安徽省馬鞍山十七冶醫(yī)院影像科(安徽 馬鞍山 243000)胡中華 吳一軍 孔曉健童朝陽 畢 慧

乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI診斷

安徽省馬鞍山十七冶醫(yī)院影像科(安徽 馬鞍山 243000)
胡中華 吳一軍 孔曉健童朝陽 畢 慧

目的 探討動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI對(duì)乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌的診斷價(jià)值。方法 回顧性分析經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的15例乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌患者的MRI資料，所有病例均經(jīng)平掃和動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，著重從病灶的MRI信號(hào)強(qiáng)度、形態(tài)學(xué)及血液動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)三個(gè)方面分析。結(jié)果 10例術(shù)前診斷與術(shù)后病理一致。15例乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌分為腫塊型(11例)和非腫塊型(4例)，T1WI呈低信號(hào)影(8例)、等信號(hào)影(7例)，T2WI抑脂呈等信號(hào)影(9例)、高信號(hào)影(6例)。形態(tài)學(xué)表現(xiàn)：腫塊型病變表現(xiàn)為邊緣不光滑呈分葉狀，其中毛刺征或星芒征(9例)；非腫塊型表現(xiàn)為導(dǎo)管狀及簇集樣不規(guī)則分布(3例)。增強(qiáng)后病灶以早期不均勻性顯著強(qiáng)化為主(10例)、延遲環(huán)形強(qiáng)化(7例)；伴隨征象包括乳頭凹陷(4例)、皮膚增厚(6例)、乳后脂肪間隙中斷(3例)等。血液動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)：15例病灶SIR在169.36%-301.23%之間,平均198.23%，最大峰值出現(xiàn)在第二個(gè)時(shí)相(13例)、出現(xiàn)在第三時(shí)相(2例)，時(shí)間-信號(hào)曲線為Ⅱ、Ⅲ型，Ⅱ型(6例)，Ⅲ型(9例)。結(jié)論 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI對(duì)乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌的診斷具有重要作用，術(shù)前正確診斷率約66.7%。

乳腺；浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌；磁共振成像；動(dòng)態(tài)增強(qiáng)

乳腺癌在我國(guó)的發(fā)病率逐年上升，已成為嚴(yán)重威脅女性健康的惡性腫瘤之一，其中乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌(infiltrating ductal carcinoma,IDC)在乳腺癌病理類型中最為常見，占乳腺浸潤(rùn)性癌65%～80%[1]，盡早發(fā)現(xiàn)、準(zhǔn)確診斷是患者得到及時(shí)有效治療的保證，筆者回顧性分析15例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌的MRI資料，探討動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI診斷價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 臨床材料 選擇2013年4月至2014年3月在我院行乳腺M(fèi)RI檢查且經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的15例ICD臨床及MRI影像資料。15例均為女性，年齡38～67歲，中位年齡48歲。11例因捫及乳房腫塊而就診，4例因體檢偶然發(fā)現(xiàn)；病變位于右側(cè)乳腺11例，位于左側(cè)乳腺5例，有1例兩側(cè)乳腺均發(fā)現(xiàn)腫塊。全部病例均行MRI平掃、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI診斷10例，病理確診15例(2003年WHO乳腺腫瘤病理學(xué)標(biāo)準(zhǔn))。

1.2 MRI檢查 檢查時(shí)患者體溫正常，未停經(jīng)者處于月經(jīng)周期的7～14天，檢查前訓(xùn)練患者平靜呼吸，采用GE 1.5 T HDxt MR掃描儀，8通道相控陣乳腺專用線圈?；颊吒┡P位，腳先入并雙臂上舉，頭和肩及腹部墊高，雙乳對(duì)稱，自然懸垂于乳腺線圈之洞穴中。

1.2.1 常規(guī)掃描序列：增強(qiáng)掃描前，先行常規(guī)平掃。采用快速自旋回波序列(FSE)T1WI橫斷面(TR 560ms，TE 9.7ms，層厚5.0，層間距0.6，F(xiàn)OV 320mm×320mm，矩陣320×224)；快速自旋回波序列(FSE)T2WI加抑脂橫斷面(TR 6600ms，TE 44.7ms，層厚5.0，層間距0.6，F(xiàn)OV 340mm×340mm, 矩陣320×192)及矢狀位(TR 3740ms，TE 94.8ms，層厚4.0，層間距5.0，F(xiàn)OV 340mm×340mm，矩陣320×320)掃描。

1.2.2 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描：應(yīng)用Vibrant三維動(dòng)態(tài)成像序列T1WI抑脂軸位掃描(TR 5.7ms，TE2.8ms，層厚2.8，層間距1.4，F(xiàn)OV 320mm×320mm，矩陣448×350)，共重復(fù)掃描8個(gè)時(shí)相，每個(gè)時(shí)相掃描時(shí)間56s，第一個(gè)時(shí)相為打藥前掃描，所得圖像用于減影，其與第二個(gè)時(shí)相間隔20s，期間采用高壓注射器經(jīng)手背靜脈注射Gd-DTPA對(duì)比劑，注射速率為2.5ml/s，12s內(nèi)快速團(tuán)注完畢，繼而以同樣的速度快速推注20ml生理鹽水。共掃描時(shí)間約7 min48s。

1.2.3 圖像后處理：動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描后，將數(shù)據(jù)傳送到GE adw 4.6工作站，應(yīng)用后處理軟件進(jìn)行圖像后處理。取增強(qiáng)后的圖像分別與第1個(gè)時(shí)相圖像進(jìn)行數(shù)字減影，在減影圖像上分析病變的形態(tài)，并對(duì)強(qiáng)化最明顯的減影圖像行最大信號(hào)強(qiáng)度投影(maximum intensity projection,MIP)重建，用以顯示病變周邊是否有異常增粗、增多的血管。在病變處選取感興趣區(qū)(region of interest,ROI)并得到時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線(time-signal intensity curve,ITC)，ROI因放在病灶增強(qiáng)最強(qiáng)區(qū)域，盡量避開病變邊緣、囊變及壞死區(qū)，以防產(chǎn)生部分容積效應(yīng)，影響所測(cè)數(shù)據(jù)的真實(shí)性。

1.3 影像資料分析

1.3.1 標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)MRI平掃及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)表現(xiàn)分析依據(jù)美國(guó)放射學(xué)會(huì)提出的乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)MRI(breast imaging and reporting data system-magnetic resonance imaging,BI-RADS MRI)標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1.3.2 MRI平掃信號(hào)特點(diǎn)：病變與周圍正常腺體信號(hào)相比較，可分為低、等、高信號(hào)；根據(jù)病變內(nèi)部信號(hào)的均勻性分為均勻、不均勻。

1.3.3 MRI增強(qiáng)后形態(tài)學(xué)改變：增強(qiáng)后進(jìn)一步分析病變的形狀、邊緣、邊界、強(qiáng)化程度、強(qiáng)化方式以及伴隨征象(乳頭凹陷、皮膚增厚、乳后脂肪間隙中斷、淋巴結(jié)腫大)。

1.3.4 血液動(dòng)力學(xué)特征：分析病灶的TIC類型、早期強(qiáng)化率、強(qiáng)化峰值、達(dá)峰時(shí)間等特征。TIC分為三型：Ⅰ型為漸增型，即在注射對(duì)比劑后2min以上，病灶的信號(hào)強(qiáng)度持續(xù)升高；Ⅱ型為平臺(tái)型，即在注射對(duì)比劑后2min內(nèi)病灶的信號(hào)強(qiáng)度達(dá)最大值，隨后維持較長(zhǎng)時(shí)間；Ⅲ型為流出型，即在注射對(duì)比劑后2min內(nèi)病灶的信號(hào)強(qiáng)度達(dá)最大值，隨后逐漸降低[3]。早期強(qiáng)化率=(SI增強(qiáng)后-SI增強(qiáng)前)/SI增強(qiáng)前×100%；其中SI增強(qiáng)后為病灶動(dòng)態(tài)增強(qiáng)后第一時(shí)相信號(hào)強(qiáng)度，SI增強(qiáng)前為病灶增強(qiáng)前信號(hào)強(qiáng)度[3]，強(qiáng)化峰值：增強(qiáng)后的最大強(qiáng)化值。

2 結(jié) 果

15個(gè)乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌分為腫塊型(11例)和非腫塊型(4例)，其中11例腫塊型中共發(fā)現(xiàn)病灶14個(gè)；病灶最大徑均＞10mm，最大徑區(qū)間為11.3mm～75.3mm；14個(gè)腫塊型病灶位于外上象限7個(gè)，外下象限3個(gè)，內(nèi)上象限2個(gè)，內(nèi)下象限0個(gè)，中央?yún)^(qū)2個(gè)；4例非腫塊型病灶有兩例病灶范圍較廣同時(shí)位于兩個(gè)象限。

圖1-7 女，51歲，病灶為腫塊型，左乳捫及包塊一周。圖1 T1WI像,病灶呈等信號(hào)，病灶邊緣呈分葉狀。圖2 T2WI抑脂像，病灶呈等信號(hào)，病灶周邊可見毛刺征。圖3-4 分別為DEC-MRI第2、第8時(shí)相圖像，圖3呈顯著不均勻強(qiáng)化，圖4病灶呈延遲環(huán)形不均勻強(qiáng)化，兩圖均提示乳后脂肪間隙中斷。圖5 為MIP像，病灶周圍顯示異常增多血管影。圖6 TIC曲線呈流出型。圖7 病理診斷：浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌（HE×200）。圖8-11 女，51歲，病灶為非腫塊型，無明顯癥狀。圖8 病灶呈導(dǎo)管狀及簇集樣不規(guī)則分布且呈明顯強(qiáng)化。圖9 MIP像，病灶周邊見增多異常血管影。圖10 TIC曲線呈平臺(tái)型。圖11 病理診斷：浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌（HE×200）。圖12-14 女，52歲，左乳溢液月余。圖11、12分別為DEC-MRI第2、第6時(shí)相圖，圖11提示增強(qiáng)早期病灶實(shí)性部分呈明顯強(qiáng)化，中央為無強(qiáng)化空洞影，圖12提示增強(qiáng)后期病灶實(shí)性部分呈均勻性信號(hào)減低，無延遲環(huán)形強(qiáng)化征象。圖14 病理診斷：小葉增生伴肉芽腫性炎（HE×200）。圖15-16 女，60歲，右乳捫及包塊3天。病灶呈明顯不均勻強(qiáng)化，伴隨征象：乳頭凹陷，皮膚增厚，乳后脂肪間隙中斷。圖16 病理診斷：浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌（HE×200）。

2.1 MRI平掃信號(hào) T1WI呈等信號(hào)(7/15)、低信號(hào)(8/15)；T2WI抑脂呈等信號(hào)影(9/15)、高信號(hào)影(6/10)。內(nèi)部信號(hào)不均勻(11/15)。

2.2 形態(tài)學(xué)表現(xiàn) 15例乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌分為腫塊型(11例)和非腫塊型(4例)，腫塊型邊緣欠規(guī)則呈分葉狀其中伴毛刺或星芒征(9例)；非腫塊型表現(xiàn)為導(dǎo)管狀及簇集樣不規(guī)則分布(3例)，單純導(dǎo)管樣分布(1例)。15例均呈強(qiáng)化改變，顯著不均勻強(qiáng)化(10例)、延遲環(huán)形強(qiáng)化(7例)。乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌伴隨征象包括乳頭凹陷(4例)，皮膚增厚(6例)，乳后脂肪間隙中斷或消失(3例)；其中有2例未見上述伴隨征象，有1例均伴有上述伴隨征象。

2.3 血液動(dòng)力學(xué)改變 (1)早期強(qiáng)化率(SIR)：15例病灶SIR在169.36%～301.23%，平均198.23%，以SIR的90%為界，SIR大于等于90%可診斷為乳腺癌。(2)強(qiáng)化峰值：強(qiáng)化峰值出現(xiàn)在第2時(shí)相(13例)，出現(xiàn)在第第三時(shí)相(2例)，(3)時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線：15例中Ⅰ型0例，Ⅱ型6例，Ⅲ型9例。

3 討 論

近年來，我國(guó)乳腺癌的發(fā)病率平均每年增長(zhǎng)2.3%[4]，在大中城市中，已成為女性首位或第二位常見的惡性腫瘤。乳腺癌的病理類型較多，主要有：浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌、浸潤(rùn)性小葉癌、黏液腺癌、髓樣癌以及導(dǎo)管原位癌等，其中浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌為最常見類型。乳腺M(fèi)RI檢查為無創(chuàng)性檢查，具有較強(qiáng)的軟組織分辨率，不僅可對(duì)病灶作形態(tài)學(xué)觀察，還可通過動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，了解血流灌注情況，有助于乳腺癌與其他病變鑒別并可間接評(píng)估腫瘤生物學(xué)行為及其預(yù)后。

3.1 乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌的臨床及病理特征 乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌(IDC)是導(dǎo)管內(nèi)原位癌突破基底膜向間質(zhì)浸潤(rùn)。多發(fā)于絕經(jīng)期前后40～60歲婦女，以外上象限為多見。臨床表現(xiàn)為乳腺可捫及腫塊、疼痛、乳頭溢血、乳頭凹陷。病理標(biāo)本肉眼下腫塊邊界欠清，質(zhì)硬，淡黃色，切面呈放射狀，并從瘤體向周邊呈星芒樣展開。鏡下，癌細(xì)胞多呈巢狀或條索狀浸潤(rùn)生長(zhǎng)，核分裂多見，腺管結(jié)構(gòu)可有可無。

3.2 乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌的MRI信號(hào)特點(diǎn)及形態(tài)學(xué)表現(xiàn) 本組資料顯示，乳腺IDC在MR平掃時(shí)，T1WI呈低、等信號(hào)影，T2WI抑脂呈等、高信號(hào)影，且信號(hào)多欠均勻，病灶形態(tài)表現(xiàn)為腫塊型和非腫塊型。腫塊型多呈顯著不均勻強(qiáng)化(圖3)、延遲環(huán)形強(qiáng)化(圖4)。病灶的強(qiáng)化方式在鑒別病變良惡性方面具有其顯著特點(diǎn)，其中延遲環(huán)形強(qiáng)化在之前類似文獻(xiàn)中少有提及，通過與良性病變(圖12-14)的對(duì)照分析，筆者認(rèn)為這也是診斷乳腺癌較特異性征象之一。由于惡性腫瘤的周邊區(qū)腫瘤細(xì)胞增值活躍，其瘤內(nèi)微血管密度(microvessel density,MVD)增高，微血管在腫瘤內(nèi)的分布不均是腫瘤不均勻強(qiáng)化的主要原因，而強(qiáng)化病灶的延遲環(huán)形強(qiáng)化除了腫瘤周邊MVD增高外，另一因素可能是由于腫瘤邊緣受周圍乳腺組織擠壓、組織間隙較小，造成造影劑延遲廓清所致，而腫瘤中心部分成分較復(fù)雜(含出血、壞死、液化等)、組織結(jié)構(gòu)也較周邊區(qū)松散，故造影劑廓清較周邊區(qū)域快，筆者認(rèn)為上述這些病理生理及組織結(jié)構(gòu)特點(diǎn)決定了乳腺癌在動(dòng)態(tài)增強(qiáng)上的延遲環(huán)形強(qiáng)化。非腫塊型呈導(dǎo)管樣強(qiáng)化、簇集狀強(qiáng)化、區(qū)域性塊樣強(qiáng)化等變化(圖8)；導(dǎo)管樣強(qiáng)化是乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌病理學(xué)特點(diǎn)的形態(tài)學(xué)反映，也從一方面驗(yàn)證了IDC的生長(zhǎng)方式。

由于IDC的浸潤(rùn)性生長(zhǎng)特點(diǎn)，本組資料腫塊型病灶邊界多不清楚、邊緣欠光滑，其中毛刺征或星芒征占9例(圖2)。毛刺征為乳腺癌一特異性征象，表現(xiàn)為腫塊周邊細(xì)長(zhǎng)、僵直的毛刺，呈特征性“蟹足”狀或“星芒”狀外觀。病理學(xué)認(rèn)為毛刺征是腫瘤引起間質(zhì)纖維組織的增生，呈放射狀伸入附近的纖維脂肪組織所致，其間可有癌細(xì)胞浸潤(rùn)。本組資料圖像在動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描結(jié)束后進(jìn)行數(shù)字減影處理，用減影后數(shù)據(jù)圖像為基礎(chǔ)再進(jìn)行MIP重建，重建后的圖像能很直觀清楚的反映出腫瘤周邊的異常血管清況，可以直觀了解病灶周圍增多、增粗、迂曲的供血?jiǎng)用}及粗大的引流靜脈(圖5、9)，這也從一方面提示腫瘤的生長(zhǎng)活躍性。乳腺癌常伴有局部皮膚增厚(圖15)、乳頭內(nèi)陷(圖15)及腋窩淋巴結(jié)腫大等伴隨征象。

3.3 乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌的血流動(dòng)力學(xué)特征 目前普遍認(rèn)為，DEC-MRI對(duì)乳腺良、惡性腫瘤的鑒別診斷具有重要價(jià)值，早期強(qiáng)化率、時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線被認(rèn)為是鑒別診斷的有效指標(biāo)。乳腺M(fèi)RI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描所依賴的病理生理基礎(chǔ)至今尚未完全明了，但是有些機(jī)制是明確的，即惡性腫瘤在其生長(zhǎng)過程中會(huì)分泌腫瘤血管生成因子，如血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)，該因子促進(jìn)腫瘤毛細(xì)血管的分化和生成[5]。組織學(xué)研究顯示這些毛細(xì)血管具有異常的管壁結(jié)構(gòu)，內(nèi)皮通透性高，這些病理生理特性決定了強(qiáng)化峰值出現(xiàn)較早，本組資料也證實(shí)了這一點(diǎn)，在整個(gè)7個(gè)時(shí)相的動(dòng)態(tài)增強(qiáng)中，峰值出現(xiàn)在第2時(shí)相(13例)，出現(xiàn)在第三時(shí)相(2例)，早期強(qiáng)化率(SIR)所依賴的病理生理基礎(chǔ)也正是上述腫瘤血管的兩個(gè)特性即血管密度增加和血管通透性增加。惡性腫瘤內(nèi)有大量新生血管形成，血管內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)育不完善、腫瘤組織破壞、動(dòng)靜脈瘺形成的一系列因素導(dǎo)致惡性腫瘤的早期強(qiáng)化率較高，本組資料SIR在169.36%～301.23%之間，遠(yuǎn)大于文獻(xiàn)提供的診斷乳腺癌的界值(SIR≥90%)[6]，這可能與本組研究資料樣本數(shù)較少有關(guān)。時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線反映了對(duì)比劑濃度的動(dòng)態(tài)變化，準(zhǔn)確地反映了病灶血流灌注和流出等特征，其也同樣與病灶內(nèi)MVD及血管壁通透性有關(guān)。良性病變多符合Ⅰ型曲線，Ⅱ型曲線在良、惡性腫瘤間尚有相當(dāng)一部分重疊，惡性病變以Ⅲ型為主，有學(xué)者將Ⅲ型曲線作為診斷乳腺癌的閾值，其診斷的敏感性、特異性分別為77.4%、 94.4%[7]。本組資料中，IDC只見于Ⅱ型和Ⅲ型；另外，本組研究中所有病例的最大峰值與達(dá)峰時(shí)相數(shù)值比均≥4，這是否也是乳腺癌的一個(gè)特征，有待于今后工作中不斷的總結(jié)、分析。

綜上所述，結(jié)合臨床病史，應(yīng)用動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI能更直觀顯示病變的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)及動(dòng)態(tài)強(qiáng)化特征，結(jié)合SIR、TIC曲線等一系列反映血液動(dòng)力學(xué)的指標(biāo)，可提高乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌術(shù)前診斷的準(zhǔn)確率。本研究不足之處在于病例數(shù)過少，所得的數(shù)據(jù)可能有偏差，這些都有待于在今后的工作中不斷總結(jié)、改進(jìn)。

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(本文編輯: 劉龍平)

Diagnose of Dynamic Enhanced MRI in Invasive Ductal Carcinoma of Breast

HU Zhong-hua, WU Yi-jun, KONG Xiao-jian, et al．, Department of Radiology, Chinese No．17 YE Hospital, Maanshan Anhui 243000, P．R．China

ObjectiveTo investigate the diagnostic value of dynamic enhanced MRI in the breast invasive ductal carcinoma．Methods 15 cases of patients with breast invasive ductal carcinoma who underwent MRI plain and dynamic enhanced scan, confirmed by pathology, were retrospectively analyzed, emphasized on signal intensity, morphological and hemodynamic characteristics．Results The preoperative diagnosis is in according with postoperative pathology in 10 cases． 15 cases of breast invasive ductal carcinoma were divided into mass type (11 cases) and non-mass type (4 cases);There were low signal (8 cases) and iso-intensity (7 cases) in T1WI images wihle iso-intensity (9 cases) or high signal (6 cases) in T2WI images with fat suppression． Morphological manifestations: mass type lesions showed the rough edge and lobulated, in those lesions,the spicule sign (9 cases) were found while non-mass type showed the irregular cluster distribution (3 cases)． About the enhanced lesions, obvious non-uniformity enhancement in the early phase(10 cases), ring-enhancement in the delay phase (7 cases), Accompany signs included crater nipple (4 cases), skin thickening (6 cases), fat clearance of the breast base interruption (3 cases)．Hemodynamic performance: SIR of lesions was between 169．36%-169．36%, average 198．23% in 15 cases, maximum peak appeared in the second phase (13 cases)and the third phase (2 cases), the time-signal curve was type Ⅱ (6 cases)and Ⅲ type (9 cases)．Conclusion Dynamic enhanced MRI plays an important role in the diagnosis of breast invasive ductal carcinoma． The Preoperative correct diagnosis rate is about 66．7%．

Breast; Invasive Ductal Carcinoma; Magnetic Resonance Imaging; Dynamic Enhancement

R655.8；R445.2

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2014.07.12

2014-08-13

胡中華