高勝君 高文華

摘要：

目的：評價無痛單人操作行大腸鏡檢查大腸疾病的有效性、安全性。方法：同期354例大腸鏡檢查患者分為無痛單人操作組、無痛雙人操作組、普通單人操作組、普通雙人操作組。無痛組使用異丙酚聯(lián)合芬太尼或咪唑安定靜脈麻醉。記錄所有患者腸鏡檢查中血壓、心率、血氧飽和度變化及到達(dá)回盲部時間、成功率、不良反應(yīng)和滿意率。結(jié)果：無痛單人組到達(dá)回盲部時間明顯短于其他組（P=0.005）；無痛組到達(dá)時間短于普通組（P=0.05）。無痛組成功率97.6%，普通組成功率91.9%；無痛組不良反應(yīng)顯著低于普通組（P =0.005）；無痛組1級滿意率95.1%，普通組滿意率為4.6%。結(jié)論：無痛單人操作大腸鏡不僅能提高效率，節(jié)約人力資源，而且可提高檢查成功率、減少不良反應(yīng)、提高患者接受程度。

關(guān)鍵詞：無痛；大腸鏡；單人操作；滿意率；成功率

【中圖分類號】

R574.6 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】1002-3763（2014）05-0119-01

大腸鏡檢查可以比較直觀和準(zhǔn)確地診治直結(jié)腸疾病，在臨床診療中不可替代的運用價值。由于大腸特殊的彎曲結(jié)構(gòu)，常規(guī)檢查時患者常會出現(xiàn)腹痛、不適，許多檢查者因難于忍受而被迫中止檢查，一些患者因此而不愿意再次接受檢查。研究者自 2013年開展無痛單人操作大腸鏡檢查，并對不同的大腸鏡操作模式進(jìn)行了對比研究，探討無痛單人操作大腸鏡的臨床應(yīng)用價值。

1 資料和方法

1.1 一般資料：

我院患者，分為無痛單人操作組76 例、無痛雙人操作組例 124例（兩者合為無痛組）和普通單人操作組75例、普通雙人操作組79例（兩者合為普通組）。各組患者性別、年齡、慢性心肺疾患率、腹部手術(shù)史率相似，差異無顯著性（P >0.05）。腸道清潔度過差而終止操作者不納入本研究。各組別全部患者由同一操作者完成。

1.2 方法：

腸道準(zhǔn)備后，全部患者禁食12 h，禁水4 h。檢查前建立靜脈通道，監(jiān)測血壓、心率、呼吸和血氧飽和度（SpO2）。無痛組預(yù)先面罩吸氧約5 min，先靜脈注射咪唑安定0.02 mg/kg或芬太尼0.5μg/kg，然后注射異丙酚1.5～2.0 mg/kg，待患者入睡、睫毛反射消失后開始檢查，操作過程中根據(jù)患者反應(yīng)，每次追加異丙酚20～50 mg，檢查結(jié)束后留觀30 min，待患者完全清醒后方可離開。普通組患者未用鎮(zhèn)靜麻醉劑，監(jiān)測項目同無痛組。單人操作組患者取左側(cè)臥位，術(shù)者左手持腸鏡操作部，右手握住距肛門20～30 cm處的內(nèi)鏡鏡身，按照結(jié)腸走向循腔進(jìn)鏡，適時左右旋鏡、旋進(jìn)、旋退，結(jié)合鉤拉、抽吸，始終保持鏡身拉直，腸管縮短狀態(tài)，術(shù)者左右手密切配合，協(xié)調(diào)完成進(jìn)鏡全過程，術(shù)中必要時輔以腹部按壓，一般不變換患者體位。操作成功標(biāo)準(zhǔn)為到達(dá)回盲部，或發(fā)現(xiàn)新生物堵塞腸腔不能繼續(xù)進(jìn)鏡。記錄所有患者檢查中血壓、心率、血氧飽和度變化及到達(dá)回盲部時間、成功率、滿意度和不良反應(yīng)。成功率按成功例數(shù)占總例數(shù)百分比計算。滿意度以患者反饋和操作者評價兩者結(jié)合，分為滿意、基本滿意、不滿意3級。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理：

應(yīng)用 SPSS11.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，數(shù)據(jù)用（x±s）表示。計量資料組內(nèi)與組間比較采用方差分析，均數(shù)間比較采用 q 檢驗。計數(shù)資料用χ2檢驗。檢驗水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

無痛組經(jīng)靜脈注藥后，血壓、心率均下降明顯，約3 min后逐漸回升，下降明顯者靜注麻黃堿5～10mg，心率<60次/min者靜注阿托品0.5～1.0 mg，均可維持在正常范圍；其中21例出現(xiàn)舌后墜伴SpO2下降，經(jīng)托下頜并提高吸入氧濃度后恢復(fù)；蘇醒后遺忘率為 100%；無痛組成功率為 98.9%（195例）。普通組操作中及操作后共108例（70.2%）患者出現(xiàn)不同程度的腹痛、腹脹，無痛組為0；普通組36例（23.7%）出現(xiàn)血壓下降、心率下降、惡心、皮蒼白等血管迷走反射，明顯高于無痛組的11例（5.2%）（P <0.01）；普通組20例患者腹痛嚴(yán)重，未到達(dá)回盲部而中止檢查，成功率為91.9%（141例）。無痛單人組到達(dá)回盲部時間明顯短于其他組（P <0.01），無痛組到達(dá)回盲部時間短于普通組（P<0.05），其他組間無明顯差異。兩組患者腸鏡檢查過程中平均動脈壓、心率、呼吸頻率和血氧飽和度變化，見表1，各組患者到達(dá)回盲部時間、檢查成功率和不良反應(yīng)，見表2。

表1 不同組別血壓、心率、呼吸和血氧飽和度變化

3 討論

本研究提示，采用麻醉性鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物實施無痛腸鏡技術(shù)，不僅能有效緩解患者的緊張、恐懼心理以及消除疼痛所致的全身性不良反應(yīng)，而且能使腸道松弛，便于內(nèi)鏡醫(yī)師進(jìn)行操作；成功率、效率較普通腸鏡高，不良反應(yīng)發(fā)生率低。開展無痛腸鏡檢查，易被患者接受，對大腸息肉、炎癥性腸病、大腸癌等大腸常見疾病的早期診斷和治療，均具有重要的臨床意義。無痛腸鏡檢查過程中患者仍然可能出現(xiàn)血管迷走反射，其發(fā)生機(jī)制可能與充氣牽拉刺激內(nèi)臟神經(jīng)有關(guān)^[1]，表現(xiàn)為低血壓、心動過緩、皮膚蒼白等^[2]，但發(fā)生率較普通腸鏡低；少數(shù)患者發(fā)生舌根后墜致血氧飽和度下降，經(jīng)處理后恢復(fù)。咪唑安定具有較強(qiáng)的抗焦慮作用，作用時間較短，并且有順行性遺忘的特點；芬太尼鎮(zhèn)痛作用較強(qiáng)；異丙酚則是一種短效、快速的靜脈麻醉藥^[3]，且具有呈劑量依賴性的內(nèi)臟鎮(zhèn)痛作用^[4]。上述藥物聯(lián)合應(yīng)用，達(dá)到安全、有效、可控性強(qiáng)、蘇醒質(zhì)量好之特點。有報道聯(lián)合用藥不良反應(yīng)發(fā)生率較單獨使用異丙酚低，而操作時間短、滿意度高[5，6]。上述藥物對循環(huán)、呼吸均有不同程度的抑制作用，但持續(xù)時間較短，且靜注小劑量麻黃素和阿托品后可緩解^[1]。根據(jù)研究者經(jīng)驗，術(shù)前給予5 min面罩給氧，提高氧儲備，有助于術(shù)中患者呼吸循環(huán)穩(wěn)定。盡管如此，為保證患者的安全，無痛鎮(zhèn)靜操作仍必須由麻醉專科醫(yī)師實施麻醉，常規(guī)監(jiān)測生命體征及吸氧，并備有急救器械及藥品，防治可能發(fā)生的意外。單人操作大腸鏡在國外已較普及，國內(nèi)也有越來越多的內(nèi)鏡醫(yī)師采用，許多報道其操作技巧及與較雙人操作的優(yōu)勢所在。國內(nèi)外研究報道其成功率為97.2%～99.3%，到達(dá)回盲部時間為12 min^[7]。研究者采用無痛單人操作腸鏡，到達(dá)回盲部時間短于普通組及雙人操作組，驗證了該技術(shù)確有效率高、安全、節(jié)省人力資源的優(yōu)點。研究者開始初學(xué)大腸鏡時采用雙人操作，在操作500例左右后嘗試單人操作，約300例后較為熟練單人操作。根據(jù)研究者經(jīng)驗，單人操優(yōu)勢在于可感受腸腔阻力，左右手在調(diào)節(jié)內(nèi)鏡前端方向和進(jìn)鏡之間密切配合，進(jìn)鏡時一般僅使用大旋鈕，同時右手配合旋轉(zhuǎn)內(nèi)鏡前部，必要時再輔以左手旋轉(zhuǎn)操作部；適時抽吸、鉤拉，必要時助手按壓腹部；隨時感受鏡身自由度，適時調(diào)整，以退為進(jìn)。研究者體會乙狀結(jié)腸及其與降結(jié)腸交界處為操作難點，此處多采用先左旋進(jìn)鏡、再右旋退鏡拉直鏡身的方法，順利越過乙降交界，后面的操作難度不高；在左半結(jié)腸等腸腔折疊較多部位宜采用小幅度微調(diào)旋鈕，配合短距離滑鏡的方法，而肝曲等腸腔彎曲較大部位宜采用鉤拉、吸氣結(jié)合按壓腹部等方法。在取活檢、鏡下治療時亦可采用單人操作，僅需一個助手即可完成。綜上所述，無痛單人操作大腸鏡是一種易被患者接受，安全高效的診療方法，不僅能減少患者痛苦，而且可排除因患者不能耐受而對腸鏡檢查的干擾，使操作者能夠更為從容、徹底地完成檢查和治療，同時可節(jié)省人力資源，減少并發(fā)癥，值得大力推廣。

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