馬征 舒?zhèn)? 李彪 肖鳴 夏德林 付光新 賈娟 吳雙江

摘要：

目的：總結(jié)評價血管化腓骨復合組織瓣在下頜骨缺損修復重建中的應用價值。方法：選取口腔頜面外科16例下頜骨腫瘤患者，采用下頜骨部分切除術同期行血管化腓骨復合組織瓣移植修復術治療，并對治療效果進行隨訪觀察。結(jié)果：移植血管化腓骨復合組織瓣全部成活，供、受區(qū)創(chuàng)口均一期愈合，所有患者修復后下頜骨形態(tài)功能恢復良好。結(jié)論：血管化腓骨復合組織瓣組織量豐富，易塑形是修下頜骨部分缺損的理想組織瓣。

關鍵詞：血管化腓骨復合組織瓣；下頜骨缺損；修復重建

Application of fibula free flap in the reconstruction ofmandibular defects

Ma Zheng﹡， Shu Wei， Li biao， Xiao Ming， Xia De-lin，F(xiàn)u Guang-xin， Jia Juan， Wu Shuang-jiang （Orofacial reconstruction and regeneration laboratory of Luzhou Medical College.Department of Oral and Maxillofacial Surgery，Affiliated Stomatology Hospital of Luzhou Medical College，Luzhou646000，Sichuan Province， China ）Corresponding author：Ma Zheng

【Abstract】

Objective：To evaluate the value of fibula free flap in the reconstruction of mandibular defects.MethodsS：From february 2009 to october 2013，16 patients with mandibular tumormandible tumormandible tumormandible tumor，who underwent partial resection of mandible and simultaneous mandibular reconstruction with fibula free flap，were reviewed. Results：16 patients of fibula free flap survived well，And morphology and function of the reconstructed mandible were satisfactory.Conclusion：Saleable abundance volume and easily molding property of the fibula free flap make it an ideal selection for the reconstruction of mandibular defects.

【Key words】Fibula free flap； Mandibular tumor； Mandibular defects；Reconstruction

【中圖分類號】R782.6 【文獻標識碼】B 【文章編號】1002-3763（2014）05-0022-02

腓骨肌（皮）瓣是以腓動脈及伴行靜脈血管為蒂的復合組織瓣。上世紀70年代由Taylor等^[1]首先報道帶血管蒂的腓骨游離移植整復脛骨大段缺損取得成功的病例，其后Hidalgo^[2]將其用于下頜骨缺損的修復重建并取得了良好的效果。我科對2009年2月至2013年10月收治的部分下頜骨腫瘤患者采用下頜骨部分切除術同期用該組織瓣完成對缺損區(qū)的修復與重建，取得較滿意效果，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：從2009年2月至2013年10月瀘州醫(yī)學院附屬口腔醫(yī)院口腔頜面外科病房收治的下頜骨腫瘤患者中，選取16例患者在行下頜骨部分切除術同期行血管化腓骨肌皮復合組織瓣修復重建缺損區(qū)。其中，男10 例，女6例，年齡43～65 歲，平均年齡（52±0.5）歲；病理類型為牙齦癌8例，舌癌4例，成釉細胞瘤2例，牙源性纖維瘤2例；其部位為下頜骨體部8例，下頜骨頦部4例，下頜骨升支及下頜角各2例。左側(cè)7例，右側(cè)5例；正中4例。皮瓣切取面積3cm×2cm～5cm×4cm，腓骨肌瓣約4cm×3cm，腓骨長度約5cm～16cm。

1.2 手術方法： 患者取仰臥位，供區(qū)臀部墊高并向?qū)?cè)傾斜20°，大腿內(nèi)收、屈膝，使小腿處于內(nèi)旋位，同時墊肩、頭偏向健側(cè)。經(jīng)鼻腔插管全麻后，手 術分兩 組同時進行。一組行腫瘤及病變下頜骨切除，另一組行血管化腓骨肌（皮）復合組織瓣制備。

1.2.1 下頜骨部分切除術： 根據(jù)腫瘤所在部位的不同，分為下頜骨頦體部切除術、體部切除術及角部切除術，本文以下頜骨體部切除術為例描述手術過程。從下頜正中頦部至患側(cè)下頜角平行于下頜骨下緣1cm做切口，切開皮膚、皮下組織及頸闊肌。沿頸闊肌深面、頸深筋膜淺面向上，將組織瓣翻起至下頜骨下緣。然后平行于下頜骨下緣切開骨膜及肌附著，用骨膜剝離器掀起骨膜，顯露下頜骨體部內(nèi)、外側(cè)骨面，再由口內(nèi)平行于齦緣，切開唇側(cè)和舌側(cè)牙齦，使口內(nèi)外切口貫通，完全顯露病變區(qū)。拔除病灶外1～2cm處的牙體，用微動力來復鋸完整切除腫瘤及病變骨質(zhì)，骨斷端用骨蠟填塞止血。

1.2.2 受區(qū)血管的準備在行下頜骨部分切除術過程中保留頜外動脈、面前靜脈，甲狀腺上動、靜脈，頸內(nèi)、外靜脈作為受區(qū)血管備用。

1.2.3 腓骨復合組織瓣的制備^[3]一般以滋養(yǎng)動脈進入腓骨點為中心，按整復缺損所需要的長度，選定腓骨近、遠心端的截骨平面，皮瓣按缺損的大小和形態(tài)設計（圖1）。根據(jù)切取骨塊及皮瓣的大小和形態(tài)，用亞甲藍描記皮瓣設計線。沿設計線經(jīng)皮瓣前緣切開皮膚及小腿淺、深筋膜，至腓骨長肌與比目魚肌淺面。繼在切口近心端分離顯露腓總神經(jīng)，并向遠側(cè)分離至腓骨長肌入口并加以保護。自深筋膜下將筋膜與皮瓣整體從腓骨長肌與比目魚肌淺面銳性剝離，向后達肌間隔，使皮瓣和肌間隔附著于腓骨。保護切口遠端的腓淺神經(jīng)，再沿皮瓣后緣設計線切開皮膚達深筋膜，向前分離達肌間隔處，保護比目魚肌側(cè)緣穿出的血管皮支。在肌間隔近腓骨部，離血管皮支穿出點后方約0.5cm處，自近心端向遠心端縱行切開比目魚肌及其前方的腓骨長肌。使之與肌間隔連續(xù)為一體，保留腓骨四周約0.5cm厚的肌袖附著于腓骨。再分離前外間隙的肌肉，直至與腓骨分離，顯露腓骨內(nèi)側(cè)面后，按照所需長度，在其相應的遠、近心端分別切開骨膜，用來復鋸切斷腓骨遠、近心端，并用骨蠟止血。根據(jù)缺損情況，將切斷的腓骨牽引向后，繼續(xù)分離腓骨前方伸肌群。小心分離脛后肌纖維，顯露遠側(cè)端血管蒂。向上分離血管蒂結(jié)扎沿途與腓動、靜脈的交通支至脛后動脈的起點處。在切斷的腓骨遠端分離、結(jié)扎、切斷腓動、靜脈，形成以腓動靜脈為蒂的腓骨肌皮瓣。在小心保護血管蒂前提下，將切取的腓骨再按需要截斷塑形，用于下頜骨缺損修復。

1.2.4 血管吻合及復合組織瓣固位修復腫瘤組手術完成后，將斷蒂塑形后的復合組織瓣移植到缺損區(qū)，以8-0滑線顯 微吻合動、靜脈；若遇血管痙攣可予溫鹽水紗布熱敷10分鐘，待皮瓣血運 循環(huán)恢復后，口內(nèi)與術區(qū)邊緣采用間斷加褥式嚴密縫合，移植的腓骨與殘留下頜骨斷端用鈦板行堅強內(nèi)固定，口外置負壓引流管后，分層縫合創(chuàng)口。

1.2.5 供區(qū)創(chuàng)口處理供區(qū)沖洗創(chuàng)面、徹底止血，切口兩側(cè)適當減張，并于創(chuàng)腔內(nèi)置負壓引流管后，分層縫合創(chuàng)口，并以繃帶加壓包扎。

1.3 術后皮瓣監(jiān)測和護理^[4]術后3～5d嚴密觀察皮瓣的顏色、質(zhì)地、皮紋、溫度、毛細血管充盈及針刺等情況判斷血管的通暢情況。術 后室溫保 持在25℃左右，24h內(nèi)每0.5h觀察記錄1次，24h后每1h觀察記 錄1次，72 h后 則每4h觀察1次，一旦確認有血管危 象者，立即入手術室探 查；術區(qū)負壓引流保留5～7d，鼻飼流食10～14d。

1.4 療效 評價16例患 者術后隨 訪6～44個月，平均隨訪18個月。從組織瓣成活情況、創(chuàng)口愈 合情況、X線骨愈合情況、開口度及外形滿意程度5個方面對手術效果進行評價。

2 結(jié)果

術后16例患者復合組織 瓣均完全成活，供、受區(qū)創(chuàng) 口均Ⅰ期愈合。16例患者對術后外形和功能主觀評價，滿意14例，基本滿意2例，無不滿意患者。16例患者語言、開口活動、及行走等功能均無影響，能適應日常生活。隨訪6～44個月，無局 部復發(fā)者。（圖2）

3 討論

外傷、腫瘤等原因致下頜骨缺損病例較多，目前常用的下頜骨缺損的修復方法分為自體骨、異體骨和人工生物材料植入三類，然而臨床上應用得較多的骨源主要是自體骨。自體骨中游離植骨塊成活依賴于受區(qū)的血供，愈合時間長，抗感染能力差，不能修復軟組織缺損。因此受區(qū)感染，嚴重瘢痕，軟組織不足或血液循環(huán)不佳等使得植骨成功率明顯較低，以上情況均被列為其手術禁忌征^[5]。大量資料表明：游離骨塊移植后骨吸收較多，尤其是牙槽高度明顯下降，也是其顯著缺點。而血管化骨移植因具有較強的抗感染能力，移植成功率高，目前已廣泛應用于臨床^[6]。血管化腓骨復合組織瓣是下頜骨缺損修復重建常用的組織瓣之一。

血管化腓骨復合組織瓣移植的優(yōu)點在于：（1）血運豐富，抗感染能力強，存活率高。（2）提供骨量充足，可切取的最長長度達25cm，可用于各種類型的下頜骨缺損修復。國外學者研究報道：腓骨近端保留5 cm，遠端保留8 cm，可供取用的骨量仍可達22.2 cm±2.5 cm^[7]。為了保證踝關節(jié)的穩(wěn)定性，本組病例術中保留腓骨遠端10cm進行截骨，其制取的腓骨瓣長度平均為8cm，最長者達16cm，足以保證本組病例下頜骨部分缺損的修復重建。（3）腓骨具有雙層骨皮質(zhì)，種植體植入后具有較好的初期穩(wěn)定性，利于種植體的植入。（4）易于塑形。腓骨瓣具有骨髓和骨膜雙重供血的特點為其進行多節(jié)段骨切開塑形創(chuàng)造了條件。本組病例一般行2～4次楔形骨切開術并用下頜骨重建鈦板行堅強內(nèi)固定塑形，術后較好的恢復了下頜骨外形。（5）較游離骨移植，移植骨塊不發(fā)生吸收或骨吸收較少。（6）腓動靜脈管徑較粗，與頜面部血管口徑相近，利于吻合，而且血管蒂較長，本組病例制取長度約4～6cm， 有足夠長度備用。（7）供區(qū)遠離頭頸部術區(qū)，可分供區(qū)、受區(qū)兩組同時手術，縮短了手術時間。

雖然血管化腓骨復合組織瓣移植具有很多優(yōu)點，但是也有一些不足處：（1）腓骨寬度一般在1.2～1.5cm，骨塊寬度較小，難以恢復下頜骨原有高度，在外形和義齒修復方面存在一些不足。但是隨著“雙層腓骨”技術及牽張成骨等技術的出現(xiàn)有效的解決這一問題[8，9]。（2）骨質(zhì)較硬，一般需要微動力系統(tǒng)及來復鋸等要求較高的截骨塑形器械。（3）腓骨的下端是組成外踝一部分，如果取骨太低可能會影響踝關節(jié)穩(wěn)定性，張韜等^[10]報道有部分病例術后出現(xiàn)踝關節(jié)的背屈運動受限和指足腳拇趾運動受限。本組病例術中保留腓骨遠端10cm進行截骨，術后未發(fā)現(xiàn)上述并發(fā)癥患者。（4）較游離骨移植行血管吻合的技巧比傳統(tǒng)手術要求更高，手術時間較長。

目前我們認為以下情況適宜應用血管化腓骨復合組織瓣移植修復：（1）有慢性化膿性感染需同期整復者。（2）需要同期修復口腔內(nèi)軟組織或皮膚缺損者。（3） 因多次手術或大劑量放療導致受區(qū)有大量瘢痕、血運不暢者。（4）下頜骨各種類型缺損，或部分上頜骨缺損者。邱蔚六^[11]等認為腓骨瓣適用于各種原因?qū)е碌娜骂M骨或次全下頜骨缺損的修復。

修復重建下頜骨缺損的目的是恢復其功能和外形，因此進行種植義齒修復是重建過程中的一個重要環(huán)節(jié)。Foster^[12]等認為骨移植重建下頜骨并同期植入種植體，盡早安裝義齒，有助于早期恢復患者面容和咀嚼功能， 還可以保存移植骨，減少骨吸收。Nakasato^[13]等用腓骨與種植體聯(lián)合修復重建下頜骨中發(fā)現(xiàn)同期種植與6個月后種植無明顯差別。趙晉龍^[14]等也認為骨移植同期種植， 盡早恢復功能是減少移植骨吸收的一個重要途徑，而延期種植延長了咀嚼功能的恢復時間， 增加患者的痛苦。雖然因為經(jīng)濟條件等原因，本組病例未能在骨移植同期植入種植體，但是在血管化腓骨復合組織瓣移植修復重建下頜骨的同期對缺失牙行種植義齒修復是必要的，也是我們今后需要進一步深入研究的。

綜上所述，我們認為應用血管化腓骨復合組織瓣修復修復下頜骨缺損，具有獨到的優(yōu)勢，是下頜骨缺損的理想修復方法。

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