董義臣

[摘 要] 目的：研究染色法、同位素法、聯(lián)合法3種不同檢測(cè)方法對(duì)乳腺癌前哨淋巴結(jié)檢測(cè)的影響。方法：選取2007年9月～2013年11月在我院就診的早期女性乳腺癌患者為研究對(duì)象，將患者隨機(jī)分為3組，藍(lán)染料組、核素組、聯(lián)合組。比較各組乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢的成功率、準(zhǔn)確率及假陰性率。結(jié)果：與單純使用染料的方法相比，聯(lián)合法的假陰性率顯著性降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與單用染料組及核素組相比，聯(lián)合法發(fā)現(xiàn)的SLN數(shù)較多，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)論：聯(lián)合應(yīng)用染料及同位素示蹤較單一方法更能提高前哨淋巴結(jié)檢測(cè)的成功率，降低假陰性率。

[關(guān)鍵詞] 乳腺癌；前哨淋巴結(jié)活檢；方法

中圖分類號(hào)：R737.9 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：2095-5200（2014）03-008-03

[Abstract] Objective： To observe the effects of staining， isotopes and combined tests on Sentinel Lymph Node（SLN） of breast cancer. Methods： Picking women patients in our hospital with early breast cancer as study objects and randomly dividing them into 3 groups as blue dye， nuclide and combined ones to compare the success rates， accuracy rates and false negative rates of each groups sentinel lymph node biopsy of breast cancer. Result： Compared with that of single dye usage， the combined test group showed a significantly lower false negative rate； Compared with those of single dye usage and nuclide， the combined test group found more SLN number， yet without statistical differences. Conclusion： A combined application of dyes and isotopic tracing shows a better success rate of sentinel lymph node test and a lower false negative rate than single test.

[Key words] breast cancer；sentinel lymph node biopsy；methods

近年來，國(guó)內(nèi)保乳術(shù)、術(shù)后I期重建等乳腺癌外科治療取得很大進(jìn)展，改善乳腺癌患者術(shù)后生活質(zhì)量起到重要作用。國(guó)內(nèi)保乳術(shù)的比例已接近國(guó)外發(fā)達(dá)國(guó)家，但是由于觀念、技術(shù)等原因，國(guó)內(nèi)前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)（sentinel lymph node biopsy，SLNB）開展比例低于歐美國(guó)家。前哨淋巴結(jié)活檢具有簡(jiǎn)單、安全、可信、可重復(fù)性高、假陰性率低的特點(diǎn)，大大改善了腋窩后遺癥[1]，在早期乳腺癌患者中，有取代傳統(tǒng)腋窩淋巴結(jié)清掃的趨勢(shì)，為乳腺癌患者進(jìn)行前哨淋巴結(jié)活檢，可幫助早期患者兼顧生存率和生活質(zhì)量。前哨淋巴結(jié)活檢采用示蹤劑包括藍(lán)染料和核素標(biāo)記物，有研究認(rèn)為操作者的熟練程度對(duì)檢測(cè)結(jié)果影響較大[2]，單用藍(lán)染料或核素示蹤劑與聯(lián)合使用藍(lán)染料和核素示蹤劑成功率和假陰性率類似。本文以本院收治乳腺癌患者為研究對(duì)象，研究采用不同檢測(cè)方法對(duì)SLNB結(jié)果的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2007年9月～2013年11月在我院就診的早期女性乳腺癌患者為研究對(duì)象?；颊呓?jīng)空心針穿刺活檢或切除活檢診斷為乳腺癌，臨床腫瘤分期為T1～T3。排除標(biāo)準(zhǔn)為①既往有腋窩手術(shù)史；②同一乳腺多原發(fā)腫瘤；③患者曾接受過術(shù)前化療。入選患者共121例，所有患者均簽署知情同意書?；颊呔谛g(shù)前行前哨淋巴結(jié)活檢，之后39例行乳腺癌改良根治術(shù)，92例行保留乳房手術(shù)。121例患者年齡24～71歲，平均45.1歲，中位年齡46歲。乳腺原發(fā)腫瘤的部位為位于外上象限66例，54.5%；內(nèi)上象限29例，24.0%：外下象限10例，8.3%；內(nèi)下象限8例，6.6%%；中央?yún)^(qū)8例，6.6%。

患者隨機(jī)分為3組，藍(lán)染料組42例，單純使用亞甲藍(lán)為示蹤劑。核素組40例，聯(lián)合組39例，于術(shù)前將用99mTC標(biāo)記的硫膠體注射于腫瘤皮下，術(shù)中用手提γ-探頭引導(dǎo)進(jìn)一步確認(rèn)“熱區(qū)”，結(jié)合染料法確定前哨淋巴結(jié)所在位置。

1.2 SLN檢測(cè)方法

1.2.1 藍(lán)染料 麻醉成功后，使用5mL空針，將用生理鹽水稀釋到1%的亞甲藍(lán)4mL，于乳房原發(fā)腫瘤部位注入至表面皮下組織內(nèi)，如果術(shù)前或術(shù)中已行活檢，則將染料注射于殘腔壁周圍及殘腔四周表面的皮下組織內(nèi)。注射劑量、方法，與腫瘤部位無(wú)關(guān)[3]。檢出所有藍(lán)染淋巴管，切除藍(lán)染淋巴結(jié)，送病理檢測(cè)。

1.2.2 核素 示蹤劑為99mTc標(biāo)記硫膠體，術(shù)前注射于癌灶淺方皮下組織及癌灶周圍腺體內(nèi)；原發(fā)灶已切除時(shí)，注射于原發(fā)灶所在象限乳暈下或活檢殘腔周圍腺體內(nèi)。劑量：當(dāng)天手術(shù)為術(shù)晨18.5MBq；隔日手術(shù)為前1d下午37MBq。手術(shù)在局麻下進(jìn)行，使用便攜式探測(cè)儀（美國(guó)Neoprobe公司）檢測(cè)核素濃聚淋巴結(jié)，當(dāng)腋窩剩余組織低于最高前哨淋巴結(jié)計(jì)數(shù)1/10時(shí)結(jié)束活檢。

1.2.3 聯(lián)合組 所有患者經(jīng)術(shù)前核素淋巴顯像及Y探測(cè)儀初步判定內(nèi)乳前哨淋巴結(jié)位置和數(shù)目。術(shù)中麻醉后注射亞甲藍(lán)注射液。結(jié)合術(shù)前核素顯像及術(shù)中Y探測(cè)儀導(dǎo)航指導(dǎo)以及部分患者染色淋巴管的示蹤作用，對(duì)有核素濃聚“熱點(diǎn)”的肋間和/或染色淋巴管指向的肋間切開行內(nèi)乳前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)及方法

識(shí)別出SLN后行外科切除，按常規(guī)行ALND，清掃LevelI、LevelII的所有淋巴結(jié)，術(shù)后SLN與手術(shù)標(biāo)本分別送病理科，行病理學(xué)檢測(cè)，記錄術(shù)前核素顯像檢查結(jié)果、術(shù)中內(nèi)乳淋巴結(jié)染色情況及術(shù)后病理檢查結(jié)果。準(zhǔn)確率計(jì)算方法為SLN（真陽(yáng)性與真陰性的例數(shù)和）÷SLNB總例數(shù)×100%；假陰性率計(jì)算方法為SLN假陰性例數(shù)÷腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移例數(shù)×100%；

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)以SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，組間定量資料比較采用t檢驗(yàn)，四格表計(jì)算Fisher檢驗(yàn)P值，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

121例患者中115例成功確定前哨淋巴結(jié)，51例（44.3%）發(fā)現(xiàn)1個(gè)SLN，31例（27%）發(fā)現(xiàn)2個(gè)SLN，19例（16.5%）發(fā)現(xiàn)3個(gè)SLN，7例（6.1%）發(fā)現(xiàn)4個(gè)SLN。7例（6.1%）患者發(fā)現(xiàn)5個(gè)以上SLN。48例有轉(zhuǎn)移，67例無(wú)轉(zhuǎn)移。SLN有轉(zhuǎn)移38例，無(wú)轉(zhuǎn)移77例。18例患者的SLN是唯一轉(zhuǎn)移的腋窩淋巴結(jié)（37.5%）。

單純使用染料組42例，成功率90.4%，SLN有轉(zhuǎn)移11例，無(wú)轉(zhuǎn)移27例，假陰性病例4例，準(zhǔn)確率為89.5%（34/38），假陰性率26.7%（4/15），具體數(shù)據(jù)見表1。

聯(lián)合應(yīng)用組39例，成功率100%，SLN有轉(zhuǎn)移17例，無(wú)轉(zhuǎn)移21例，假陰性結(jié)果1例。

準(zhǔn)確率97.4%（38/39），假陰性率5.6%（1/18），具體數(shù)據(jù)見表3。與單純使用染料的方法相比，聯(lián)合法的假陰性率顯著性降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與單用染料組及核素組相比，聯(lián)合法發(fā)現(xiàn)的SLN數(shù)較多，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3 討論

乳腺癌腋淋巴結(jié)清掃術(shù)（Axillary Lymph Node Dissection，ALND）可切除轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，還可了解腋窩淋巴結(jié)的狀況，以便確定分期，估計(jì)預(yù)后，決定綜合治療方案[4]，是乳腺癌手術(shù)中的重要組成部分，然而長(zhǎng)期以來ALND術(shù)后易出現(xiàn)患側(cè)上肢淋巴水腫、疼痛及其它上肢功能障礙等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。

乳腺癌普查及篩查技術(shù)的提高，使早期發(fā)現(xiàn)乳腺癌成為可能，不斷增加的病例數(shù)尤其是早期病例，促使臨床尋找了解腋窩淋巴結(jié)狀況的新方法，以替代早期乳腺癌常規(guī)進(jìn)行的腋窩淋巴結(jié)清掃。前哨淋巴結(jié)最早由Cabanas 于1977年首先在陰莖癌患者中發(fā)現(xiàn)并命名。因其最先接觸腫瘤的淋巴引流，是腫瘤轉(zhuǎn)移最早的淋巴結(jié)而得名。SLNB已成為乳腺腫瘤外科的研究熱點(diǎn)。

前哨淋巴結(jié)活檢的解剖學(xué)依據(jù)是：前哨淋巴結(jié)是最先接受回流的淋巴結(jié)，此時(shí)假設(shè)發(fā)生惡性腫瘤，那腫瘤轉(zhuǎn)移到的第一站淋巴結(jié)就應(yīng)該是SLN。如果這些淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移，則該器官該區(qū)域發(fā)生的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移到另外的淋巴結(jié)的可能性很小，不必進(jìn)一步擴(kuò)大手術(shù)范圍；大樣本、前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)結(jié)果英國(guó)ALMANAc試驗(yàn)[5]，意大利米蘭SNB185試驗(yàn)[6]、美國(guó)NSABPB試驗(yàn)[7]則均證實(shí)SLNB可以提供準(zhǔn)確的腋窩淋巴結(jié)分期，SLNB組與腋窩清掃術(shù)組有相同的腋淋巴結(jié)陽(yáng)性率。

影響SLNB推廣應(yīng)用的重要因素是：假陰性率。據(jù)不同文獻(xiàn)報(bào)道為0%～13%[8-10]。SLNB的假陰性率與患者的年齡、腫瘤所在的部位及象限、是否行術(shù)前活檢和染料等因素?zé)o關(guān)。Martin RC[2]的一項(xiàng)大樣本調(diào)查顯示，年齡、組織學(xué)類型、非SLN淋巴結(jié)數(shù)目、腫瘤是否可觸及、乳腺活檢類型、示蹤劑注射部位與SLN假陰性率無(wú)關(guān)。腫瘤<2.5cm、位于外上象限、只檢出1枚SLN、外科醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)少、腋窩只有1枚陽(yáng)性淋巴結(jié)、采用免疫組化評(píng)估SLN為假陰性率升高的獨(dú)立相關(guān)因素。SLN假陰性原因大致包括以下幾種：

1.腋窩淋巴結(jié)的跳躍性轉(zhuǎn)移：從低位到高位是腋窩淋巴結(jié)常規(guī)轉(zhuǎn)移方式。轉(zhuǎn)移一旦呈現(xiàn)跳躍式，那么最先出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的是高位淋巴結(jié)，但低位淋巴結(jié)卻沒有轉(zhuǎn)移征象則導(dǎo)致假陰性。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道腋窩淋巴結(jié)跳躍式轉(zhuǎn)移發(fā)生率大約在3%～4%之間。

2.腫瘤位置：腫瘤的假陰性易出現(xiàn)在外上象限，因?yàn)橥馍舷笙蘅拷父C，從注射點(diǎn)發(fā)出的射線會(huì)干擾腋窩SLN的探測(cè)準(zhǔn)確度，導(dǎo)致假陰性出現(xiàn)。但是乳暈下注射方法就可避免干擾。

3.注射核素時(shí)間點(diǎn)：假如距離手術(shù)時(shí)間過短而采取注射，此時(shí)核素尚未很好聚積；如果時(shí)間過長(zhǎng)，則核素衰變；因此過短、過長(zhǎng)均不利于SLN探測(cè)。

4.手術(shù)前活檢或與放療相關(guān)引起的的假陰性：手術(shù)或放療會(huì)造成部分淋巴引流通路中斷，原有狀態(tài)的淋巴循環(huán)會(huì)相應(yīng)改變，使找到的SLN并不是真正的SLN，從而出現(xiàn)假陰性。

5.病理學(xué)檢查有關(guān)的假陰性：即SLN中微轉(zhuǎn)移病變并未在術(shù)中冰凍發(fā)現(xiàn)。術(shù)中冰凍建議以250～500?m間隔作間斷連續(xù)切片，除了常規(guī)HE染色，如果還要加做免疫組織化學(xué)檢測(cè)，就會(huì)進(jìn)一步提高轉(zhuǎn)移的發(fā)現(xiàn)率。其實(shí)這些因素是可以通過醫(yī)生熟練操作、探討改善技術(shù)方法等來降低假陰性率。

放射性同位素法的優(yōu)點(diǎn)是術(shù)前即在腋窩探測(cè)到“熱點(diǎn)”，進(jìn)行標(biāo)記可以使SLN位置準(zhǔn)確，同時(shí)術(shù)前進(jìn)行ECT掃描可發(fā)現(xiàn)位于胸骨旁的前哨淋巴結(jié)。在術(shù)中探測(cè)切除SLN以后的腋窩同位素計(jì)數(shù)可以進(jìn)一步確認(rèn)SLN切除的完全性，降低SLNB的假陰性率。因此本研究中使用同位素的方法檢測(cè)到的SLN較單純用染料法發(fā)現(xiàn)的SLN更多，但是差異未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

聯(lián)合使用藍(lán)染料和放射性示蹤劑可以獲得更好的效果。當(dāng)背景的放射性與SLN的放射性相似時(shí)，藍(lán)染料提供的視覺幫助有利于區(qū)分SLN與周圍組織。可進(jìn)一步提高檢測(cè)成功率。

根據(jù)本研究結(jié)果，雖然通過提高操作者的熟練程度可在一定程度上提高SLNB的成功率和假陽(yáng)性率，但是幾種方法中聯(lián)合使用藍(lán)染料和同位素法較單一方法具有更大優(yōu)勢(shì)。

參 考 文 獻(xiàn)

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