寧小娟

摘要：

目的：探討吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（PPH）治療重度痔術(shù)后并發(fā)癥的原因及處理。方法：回顧性總結(jié)分析了2012年1月—2013年1月間應(yīng)用PPH治療的230例重度痔患者的臨床資料。結(jié)果：本組230例患者，手術(shù)時(shí)間為10～35min，術(shù)后平均住院5d。吻合部位在齒線上0.5～2cm。術(shù)中吻合后即刻出血28例（12.1%），有2例（0.8%）發(fā)生遲發(fā)性出血。術(shù)后肛門(mén)部疼痛62例（26.9%），其中19例（8.2%）疼痛較重，需用藥物止痛。26例（11.3%）術(shù)后出現(xiàn)急便感或肛門(mén)部異物感。輕度吻合口狹窄1例，術(shù)后11例殘留皮贅，需局部修剪。術(shù)后隨訪未出現(xiàn)復(fù)發(fā)病例。結(jié)論：PPH具有療效好、恢復(fù)快、疼痛少的優(yōu)點(diǎn)。減少PPH并發(fā)癥的關(guān)鍵是荷包縫合技術(shù)。

關(guān)鍵詞：混合痔；吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)；并發(fā)癥

【中圖分類(lèi)號(hào)】

R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1002-3763（2014）05-0200-01

本文回顧總結(jié)了2012年1月—2013年1月間采用PPH吻合術(shù)治療重度痔230例的近期并發(fā)癥和遠(yuǎn)期效果。報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組230例，其中男107例，女123例，年齡23～76歲，病程5～48年。230例患者中Ⅲ度內(nèi)痔164例，Ⅳ度內(nèi)痔66例。局部注射過(guò)硬化劑者32例，8例接受過(guò)手術(shù)治療。

1.2 術(shù)前護(hù)理

1.2.1 心理護(hù)理：手術(shù)對(duì)病人是一種負(fù)性心理刺激，由于患者病程較長(zhǎng)！病情反復(fù)發(fā)作！加上病人對(duì)PPH手術(shù)缺乏了解，病人易出現(xiàn)焦慮，恐懼，緊張等不良心理反應(yīng)，可直接影響其手術(shù)效果，對(duì)此，護(hù)士應(yīng)主動(dòng).熱情接待病人，給予安慰和鼓勵(lì)，并向病人及家屬介紹手術(shù)的必要性，手術(shù)的治療機(jī)制，觀看手術(shù)錄像光盤(pán)，使病人了解 PPH 手術(shù)具有安全.有效.創(chuàng)傷小.并發(fā)癥少.恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，鼓勵(lì)病人以良好的心態(tài)接受手術(shù)治療。

1.2.2 腸道準(zhǔn)備： 手術(shù)前 1d可根據(jù)醫(yī)囑口服甲硝唑道0.4g，3次/d，給予無(wú)渣流質(zhì)飲食，手術(shù)前晚用溫鹽水清潔灌腸，并用開(kāi)塞露排出腸道排泄物，有利創(chuàng)面愈合，防止感染，同時(shí)有利于手術(shù)操作.

1.2.3 一般準(zhǔn)備：了解病人的病情及健康狀況，行三大常規(guī)，出凝血時(shí)間，胸部 X 線攝片，心電圖，肝腎功能及血糖檢查，詢(xún)問(wèn)藥物過(guò)敏史，了解病人的全身狀況.評(píng)估其對(duì)手術(shù)的耐受力，行藥物過(guò)敏試驗(yàn)，術(shù)前6-8h禁食水，術(shù)日晨禁食，測(cè) BP，P，R，T，并排空膀胱.

1.3 手術(shù)方法：均采用腰硬麻醉，麻醉生效后，患者取截石位，常規(guī)會(huì)陰皮膚及肛管直腸腔內(nèi)碘伏消毒，鋪無(wú)菌單及洞巾，肛管及直腸內(nèi)再次消毒，擴(kuò)肛至可容4指，采用美國(guó)強(qiáng)生及江蘇常州生產(chǎn)的痔切除吻合器，將圓形肛門(mén)擴(kuò)張器（CAD33）頭部涂抹石蠟油后緩慢塞入肛管內(nèi)。取出內(nèi)栓，縫扎固定擴(kuò)張器。將縫扎器（PAS33D）插入透明肛管擴(kuò)張器內(nèi)。在齒線上2～3cm處用2-0普利靈帶針線做2圈黏膜下荷包縫隙合。取出肛鏡縫扎器，將33mm吻合器（HCS33）旋開(kāi)到最大程度后，頭部導(dǎo)入到荷包線上方，收緊荷包線并打結(jié)，在帶線器（ST100）協(xié)助下將縫線從側(cè)孔拉出，牽拉縫扎線的同時(shí)旋緊吻合器后擊發(fā)，同時(shí)完成直腸下端黏膜的切除和釘合。吻合器擊發(fā)后，保持其閉合狀態(tài)1min后，將吻合器部分打開(kāi)取出。仔細(xì)檢查吻合口，如有出血點(diǎn)用4-0的微喬線縫扎止血。檢查痔上黏膜切除的完整性及寬度。

2 結(jié)果

療效：本組230例切除痔上黏膜均為完整的環(huán)形，上下徑約2.0～3.0cm，手術(shù)時(shí)間為10～35min，平均18.5min，術(shù)后平均住院3d。吻合部位在齒線上0.5～2cm。術(shù)后均進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間分別為術(shù)后2周、4周、6個(gè)月、12個(gè)月，所有患者脫出肛門(mén)外的痔核回縮率達(dá)100%，其中219例完全回縮，11例殘留皮表，需局部修剪。術(shù)后隨訪過(guò)程中未出現(xiàn)復(fù)發(fā)病例。

并發(fā)癥：術(shù)中吻合后即刻出血28例（12.1%），其中吻合口明顯滲血24例（10.4%），搏動(dòng)性出血3例（1.3%），吻合口撕裂1例。術(shù)中用4-0微喬線縫扎止血，所有患者無(wú)術(shù)后早期出血，但有2例（0.8%）發(fā)生遲發(fā)性出血，出血量約800～1000mL，出血時(shí)間在術(shù)后的8～32d，其中1例腰硬聯(lián)合麻下進(jìn)行了局部探查，除吻合口處輕度糜爛外，未發(fā)現(xiàn)明顯的活動(dòng)性出血，壓迫止血后痊愈，另外2例均予壓迫止血而治愈。術(shù)中及術(shù)后出現(xiàn)恥區(qū)痙攣性疼痛21例（9.1%），其中術(shù)中痛疼者7例（3.0%），術(shù)后14例（6.0%），未經(jīng)特殊處理自行緩解。術(shù)后肛門(mén)部疼痛62例（26.9%），其中19例（8.2%）疼痛較重，需用哌替啶止痛，其余43例（18.6%）為輕微疼痛，可以耐受。26例（11.3%）術(shù)后出現(xiàn)急便感或肛門(mén)部異物感，其中9例術(shù)后2周緩解，17例于術(shù)后4周消失。輕度吻合口狹窄1例，患者于術(shù)后3周出現(xiàn)排便困難，經(jīng)擴(kuò)肛及腔內(nèi)治療，癥狀緩解。

3 討論

3.1 出血原因及預(yù)防：吻合口出血是PPH術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，分為術(shù)中出血及術(shù)后繼發(fā)性出血。吻合口撕裂導(dǎo)致出血是術(shù)中嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，發(fā)生原因是由于吻合器激發(fā)過(guò)程中未完全切割痔上黏膜，取出吻合器過(guò)程中過(guò)度牽拉，導(dǎo)致吻合口撕裂而引起大出血。本組發(fā)生1例，預(yù)防措施包括荷包縫合要完整，旋緊吻合器的過(guò)程中要將荷包縫合的直腸黏膜全部嵌入吻合器，擊發(fā)吻合器要充分徹底，確保切割吻合無(wú)殘留，取出吻合器過(guò)程中可適當(dāng)旋松吻合器傘端，輕柔取出吻合器。一旦發(fā)生吻合口撕裂，可行縫合修補(bǔ)，并確切止血。

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