劉永剛

[摘要] 目的 探討鹽酸氨溴索、地塞米松聯(lián)合應(yīng)用治療分泌性中耳炎的臨床療效。 方法 選擇我院2012年6月～2013年6月收治的85例分泌性中耳炎患者的臨床資料，將患者分為治療組43例與對(duì)照組42例，給予全部患者常規(guī)治療，治療組患者給予鹽酸氨溴索聯(lián)合地塞米松混合液，對(duì)照組僅給予地塞米松注射液。 結(jié)果 兩組有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療后，兩組患者純音聽閾測(cè)定氣導(dǎo)聽力提高水平對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 鼓室內(nèi)注射鹽酸氨溴索聯(lián)合地塞米松混合液治療分泌性中耳炎具有良好的臨床療效，安全、可靠、操作簡(jiǎn)單，可臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 鹽酸氨溴索；地塞米松；分泌性中耳炎；臨床療效

[中圖分類號(hào)] R764 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2014）04-112-04

Efficacy analysis on intratympanic injection of ambroxol hydrochloride and dexamethasone for treatment of secretory otitis media

LIU Yonggang

Department of ENT， Nanyang Central Hospital in Henan Province， Nanyang 473000， China

[Abstract] Objective To analyze and discuss the clinical efficacy of ambroxol hydrochloride and dexamethasone for treatment of secretory otitis media. Methods 85 patients with secretory otitis media admitted and treated in our hospital from Jun 2012 to Jun 2013 were selected and assigned to the treatment group （43 cases） and the control group （42 cases）. All the patients were given routine treatment. The treatment group was given ambroxol hydrochloride mixed with dexamethasone while the control group was given dexamethasone injection alone. Results The two groups had significant difference in therapeutic response rate （P<0.05）. The two groups also had significant difference in elevation of air conduction hearing ability measured by pure tone audiometry after treatment （P<0.05）. Conclusion Intratympanic injection of ambroxol hydrochloride and dexamethasone demonstrates good clinical efficacy， safety， reliability and simple operation for treatment of secretory otitis media， which is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Ambroxol hydrochloride； Dexamethasone； Secretory otitis media； Clinical efficacy

分泌性中耳炎是耳鼻喉科臨床較為常見癥狀，是以鼓室積液及傳導(dǎo)性聽力損失為特點(diǎn)的中耳非化膿性炎癥，表現(xiàn)為患者聽力減退、傳導(dǎo)性聾等癥狀，嚴(yán)重可引起患者聽力受損、言語(yǔ)障礙等多種并發(fā)癥，尤其是兒童，如治療不及時(shí)，可能引發(fā)中耳粘連、硬化等病變反應(yīng)，造成聽力嚴(yán)重受損，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。目前，治療分泌性中耳炎主要應(yīng)用藥物通過抗菌、排液等為目的，但療效不顯，易反復(fù)。我院依據(jù)文獻(xiàn)，對(duì)分泌性中耳炎患者采用鹽酸氨溴索聯(lián)合地塞米松鼓室內(nèi)注射治療的方法進(jìn)行治療，分析其臨床應(yīng)用效果及安全性，旨在為臨床提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院耳鼻喉科2012年6月～2013年6月收治的85例分泌性中耳炎患者的臨床資料，男58例，女27例；患者年齡18～40歲，平均（28.6±6.8）歲；患耳87例；病程15d～6個(gè)月，平均（3.2±0.9）個(gè)月；患者臨床主要癥狀為有耳悶塞感、聽力減退，經(jīng)檢查可見鼓膜內(nèi)陷、混濁、夫去正常光澤，鼓膜活動(dòng)性差，有液平面，另有17例患者有耳內(nèi)水動(dòng)感。根據(jù)隨機(jī)的原則，將患者分為治療組43例與對(duì)照組42例，兩組患者在年齡、性別、臨床癥狀表現(xiàn)、病情等方面對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。全部患者對(duì)本次治療方法均有知情權(quán)且同意用藥。

1.2 納入及判斷標(biāo)準(zhǔn)

全部病例均符合《實(shí)用耳鼻咽喉科學(xué)》內(nèi)關(guān)于分泌性中耳炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 病例排除標(biāo)準(zhǔn)

排除鼻咽部、中耳占位性病變，鼻竇炎、鼻息肉、腺樣體肥大、鼻中隔偏內(nèi)、鼻咽部腫瘤及有放療史患者；排除有噪聲性聽力損傷史患者；排除重癥糖尿病、甲狀腺、肝腎功能不全患者；排除持續(xù)使用糖皮質(zhì)素、抗菌素及其他袪痰劑，不宜停用的患者；排除妊娠及哺乳期患者；排除手術(shù)治療患者；排除鼓膜穿孔患者；排除漏服藥，不能堅(jiān)持治療的患者[2]。

1.4 治療方法

全部患者行常規(guī)取液，具體方法為：患者端坐位，使頭稍前傾，患耳對(duì)手術(shù)醫(yī)生；給予外耳道常規(guī)消毒；1%利多卡因行鼓膜表面局麻；于鼓膜前下象限，取帶鼓膜穿刺針頭的注射器或長(zhǎng)針連接負(fù)吸引器，在鼓膜邊緣處進(jìn)入中耳腔，抽出積液或黏稠、膠凍狀分泌物等，退出針頭；再次由穿刺部分周刺入中耳腔內(nèi)，給予中耳腔藥液。治療組患者給予鹽酸氨溴索聯(lián)合地塞米松混合液，對(duì)照組僅給予地塞米松注射液。注藥后使患者頭偏一側(cè)約45°，保持30min，按壓耳屏，或消毒鼓氣耳鏡密封外耳道后加壓。

全部患者每周治療一次，4周為一個(gè)療程，治療期間給予口服藥物等行抗感染治療，給予滴鼻液滴鼻及咽鼓管吹張治療。療程結(jié)束后對(duì)患者進(jìn)行隨訪，3個(gè)月后對(duì)比觀察兩組患者的臨床療效。

采用0.5、1、2kHz純音聽閾測(cè)定氣導(dǎo)聽力提高水平，觀察兩組患者治療后純聽閾值改善情況。

1.5 判定標(biāo)準(zhǔn)

療效判定標(biāo)準(zhǔn)由輕至重分為0～4級(jí)，判定標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)患者主訴耳內(nèi)悶塞感、聽力下降及耳內(nèi)鏡檢查結(jié)果。顯效：患者主訴臨床癥狀，如耳阻塞感、耳鳴癥狀得到明顯改善，聽力恢復(fù)正常，鼓膜完整，內(nèi)陷好轉(zhuǎn)，積液消失，耳內(nèi)鏡檢查患者癥狀改善2級(jí)以上，表現(xiàn)為由3級(jí)改善為1級(jí)或由2級(jí)改善為0級(jí)；有效：患者癥狀主訴臨床癥狀，如耳阻塞感、耳鳴癥狀有一定改善，聽力基本恢復(fù)正常，鼓膜完整，內(nèi)陷有所好轉(zhuǎn)，積液多數(shù)消失，耳內(nèi)鏡檢查改善1級(jí)以上，由3級(jí)改善為2級(jí)，由2級(jí)改善為1級(jí)等；無效：以上改善皆無，或有加重現(xiàn)象。有效率=（顯效+有效）/例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（）表示，采用x2檢驗(yàn)處理數(shù)據(jù)及t檢驗(yàn)處理，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對(duì)兩組患者進(jìn)行3個(gè)月隨訪，3個(gè)月內(nèi)無失訪患者。治療期間患者未發(fā)生不良反應(yīng)。兩組患者臨床療效進(jìn)行比較，治療組顯效25例，有效15例，有效率93.0%，對(duì)照組顯效12例，有效17例，有效率69.0%，兩組患者臨床有效率比較，結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），詳見表1；治療后兩組患者三項(xiàng)指標(biāo)純音聽閾測(cè)定氣導(dǎo)聽力提高水平對(duì)比，結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），詳見表2。

3 討論

分泌性中耳炎是耳鼻喉科臨床常見的一種癥狀，是以中耳積液、聽力下降為主要臨床特點(diǎn)，為中耳非化膿性炎性疾病，又被稱為黏液性中耳炎、滲出性中耳炎、漿液性中耳炎，目前，分泌性中耳炎在我國(guó)是導(dǎo)致患者聽力下降的重要疾病之一，且呈發(fā)病率上升的趨勢(shì)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[3]。

對(duì)于分泌性中耳炎的起病尚未明確，但研究指出，分泌性中耳炎由多種因素相互作用，引起患者中耳負(fù)壓狀態(tài)，導(dǎo)致黏膜水腫、滲出，繼而出現(xiàn)中耳積液。雖然沒有明確的研究結(jié)論，在臨床普遍認(rèn)為，分泌性中耳炎與感染、患者機(jī)體免疫變態(tài)反應(yīng)、咽鼓管功能發(fā)生障礙等因素有關(guān)系，這些也是導(dǎo)致患者罹患分泌性中耳炎的主要病因[4]。分泌性中耳炎如果治療不及時(shí)，往往引起粘連性病變，嚴(yán)重可影響患者的聽力，是致聾的主要且常見病因之一。在治療上，采用以抑制免疫變態(tài)反應(yīng)，抗感染，恢復(fù)咽鼓管功能作為主要的治療方向，以恢復(fù)患者咽鼓管黏膜上皮功能，保持咽鼓管通暢，清除中耳內(nèi)積液，改善通氣引流功能為治療目的。

咽鼓管功能障礙是導(dǎo)致分泌性中耳炎的主要病因之一，又可分為機(jī)械性阻塞與功能性阻塞。咽鼓管和中耳腔存在一種與肺泡表面活性物質(zhì)功能相似的物質(zhì)，可降低表面張力，降低壓力，加快中耳內(nèi)滲出液的排出；從現(xiàn)代組織胚胎學(xué)的角度來看，咽鼓管黏膜起源于內(nèi)腳不點(diǎn)地葉，由呼吸道黏膜衍化并改良、延續(xù)出來，具有與呼吸道黏膜特征及黏液汗毛傳輸系統(tǒng)相一致功能。咽鼓管的開放，與管壁彈性回縮有關(guān)，受管內(nèi)液體表面張力的影響，咽鼓管開放所需的壓力須克服管壁彈性阻力及液體表面張力。表面張力越低，開放壓也隨之越低，有利于咽鼓管開放。咽鼓管表面張力還有咽鼓管內(nèi)存在的表面活性物質(zhì)有一定關(guān)系，活性物質(zhì)主要由磷脂、多糖、蛋白質(zhì)組成，可降低氣、液界面張力，維持肺正常生理功能?；钚晕镔|(zhì)可以降低咽鼓管表面的張力，其表面活性物質(zhì)缺乏，不利于咽鼓管的開放，這也是引起患者咽鼓管障礙的因素之一。研究指出，分泌性中耳炎患者咽鼓管、中耳腔表面活性物質(zhì)減少甚至是消失的，采用外源性肺表面活性物質(zhì)可降低咽鼓管開張壓力。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究也表明，采用肺表面活性物質(zhì)可使豚鼠分泌性中耳炎動(dòng)物的咽鼓管纖毛細(xì)胞的纖毛排列更為有序，恢復(fù)纖毛功能，達(dá)到治療作用。鹽酸氨溴索是一種廣泛應(yīng)用于治療慢性阻塞性肺疾病的藥物，是一種黏液溶解劑，具有抗氧化的作用，減少炎性介質(zhì)釋放[5]。在作用于咽鼓管中，可刺激咽鼓管及中耳黏膜表面活性物質(zhì)的合成，改變側(cè)咽鼓管開張壓力，改善通氣，保護(hù)呼吸系統(tǒng)，同時(shí)還可調(diào)整存在于黏膜纖毛運(yùn)轉(zhuǎn)系統(tǒng)中的黏液毯的溶膠層與凝膠層的比例，使黏液纖毛運(yùn)輸加快，廓清中耳積液，恢復(fù)并維持患者咽鼓管的正常生理功能。采用鼓室內(nèi)直接注射的方式，可使藥液直接作用于咽鼓管、鼓室等患病部位，有利于消退局部炎癥及水腫，從而達(dá)到恢復(fù)黏膜正常的表面活性物質(zhì)分泌功能的作用[6]。馮煒等采用逆行咽鼓管插管注入鹽酸氨溴索治療分泌性中耳炎取得了較為滿意的臨床療效。鹽酸氨溴索與抗生素同時(shí)使用，可提高抗生素在相關(guān)組織內(nèi)的濃度，減輕炎癥，縮短病程，也是治療分泌性中耳炎的一條新途徑[7]。

近幾年，隨著免疫學(xué)業(yè)和分子生物學(xué)研究的不斷深入，中耳炎免疫學(xué)方面的研究逐漸加深，中耳作為一種獨(dú)立的免疫防御系統(tǒng)的理論也逐漸被臨床接受，觀點(diǎn)指出，中耳黏膜上皮含有大量淋巴組織（MALT），其中存在于各個(gè)發(fā)育階段的免疫細(xì)胞，與外周淋巴器官具有相似的免疫調(diào)節(jié)功能，這項(xiàng)功能與分泌性中耳炎的發(fā)生有一定關(guān)系。MALT是防御外界病原菌侵入的主要界面，在初次遇到病原菌侵入時(shí)發(fā)揮著重要的作用，它與黏膜的特異性免疫發(fā)生有著相當(dāng)密切關(guān)系。由于黏膜的特異性免疫反應(yīng)產(chǎn)生一定的免疫抗體，及免疫反應(yīng)及炎性反應(yīng)，這也是在中耳炎發(fā)生及發(fā)展中起關(guān)鍵作用的部位。T淋巴細(xì)胞免疫作用是分泌性中耳炎反復(fù)發(fā)作的主要病因之一；病理狀態(tài)下，由于MALT受到微生物的刺激，使淋巴組織發(fā)生增生反應(yīng)，B淋巴細(xì)胞及Th細(xì)胞功能受抑制，抑制抗體產(chǎn)生。中耳免疫活性物質(zhì)的存在促進(jìn)分泌性中耳炎發(fā)生。過度的免疫應(yīng)答，炎性介質(zhì)釋放，增加血管通透性，引起咽鼓管及中耳黏膜水腫，引起分泌性中耳炎，以上為細(xì)胞免疫方面引起中耳炎的病理分析，由此，通過采用糖皮質(zhì)激素以改善血管滲出、增強(qiáng)血管張力，在臨床上得到廣泛應(yīng)用及報(bào)道，地塞米松屬糖皮質(zhì)激素類藥物，在抗炎、抗免疫等方面均具有較明顯的功效，在臨床上的應(yīng)用較為廣泛[8-11]。張政等[12]研究指出，單純應(yīng)用地塞米松治療分泌性中耳炎的總有效率可達(dá)94%左右，在臨床治療觀察上發(fā)現(xiàn)，其縮短了治療進(jìn)程，在減少黏膜液滲出、改善負(fù)壓狀態(tài)、恢復(fù)患者聽力等方面取得了明顯的效果。由于可見，采用地塞米松行鼓室內(nèi)注射治療分泌性中耳炎具有良好的臨床療效。張政等在對(duì)比分析分泌性中耳炎患者注射地塞米松治療后的細(xì)胞免疫指標(biāo)中指出，雖然與同組健康體檢人群相比仍有一定差異，但較治療前各細(xì)胞免疫指標(biāo)均有明顯改善，由此他指出，地塞米松在一定程度上可以改善患者的免疫狀態(tài)。目前這種理論也得到了臨床多項(xiàng)研究認(rèn)可。

治療分泌性中耳炎傳統(tǒng)用藥一般為聯(lián)合應(yīng)用抗菌素、糖皮質(zhì)激素、鼻腔收縮劑等，但療效并不顯著。本組研究中，通過對(duì)分泌性中耳炎病因的研究，針對(duì)性提出聯(lián)合應(yīng)用鹽酸氨溴索及地塞米松的治療方案[13]，并于單純性應(yīng)用地塞米松的對(duì)照組患者在臨床療效及0.5、1、2kHz純音聽閾測(cè)定氣導(dǎo)聽力提高水平進(jìn)行對(duì)比發(fā)現(xiàn)，治療后采用0.5、1、2kHz純音聽閾測(cè)定氣導(dǎo)聽力提高水平較對(duì)照組患者有明顯改善，與文獻(xiàn)一致。且在臨床療效上，也比對(duì)照組更為顯著，患者治療期間無不良反應(yīng)，藥物依從性較好，臨床療效較為滿意，其作用機(jī)制推測(cè)可能與地塞米松加用鹽酸氨溴索在保持鼓室、咽鼓管清潔等方面較單純應(yīng)用一種藥物更為有效?？傊?，鼓室內(nèi)注射鹽酸氨溴索聯(lián)合地塞米松混合液治療分泌性中耳炎可增強(qiáng)患者咽鼓管功能，促進(jìn)中耳積液排出，具有良好的臨床療效，是一種安全、可靠、操作簡(jiǎn)單等特點(diǎn)，可臨床推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

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[8] 王瑛.氨溴索聯(lián)合布地奈德鼓室內(nèi)注射治療分泌性中耳炎療效觀察[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2010，4（21）：153-154.

[9] 蘇怡.耳內(nèi)鏡下置管治療慢性分泌性中耳炎78耳分析[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2013，11（23）：64-65.

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[11] 吳小飛.鹽酸氨溴索治療分泌性中耳炎的臨床療效分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（1）：35-36.

[12] 張政，熊素芳，趙端儀，等.分泌性中耳炎患者鼓室內(nèi)注射地塞米松治療前后細(xì)胞免疫指標(biāo)分析[J].聽力學(xué)及言語(yǔ)疾病雜志，2013，21（2）：12-14.

[13] 韋懿.鹽酸氨溴索輔治分泌性中耳炎療效觀察[J].臨床合理用藥，2010，8（16）：89-90.

（收稿日期：2013-12-20）

治療分泌性中耳炎傳統(tǒng)用藥一般為聯(lián)合應(yīng)用抗菌素、糖皮質(zhì)激素、鼻腔收縮劑等，但療效并不顯著。本組研究中，通過對(duì)分泌性中耳炎病因的研究，針對(duì)性提出聯(lián)合應(yīng)用鹽酸氨溴索及地塞米松的治療方案[13]，并于單純性應(yīng)用地塞米松的對(duì)照組患者在臨床療效及0.5、1、2kHz純音聽閾測(cè)定氣導(dǎo)聽力提高水平進(jìn)行對(duì)比發(fā)現(xiàn)，治療后采用0.5、1、2kHz純音聽閾測(cè)定氣導(dǎo)聽力提高水平較對(duì)照組患者有明顯改善，與文獻(xiàn)一致。且在臨床療效上，也比對(duì)照組更為顯著，患者治療期間無不良反應(yīng)，藥物依從性較好，臨床療效較為滿意，其作用機(jī)制推測(cè)可能與地塞米松加用鹽酸氨溴索在保持鼓室、咽鼓管清潔等方面較單純應(yīng)用一種藥物更為有效?？傊?，鼓室內(nèi)注射鹽酸氨溴索聯(lián)合地塞米松混合液治療分泌性中耳炎可增強(qiáng)患者咽鼓管功能，促進(jìn)中耳積液排出，具有良好的臨床療效，是一種安全、可靠、操作簡(jiǎn)單等特點(diǎn)，可臨床推廣應(yīng)用。

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[12] 張政，熊素芳，趙端儀，等.分泌性中耳炎患者鼓室內(nèi)注射地塞米松治療前后細(xì)胞免疫指標(biāo)分析[J].聽力學(xué)及言語(yǔ)疾病雜志，2013，21（2）：12-14.

[13] 韋懿.鹽酸氨溴索輔治分泌性中耳炎療效觀察[J].臨床合理用藥，2010，8（16）：89-90.

（收稿日期：2013-12-20）

治療分泌性中耳炎傳統(tǒng)用藥一般為聯(lián)合應(yīng)用抗菌素、糖皮質(zhì)激素、鼻腔收縮劑等，但療效并不顯著。本組研究中，通過對(duì)分泌性中耳炎病因的研究，針對(duì)性提出聯(lián)合應(yīng)用鹽酸氨溴索及地塞米松的治療方案[13]，并于單純性應(yīng)用地塞米松的對(duì)照組患者在臨床療效及0.5、1、2kHz純音聽閾測(cè)定氣導(dǎo)聽力提高水平進(jìn)行對(duì)比發(fā)現(xiàn)，治療后采用0.5、1、2kHz純音聽閾測(cè)定氣導(dǎo)聽力提高水平較對(duì)照組患者有明顯改善，與文獻(xiàn)一致。且在臨床療效上，也比對(duì)照組更為顯著，患者治療期間無不良反應(yīng)，藥物依從性較好，臨床療效較為滿意，其作用機(jī)制推測(cè)可能與地塞米松加用鹽酸氨溴索在保持鼓室、咽鼓管清潔等方面較單純應(yīng)用一種藥物更為有效?？傊?，鼓室內(nèi)注射鹽酸氨溴索聯(lián)合地塞米松混合液治療分泌性中耳炎可增強(qiáng)患者咽鼓管功能，促進(jìn)中耳積液排出，具有良好的臨床療效，是一種安全、可靠、操作簡(jiǎn)單等特點(diǎn)，可臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2013-12-20）