的效果。我們在實際操作中發(fā)現(xiàn)涂抹了表面麻醉劑的患兒能夠較好的配合醫(yī)生的操作，在進(jìn)針時能夠保持相對安靜的狀態(tài)，相比傳統(tǒng)的局部浸潤麻醉或鎮(zhèn)靜狀態(tài)下行腰椎穿刺術(shù)減少了進(jìn)針次數(shù)，提高了穿刺成功率。在實踐中我們還發(fā)現(xiàn)在患兒涂藥處輔以局部熱敷或紅外照射會取得更好的麻醉效果。但表面麻醉劑并不能消除化療藥物進(jìn)入椎管內(nèi)后對周圍組織的刺激作用，如何提高麻醉效果、縮短敷貼時間還需進(jìn)一步探討。

總之，表面麻醉劑用于兒科操作鎮(zhèn)痛實用、方便、安全，易被患兒及家長認(rèn)可和接受，能滿足人們對生命質(zhì)量高標(biāo)準(zhǔn)的要求，透皮技術(shù)使局麻藥滲透進(jìn)入皮膚組織產(chǎn)生局麻作用， 是目前臨床淺表性麻醉用藥的新趨勢^[7]。目前，外用局部麻醉鎮(zhèn)痛制劑在國外已經(jīng)推廣使用，但在國內(nèi)還沒有得到廣泛認(rèn)可，加之價格昂貴，應(yīng)用范圍較小。我們充分利用院內(nèi)資源，研制表皮皮膚麻醉劑，既價格低廉又減輕兒童的醫(yī)源性疼痛，創(chuàng)造良好的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。

參考文獻(xiàn)

[1] 顧龍君，兒童急性淋巴細(xì)胞白血病診療建議（第三次修訂草案）.中華兒科雜志，2006（05）

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[3] Juhlin TH et al.Advan Dermatol，1990；5：75

[4] 祁榮，賀銳銳，李博彧，梁秉文.經(jīng)皮給藥系統(tǒng)研究新進(jìn)展.中醫(yī)外治雜志，2007（02）

[5] Fleischer AB， Ford PG. How to minimize adverse effects of topical anesthetics[J ]. Skin and Aging ， 1998， 6（3）： 54-61