段士蘭

【中圖分類號】

R826.2+6 【文獻標識碼】B 【文章編號】1002-3763（2014）05-0267-01

靜脈輸液作為一種常規(guī)的治療手段，在臨床藥物治療中具有舉足輕重的地位。由于輸液注射量大、給藥時間長、配伍復(fù)雜及客觀或主觀上在輸液過程中的失誤，均有可能導(dǎo)致不同程度不良事件的發(fā)生，臨床上由此引發(fā)的醫(yī)療糾紛也不在少數(shù)?！拜斠翰涣挤磻?yīng)”系輸液引起的或與輸液相關(guān)的不良反應(yīng)的總稱，習(xí)稱“輸液反應(yīng)”，有時臨床上也稱之為“熱原反應(yīng)”。但嚴格地說，“熱原反應(yīng)”只是輸液不良反應(yīng)的一個部分。盡可能全面的認識靜脈輸液可能引發(fā)不良反應(yīng)的發(fā)生原因和加強防范措施，有助于減少醫(yī)患糾紛的發(fā)生。

1 輸液不良反應(yīng)的分類、癥狀及臨床處理原則

1.1 分類： 最常見的輸液不良反應(yīng)是熱原反應(yīng)，其他尚有熱原樣反應(yīng)，菌（細菌、芽胞、真菌）污染反應(yīng)，過敏反應(yīng)等。一般急性不良反應(yīng)易于引起臨床重視，值得注意的是微粒等引起的慢性不良反應(yīng)，如肺栓塞等，一旦發(fā)生，往往處理棘手。

1.2 癥狀：常見癥熱有熱原反應(yīng)及熱原樣反應(yīng)所致的發(fā)熱、寒戰(zhàn)、嘔吐等。不同類型的輸液不良反應(yīng)可能具有相似的癥狀，特別是在反應(yīng)較輕的時候往往難以區(qū)別。全面了解輸液反應(yīng)癥獎并進行分析，有助于正確判斷和進行臨床處理，如蕁麻疹提示過敏反應(yīng)；不安、驚厥、腦水腫提示水中毒等。

1.3 臨床處理原則：一般是停止輸液，分析癥狀，對癥治療，及時搶救，查找原因，杜絕再發(fā)。

2 輸液不良反應(yīng)的直接誘因

2.1 內(nèi)毒素：又稱熱原，系微生物的代謝產(chǎn)物，主要成份脂多糖，可誘發(fā)熱原反應(yīng)。內(nèi)毒素具有耐熱性、濾過性、水溶性、不揮發(fā)性等特點。一般在細菌死亡之后，破壁而出，誘導(dǎo)產(chǎn)生內(nèi)源性熱原，作用于體溫調(diào)節(jié)中樞而導(dǎo)致發(fā)熱。與微生物污染密切相關(guān)。

2.2 微粒：多為不能代謝的物質(zhì)。直徑在50mm以下時，人眼不能發(fā)現(xiàn)，因此，澄明度合格的注射液不一定意味著微粒合格。注射液中的微粒已經(jīng)鑒別出來的有碳黑、碳酸鈣、氧化鋅、纖維素、紙屑、粘土、玻璃屑、真菌、真菌芽胞和結(jié)晶體等。大量微粒是引起慢性輸液不良反應(yīng)如肉芽腫、肺栓塞等的重要原因。

2.3 理化性質(zhì)：包括pH、滲透壓等。注射劑的pH及滲透壓要求與血液相等或接近，雖然人體有一定調(diào)節(jié)功能，但相差太大易致血管疼痛、靜脈炎等。如過多過快輸入低滲液體，或單純葡萄糖，易引發(fā)水中毒，表現(xiàn)為腦水腫和細胞腫大。

2.4 活菌污染：活菌包括各種細菌、真菌類及芽胞等。一旦染菌，注射液可能出現(xiàn)霉團、渾濁等，但也可能肉眼不能發(fā)現(xiàn)。使用的后果是嚴重的，輕者輕度熱原反應(yīng)，重者可致膿毒癥，敗血癥，內(nèi)毒素中毒甚至死亡。

3 輸液不良反應(yīng)的人為因素

3.1 輸液質(zhì)量：系生產(chǎn)輸液某個環(huán)節(jié)或若干環(huán)節(jié)質(zhì)控不嚴所致。一般有原材料不合格、注射用水不合格、工序安排不合理、包裝不嚴、消毒不徹底等。輸液質(zhì)量是與輸液不良反應(yīng)發(fā)生率密切相關(guān)的重要因素之一，帶入致病因素包括內(nèi)毒素、致敏原、微粒、活菌等。

3.2 貯存運輸：系大輸液在貯存和運輸中，瓶與瓶直接堆壓、露天放置、大力裝卸等，使瓶壁產(chǎn)生裂紋而致包裝不嚴，引起活菌污染。

3.3 處方配伍：藥物配伍禁忌有很多方面，目前醫(yī)護人員對藥物配伍引起藥理變化、外觀變化及穩(wěn)定性下降等比較清楚，但對配伍所致輸液不良反應(yīng)增加卻了解不多。經(jīng)有關(guān)人員研究，配伍致輸液不良反應(yīng)增加一般是通過下列途徑：①內(nèi)毒素加和，②微粒加和，③微粒倍增（總數(shù)超過原數(shù)加和），④pH變化，⑤滲透壓變化，⑥主藥結(jié)構(gòu)變化等。近年來，配伍后澄明度合格，而微粒倍增致熱原樣反應(yīng)的現(xiàn)象日益受到關(guān)注。

3.5 輸液過程

3.5.1 輸液器具：一次性輸液器的應(yīng)用，有助于克服從輸液器具帶入熱原的現(xiàn)象。但在使用中，應(yīng)注意其中包裝的密封性。另處，不合格一次性輸液器在市場上并未絕跡，因此，把握進貨渠道，防止因輸液器不合格引發(fā)輸液不良反應(yīng)仍然十分重要。

3.5.2 消毒液：消毒液質(zhì)量易受光線、空氣及其操作的影響，同時使用時間過長也可影響消毒液的質(zhì)量。濃度過低可影響其消毒作用，并有可能導(dǎo)致細菌污染誘發(fā)輸液反應(yīng)，因此要經(jīng)常更換，不能反復(fù)使用。

3.5.3 輸液準備：有報道，輸液準備時給輸液帶入的微粒與進針的針號及次數(shù)有關(guān)，小號針頭進針2次，膠塞落屑達42.3%。另入，因醫(yī)護人員人手緊張，注射劑啟口加藥后放置時間過長，超過數(shù)小時，致使藥物分解（如青毒素）產(chǎn)生致敏原或污染的極少量微生物繁殖而誘發(fā)不良反應(yīng)。

3.6 環(huán)境條件：環(huán)境條件可以加重或減緩操作所引起的不良反應(yīng)發(fā)生率。病室的清潔衛(wèi)生可明顯減少輸液時洗氣過程熱原和微粒的引入。啟口加藥放置時間過長，在夏季高溫條件下危害更大。但若操作者考慮到這一影響而將啟口輸液放置冰箱，或冬季在無空調(diào)設(shè)施下給病人大量輸液，又有可能因低溫輸液而致血管痙攣、寒戰(zhàn)等。

3.7 輸液的濫用：某些醫(yī)務(wù)人員為了迎合患者的期望或為了經(jīng)濟利益，不恰當?shù)膽?yīng)用輸液療法，或不恰當?shù)难a充營養(yǎng)物質(zhì)，產(chǎn)生一系列的不良反應(yīng)，成為輸液安全的一大隱患。

3.8 患者因素：輸液一般用于血容量不佳，水、電解質(zhì)，酸堿平衡紊亂、腹瀉、燒傷、休克、高熱等患者。有些癥狀與輸液不良反應(yīng)相似。臨床上要注意兩者的區(qū)別，如混淆，有可能因繼續(xù)輸液而加重不良反應(yīng)，或因停止輸液而加重病情。另一點需要注意的是：輸液質(zhì)量指標是一個限量，內(nèi)毒素、微粒數(shù)量等于零且pH、滲透壓與血液相等的輸液是不存在的。因此，對于危重病人、虛弱病從、高敏體質(zhì)、老年患者，即使輸液質(zhì)量合格，臨床應(yīng)用正確無誤，仍應(yīng)注意輸液不良反應(yīng)發(fā)生的可能。

4 防范對策

4.1 堅持合理用藥：醫(yī)生應(yīng)嚴格掌握藥物的適應(yīng)癥和配伍禁忌，原則上能用口服藥達到治療目的則不用注射劑，同時避免不適當?shù)匮a充營養(yǎng)物質(zhì)。藥師需認真審核處方后完成調(diào)劑，要積極參與藥學(xué)服務(wù)，做好藥物信息傳遞工作，準確地向醫(yī)護人員做好相關(guān)宣傳。

4.2 堅持查對制度：護士要嚴格執(zhí)行醫(yī)囑，配藥時要檢查輸液和所加藥物的名稱、規(guī)格、效期、劑量、澄明度、瓶蓋是否松動、瓶身有無裂紋等，核查藥物配伍禁忌和過敏試驗；認真做好四查十對，仔細填寫輸液單。

4.3 嚴格無菌操作：從配藥到輸液的整個過程要有嚴格的無菌觀念，同時避免微粒污染。

4.4 建立輸液不良反應(yīng)反饋制度：醫(yī)護人員發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)要及時報告，加強與藥師的溝通，經(jīng)藥物不良反應(yīng)監(jiān)測委員會分析總結(jié)后將結(jié)果及時向臨床科室反饋，必要時加強對相關(guān)藥品的集中監(jiān)測，防止不良反應(yīng)重復(fù)發(fā)生。

總之，臨床輸液不良反應(yīng)的原因是多方面的，加強對醫(yī)護人員的輸液安全教育和管理、減少因輸液不良事件可能引發(fā)的醫(yī)療糾紛已成為醫(yī)療機構(gòu)管理工作中的當務(wù)之急。要降低其發(fā)生率，有賴于醫(yī)、藥、護的密切結(jié)合，加強監(jiān)控和管理力度，做到全面控制輸液質(zhì)量，并在做好醫(yī)療服務(wù)、護理服務(wù)之外，重視藥學(xué)服務(wù)的作用，使輸液的應(yīng)用真正能提高病人的生命質(zhì)量。