譚艷萍

[摘要] 目的 探討經(jīng)腹小切口入路筋膜內(nèi)大子宮切除術(shù)的應(yīng)用效果。方法 將我院在2011年4月～2013年4月收治的86例子宮良性病變患者作為研究對象，隨機分為兩組，每組43例。實驗組經(jīng)腹行小切口入路筋膜內(nèi)大子宮切除術(shù)；對照組行傳統(tǒng)子宮切除術(shù)，比較兩組患者的手術(shù)時間、切口長度、住院時間、術(shù)后排氣時間。結(jié)果 兩組患者的術(shù)中出血量比較，沒有明顯差異（P>0.05）；實驗組的切口長度顯著短于對照組（P<0.05）；實驗組的手術(shù)時間、術(shù)后排氣時間及住院時間，均明顯比對照組短（P<0.05）；對照組有7例在陰道殘端出現(xiàn)息肉，而實驗組僅有1例，組間比較差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論 經(jīng)腹小切口入路筋膜內(nèi)大子宮切除術(shù)，具有安全性好、操作簡單等優(yōu)點，值得推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 子宮切除術(shù)；小切口入路；子宮筋膜

[中圖分類號] R713.4 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）04-169-03

Observation of abdominal small incision hysterectomy intrafascial

TAN Yanping

Shishou City Maternal and Child Health Hospital，Shishou 434400，China

[Abstract] Objective To evaluate the application effect of abdominal small incision hysterectomy intrafascial. Methods 86 patients with benign uterine in our hospital between April 2011 and April 2013 were collected as the research subjects.The patients were randomly divided into two groups，43 cases of each group.The experimental group underwent abdominal small incision hysterectomy intrafascial，the control group underwent traditional hysterectomy.The Operation time， incision length， length of hospital stay， postoperative discharge time of the two groups were compared. Results The blood loss of the two groups had no significant difference（P>0.05）；the incision length of the experimental group was significantly shorter than tha in the control group（P<0.05）； the operation time， postoperative discharge time and postoperative discharge time were significantly shorter than that in the control group （P<0.05）.There were 7cases appeared vaginal stump polyp in the control group， while the experimental group only one， the difference between two groups was significant（P<0.05）. Conclusion The abdominal small incision hysterectomy intrafascial has the advantages of good safety，simple operation etc.， should be widely applied.

[Key words] Hysterectomy； Small incision； Uterus fascia

子宮全切術(shù)是臨床治療婦科疾病的常用手術(shù)。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提高，“微創(chuàng)”也逐漸成為了子宮全切術(shù)的發(fā)展方向[1]。我院在借鑒大量研究報道的基礎(chǔ)上，引入了小切口入路，對我院婦產(chǎn)科的大子宮（子宮增大在孕12～20周）切除術(shù)進行了改進，通過實施經(jīng)腹小切口入路筋膜內(nèi)大子宮切除術(shù)，獲得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將我院在2011年4月～2013年4月收治的86例子宮良性病變患者作為研究對象，年齡在22～68歲，平均（38.3±5.2）歲。其中子宮肌瘤23例、子宮肌腺癥36例、附件良性腫瘤13例，功能性子宮出血14例，所有患者均滿足手術(shù)指征，需行子宮全切術(shù)。隨機將86例患者分為實驗組和對照組，每組43例，兩組患者的血紅蛋白（Hb）、子宮大小、病種、年齡比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。術(shù)前，兩組患者均取宮頸細胞，做細胞學檢查。兩組患者均知情同意，本研究在經(jīng)倫理委員會批準后執(zhí)行。

1.2 方法

兩組患者均在硬膜外麻醉下進行手術(shù)操作，術(shù)前準備、術(shù)后處理相同。

對照組：在下腹部中心位置做一長度為10cm的切口，切開腹壁進膜，對盆骨漏斗韌帶、圓韌帶進行處理，然后處理子宮靜脈和動脈，鉗夾、切斷并縫扎骶骨韌帶、子宮主韌帶，直達陰道穹窿部，將穹窿部切開，將子宮全部取出。然后使用1號可吸收線對陰道殘端進行連續(xù)縫合，并使用4號絲線對盆底進行間斷縫合。

實驗組：在恥骨聯(lián)合處上方二橫指位置做一長度在4～6cm的橫切口。使用Joel cohen方法開腹，進腹后使用濕紗布墊將腸管排開，并以壓腸板擋住，使用小S拉鉤拉開腹腔。以中彎血管鉗夾持子宮一角，并將另一角提到切口下方，以“集束法”對一側(cè)輸卵管、圓韌帶、卵巢固有韌帶進行一次性斷扎。將該側(cè)闊韌帶前后葉剪開，并將在膀胱1/2的位置將腹膜反折，將反折腹膜提起，使用拉鉤反復往下牽拉，使反折腹膜分離2cm。充分暴露子宮血管后，在宮頸口下方1cm的位置，將子宮血管斷扎。使用相同的方法對另一側(cè)子宮進行處理。所有操作均在腹腔內(nèi)進行，提拉子宮體時，要使用最小徑線經(jīng)切口將子宮擠壓到外部，若在提拉途中有困難，可從宮底將宮體切開，然后使用組織鉗將子宮夾持提出。然后鉗夾并切斷骶韌帶、主韌帶，然后對韌帶斷端進行縫扎。用力提起子宮，使用電刀將宮頸筋膜環(huán)形切開，深度為0.3cm。切開宮頸筋膜后，宮頸筋膜會自然脫離、下翻，宮頸位自然上移。對未剝離宮頸筋膜再次進行環(huán)切，使宮頸筋膜再次脫離、下翻，直到宮頸筋膜完全翻至宮頸外口。將宮頸外口的宮頸筋膜切開，緊貼宮頸將子宮切除，并保留1cm長的宮頸筋膜。對殘端進行消毒后，使用0號可吸收線對宮頸筋膜進行二層縫合。第一層對宮頸外口筋膜進行連續(xù)鎖邊縫合，第二層對骶韌帶水平宮頸筋膜進行連續(xù)縫合，并緊密包埋第一層。對盆底腹膜進行間斷縫合，對壁腹膜進行連續(xù)縫合，對腹直肌前鞘做連續(xù)縫合，對皮下脂肪層做間斷縫合。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用軟件SPSS18.0對研究數(shù)據(jù)進行分析、處理，計量數(shù)據(jù)比較采用t檢驗，計數(shù)數(shù)據(jù)比較采用x2檢驗，P<0.05說明差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

兩組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時間、切口長度等情況比較，詳見表1。從表1可知，兩組患者的術(shù)中出血量比較，沒有明顯差異（P>0.05）；實驗組的切口長度顯著短于對照組（P<0.05）；實驗組的手術(shù)時間、術(shù)后排氣時間及住院時間，均明顯比對照組短（P<0.05），差異具有統(tǒng)計學意義。

3 討論

簡單、微創(chuàng)是經(jīng)腹子宮全切術(shù)的一個重要發(fā)展方向。我院在經(jīng)腹小切口筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)的基礎(chǔ)上對手術(shù)步驟加以改進，形成小切口低位筋膜內(nèi)大子宮切除術(shù)，該術(shù)式的要點在于通過切斷骶韌帶、子宮主韌帶，以降低宮頸筋膜剝離的起始水平[2-3]。比起傳統(tǒng)子宮全切術(shù)，經(jīng)腹小切口入路筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)具有顯著優(yōu)勢：（1）腹壁切口?。ā?cm），創(chuàng)傷小，愈合快，無明顯瘢痕[4]；（2）采用Joel cohen開、關(guān)腹方法，可有效縮短手術(shù)時間；（3）應(yīng)用集束法對附件及圓韌帶進行處理，把附件與圓韌帶固定在一起，不僅使手術(shù)步驟大為簡化，也可有效預防因卵巢腫脹、靜脈曲張所致的慢性盆腔疼痛[5]；（4）手術(shù)均在腹腔內(nèi)進行，減少了操作對患者臟器的干擾，有利于術(shù)后恢復；（5）將子宮主韌帶、骶韌帶切斷，使手術(shù)操作更為簡單；（6）在筋膜內(nèi)將子宮頸切除，不會對膀胱、腸管、輸尿管等臟器造成損傷[6]；（7）將宮頸筋膜部分剝離，并緊貼宮頸外口將子宮切除，在縫合陰道殘端后，可保持陰道原來的長度；（8）保留宮頸筋膜，有利于陰道頂端愈合，防止形成息肉[7]。

由于陰道筋膜、宮頸筋膜均源自盆膈筋膜，其是由致密纖維細胞所構(gòu)成的一種纖維鞘。陰道筋膜、宮頸筋膜在子宮頸周圍連接子宮主韌帶和骶韌帶[8]。在傳統(tǒng)手術(shù)中，不會將子宮主韌帶、骶韌帶切斷，在將子宮上提時，主要承力者為主韌帶、骶韌帶，而宮頸筋膜受力較少，切開后受陰道筋膜的牽拉力小，需對宮頸筋膜進行銳鈍分離，才可完全外翻宮頸筋膜，暴露陰道穹隆[9]。若將主、骶韌帶切斷，子宮上提時，主要承力者將由主韌帶、骶韌帶變?yōu)閷m頸筋膜。將宮頸筋膜切開后，在陰道筋膜牽拉作用下，筋膜可輕松下翻，將剝離宮頸筋膜下翻到宮頸外口[10]。在本次研究中，對實驗組患者應(yīng)用了經(jīng)腹小切口入路筋膜內(nèi)大子宮切除術(shù)，結(jié)果顯示實驗組的手術(shù)時間、排氣時間、住院時間、切口長度均明顯比對照組短，P<0.05；術(shù)后僅有1例出現(xiàn)陰道息肉，對照組則有7例，組間差異具有顯著性（P<0.05）。這表明經(jīng)腹小切口入路筋膜內(nèi)大子宮切除術(shù)，具有安全性好、操作簡單、創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短等優(yōu)點，適宜推廣應(yīng)用。

[參考文獻]

[1] 趙文霞，倪云翔，舒群，等.不同入路微創(chuàng)子宮切除術(shù)臨床療效比較[J].黑龍江醫(yī)藥科學，2011，34（6）：41-43.

[2] 張建海.經(jīng)腹小切口筋膜內(nèi)大子宮切除術(shù)應(yīng)用效果觀察[J].山東醫(yī)藥，2011，51（14）：77-78.

[3] 張穎.經(jīng)腹筋膜內(nèi)全子宮切除術(shù)臨床效果觀察[J].中國實用醫(yī)藥，2013，8（1）：37-38.

[4] 辛峰，武傳中，趙彥梅，等.經(jīng)腹小切口低位筋膜內(nèi)全子宮切除術(shù)與傳統(tǒng)子宮切除術(shù)比較[J].中華實用診斷與治療雜志，2009，23（7）：671-672.

[5] 周洪貴，李佳平，劉玉娟，等.經(jīng)腹小切口改良全子宮切除術(shù)184例分析[J].中國現(xiàn)代手術(shù)學雜志，2009，13 （5）：368-371.

[6] 宋秀娟.腹壁小切口筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)術(shù)式探討[J].健康必讀（中旬刊），2012，11（3）：302.

[7] 王永軍，段華，姜學強，等.改良腹腔鏡大子宮全切除術(shù)與開腹手術(shù)的比較[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展，2012，21（11）：888-890.

[8] 夏琴，胡媛華，熊員煥，等.經(jīng)陰道筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)臨床應(yīng)用效果觀察[J].山東醫(yī)藥，2012，52（44）：76-78.

[9] 張青，李莉，曹云桂，等.小切口輔助陰式子宮切除術(shù)150例臨床研究[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2011，11（10）：891-892.

[10] 趙方欣，張楨華.腹式超小切口碎宮筋膜內(nèi)子宮切除式探討[J].中國實用醫(yī)藥，2012，7（12）：77-78.

（收稿日期：2013-12-17）